پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله فارسی 
PDF متن کامل مقاله انگلیسی 

معاينه دقيق حفره دهان ممکن است يافته‌هايي را به نفع بيماري‌هاي زمينه‌اي سيستميک نشان دهد و امکان تشخيص و درمان زود هنگام آنها را فراهم آورد. اين معاينه بايد شامل ارزيابي تغييرات مخاطي، التهاب و خونريزي لثه‌ها، و وضعيت عمومي دندان‌ها است. يافته‌هاي دهاني در آنمي شامل رنگ پريدگي مخاطي، گلوسيت آتروفيک و کانديدياز است. زخم‌هاي دهاني ممکن است در بيماران مبتلا به لوپوس اريتماتوز، پمفيگوس ولگاريس يا بيماري کرون ديده مي‌شوند. تظاهرات دهاني ديگر لوپوس اريتماتوز شامل پلاک‌هاي شانه عسلي (پلاک‌هاي اسکاردار سفيد نقره‌اي)، پلاک‌هاي کراتوتيک برجسته (لوپوس اريتماتوي زگيلي) و پورپورا، پتشي، التهاب دهاني و اريتم غيراختصاصي است. يافته‌هاي دهاني ديگر در بيماران مبتلا به بيماري کرون شامل تورم منتشر مخاطي، مخاط سنگفرشي و موکوژنژيويت موضعي است. پيگمانتاسيون منتشر ملانين ممکن است تظاهر اوليه بيماري آديسون باشد. التهاب يا خونريزي شديد لثه بايد موجب بررسي فوري از نظر بيماري‌هايي همانند ديابت مليتوس، عفونت با ويروس نقص ايمني انساني، ترومبوسيتوپني و لوکمي شود. در بيماران مبتلا به بيماري ريفلاکس معده به مري، بولميا يا آنورکسي، مواجهه ميناي دندان با محتويات اسيدي معده مي‌تواند موجب پوسيدگي غير قابل برگشت دندان‌ها شود. پوسيدگي شديد نياز به درمان بازيابي دندان دارد. در بيماران مبتلا به پمفيگوس ولگاريس، ترومبوسيتوپني يا بيماري کرون، تغييرات دهاني ممکن است اولين نشانه بيماري باشد.

در سال 2000، در گزارش دبير جامعه جراحان ايالات متحده تحت عنوان «بهداشت دهان در آمريکا»، راه‌هاي متعددي را که سلامت عمومي و بهداشت دهان را باهم مرتبط مي‌سازد متذکر شد معاينه دهان مي‌تواند علايم و نشانه‌هاي بيماري‌هاي ايمونولوژيک، بيماري‌هاي غدد درون‌ريز، بيماري‌هاي هماتولوژيک، عفونت‌هاي سيستميک و اختلالات تغذيه‌اي را آشکار سازد. علاوه بر اين، مطالعات متعددي ارتباط ميان بيماري‌هاي لثه و ديابت مليتوس، بيماري‌هاي قلبي، سکته مغزي و پيامدهاي ناگوار بارداري را گزارش کرده‌اند. تشخيص اين يافته‌هاي دهاني مي‌تواند تشخيص و درمان زودتر بيماري‌ها را امکان پذير سازد. پزشکان خانواده بايد با ارتباط ميان سلامت عمومي و بهداشت دهان آشنا باشند و آمادگي داشته باشند تا در صورت لزوم خدمات خود را با دندانپزشکان هماهنگ سازند.

اين مقاله راهنمايي را براي شناخت تظاهرات دهاني برخي بيماري‌هاي سيستميک فراهم مي‌نمايد. براي هر دسته از يافته‌هاي دهاني، بيماري‌ها به ترتيب شيوع تظاهرات دهاني در آنها از شايع‌ترين به نادرترين، فهرست شده‌اند.

يافته‌هاي دهاني در بيماران مبتلا به آنمي شامل رنگ پريدگي مخاط، گلوسيت آتروفيک و کانديدياز است. تشخيص رنگ پريدگي مخاط دهان ممکن است دشوار باشد. گلوسيت آتروفيک به صورت ساييدگي کامل يا لکه‌اي زبان در اثر آتروفي پاپيلاهاي زبان ايجاد مي‌شود (شکل 1). گلوسيت آتروفيک، يافته‌اي غير اختصاصي است که ممکن است در همراهي با آنمي فقر آهن، آنمي پرينسيوز و کمبود ويتامين‌هاي B و ساير بيماري‌ها مشاهده شود. آتروفي ممکن است به سادگي بر روي سطح دورسال زبان قابل مشاهده باشد، هرچند که ساير محل‌ها نيز درگير مي‌شوند. سوزش، درد، تندرنس و اريتم نيز ممکن است وجود داشته باشند. کانديدياز ممکن است يافته‌اي همزمان يا علتي جايگزين براي اريتم، سوزش و آتروفي زبان باشد. علاوه بر اين برخي بيماران با التهاب زاويه‌هاي دهان (عفونت لب‌ها با کانديدا آلبيکانس يا استافيلوکوک اورئوس) مراجعه مي‌کنند که با اريتم، شکاف و پوسته‌ريزي گوشه‌هاي دهان ظاهر مي‌شود.

علاوه بر ضايعات اولسراتيو يا اروزيو، ضايعات سفيد رنگ يا اريتم غيراختصاصي هم مي‌توانند نشانه بيماري‌هاي سيستميک باشد.

لوپوس اريتماتوز. شيوع گزارش شده ضايعات دهاني در بيماران مبتلا به لوپوس اريتماتوي سيستميک 45 -8 و در بيماران مبتلا به لوپوس اريتماتوي دسيکوئيد 25-4 است. توصيف ضايعات دهاني در لوپوس اريتماتوز بسيار متفاوت است. تظاهر کلاسيک شامل ضايعه دهاني ديسکوئيد است که با ناحيه‌اي با حاشيه مشخص از اريتم، آتروفي يا اولسر ظاهر مي‌شود که توسط نوارهاي شعاعي سفيد احاطه گشته است. اين ضايعات شبيه به ضايعات بيماران مبتلا به ليکن‌پلان اروزيو هستند. اشکال ديگر شامل پلاک‌هاي شانه عسلي (پلاک‌هاي اسکاردار سفيد نقره‌اي)، پلاک‌هاي کراتوتيک برجسته (لوپوس اريتماتوي زگيلي، شکل 2) و اريتم غير اختصاصي (شکل 3) است. پورپورا، پتشي يا اولسرهاي با شکل نامنظم نيز محتمل هستند. ضايعات ديسکوئيد همانند آنچه در هر جاي ديگري در پوست در معرض آفتاب ديده شوند نيز روي حاشيه لب مشاهده مي‌شوند. التهاب مخاط دهان نيز ممکن است مشهود باشد.

ضايعات دهاني در بيماران مبتلا به لوپوس اريتماتوي سيستميک به طور معمول با درمان سيستميک سرکوب کننده ايمني از بين مي‌روند. در بيماران مبتلا به بيماري پوستي يا مخاط دهاني محدود، کورتيکواستروئيدهاي موضعي و يا داروهاي سيستميک ضد مالاريا مناسب هستند.

پمفيگوس ولگاريس. ضايعات دهاني، تظاهر اوليه در 80-50 بيماران مبتلا به پمفيگوس ولگاريس هستند و ممکن است يک سال يا بيشتر، پيش از ضايعات پوستي ظاهر شوند. بيماران به طور معمول دچار اولسرهاي دردناک و منتشر دهاني مي‌شوند (شکل 4). دشوار است که تاول‌هاي سالم را در داخل دهاني ببينيم چرا که اين ضايعات به سادگي پاره مي‌شوند. با وجود اين، نشانه نيکولسکي مثبت (يعني ايجاد تامل در مخاط به ظاهر طبيعي يا روي پوست با وارد آوردن فشار جانبي نرم) ممکن است ايجاد شود. يافته‌هاي خارج دهاني شامل تاول‌هاي پوستي، ضايعات پوسته‌دار و کنژنکتيويت دو طرفه است. تشخيص افتراقي اولسرهاي مزمن و چند کانوني دهان شامل ساير بيماري‌هاي سيستميک ايمني همانند ليکن پلان اروزيو و پمفيگوئيد خوش‌خيم غشاهاي مخاطي است (جدول 1).

ضايعات دهاني معمولا با درمان سيستميک سرکوب کننده ايمني بهبود مي‌يابند اما ممکن است در مقايسه با ضايعات خارج دهاني آهسته‌تر بهبود پيدا کنند.

بيماري کرون. شيوع گزارش شده ضايعات دهاني در بيماري کرون 20-5/0 است. ضايعات دهاني ممکن است پيش از علايم شکمي ظاهر شوند و لزوما با فعاليت بيماري روده‌اي ارتباط ندارند (جدول 1). توصيف ضايعات دهاني در بيماري کرون تفاوت‌هاي عمده‌اي دارد. برخي اختلالات مشخصه شامل تورم منتشر، ظاهر سنگفرشي مخاط، موکوژنژيويت موضعي و اولسرهاي خطر عميق است. اين تورم معمولا پايدار، نرم و بدون درد است و لب‌ها، مخاط دهان و بافت‌هاي نرم صورت را در برمي‌گيرد. اولسرهاي خطر عميق اغلب در عمق حفره دهان ايجاد مي‌شوند و ممکن است با حاشيه‌هاي هيپرپلاستيک احاطه گردند (شکل 5). فيبروز ثانويه مي‌تواند باعث ايجاد زاوئد بافتي، پوليپ يا ندول‌ها شود (شکل 6). يک تظاهر ناشايع، پيواستوماتيت وژتان است که با پوسچول‌هايي مشخص مي‌شود که به شکل صدف حلزون در مي‌آيند. ضايعات دهاني معمولا با درمان سيستميک بيماري روده‌اي زمينه‌اي بهبود پيدا مي‌کنند. با وجود اين، اولسرهاي پايدار ممکن است نياز به مصرف کورتيکوستروئيدهاي موضعي داشته باشند و تورم پايدار ممکن است به تزريق تريامسينولون استونايد در داخل ضايعه پاسخ دهد.

هيپرپيگمانتاسيون مخاط دهان (در بيماري آديسون) ممکن است اولين تظاهر نارسايي اوليه آدرنال باشد (شکل 7). با وجود اين پيگمانتاسيون منتشر ملانين در مخاط دهان، يافته‌اي غيراختصاصي است و بيماري‌هاي متعدد ديگري را بايد در تشخيص افتراقي آن مدنظر قرار داد (مانند پيگمانتاسيون نژادي، پيگمانتاسيون ناشي از دخانيات، پيگمانتاسيون ناشي از دارو، نوروفيبروماتوز نوع 1، سندرم مک‌کون- آلبرايت و سندرم پوتزجگرز).

نارسايي اوليه آدرنال ممکن است همراه با سندرم اتوايميون پلي اندوکرينوپاتي- کانديدياز- ديستروفي اکتودرمال ايجاد شود. در اين بيماري، کانديدياز پوستي مخاطي مزمن در کودکي و در همراهي با هيپوپاراتيروئيدي و ساير يافته‌ها ايجاد مي‌شود. در حفره دهان، کانديدياز مي‌تواند به صورت سودمامبرانو (پلاک‌هاي سفيد که کنده مي‌شوند)، هيپرپلاستيک (پلاک‌هاي سفيد که کنده نمي‌شوند) يا اريتماتو بروز کند.

ارتباطي قوي ميان ديابت و بيماري‌هاي پريودونتال از جمله ژنژيونيت (التهاب لثه) و پريودونتيت (التهاب و تخريب ليگامان پريودونتال و استخوان آلوئولاري که دندان‌ها را در محل‌شان نگه مي‌دارد، شکل 8) وجود دارد. قابل توجه است که شواهد جديدي از رابطه‌اي دوطرفه وجود دارد که ديابت موجب بهداشت ضعيف پريودونتال مي‌شود و بهداشت بد پريودونتال نيز کنترل ديابت را دشوار مي‌سازد. بيماران مبتلا به ديابت کنترل نشده در مقايسه با بيماران مبتلا به ديابت کنترل شده يا افراد عاري از ديابت، به مراتب بيشتر دچار گسستگي پريودونتال مي‌شوند. علاوه بر اين، درمان پريودونتيت ممکن است کنترل قند را بهبود ببخشد، هرچند که مطالعات بيشتر براي تاييد اين يافته‌ها ضرورت دارند. علاوه بر اين، بيماري‌هاي پريودونتال شديد مي‌توانند پيش‌بيني کننده قدرتمند عوارض مختلف ديابت از جمله نفروپاتي، سکته مغزي، حملات گذاري ايسکميک (TIA)، آنژين، انفارکتوس ميوکارد و نارسايي قلبي باشند. فدراسيون بين‌المللي ديابت توصيه مي‌کند که مراقبت‌هاي اوليه براي ديابت بايد شامل بررسي ساليانه علايم بيماري‌هاي لثه (از جمله خونريزي در هنگام مسواک زدن و تورم يا قرمزي لثه) و همچنين ترغيب به ارزيابي منظم و درمان توسط يک دندانپزشک باشد.

يافته‌هاي ديگر در دهان يا سروگردن شامل کانديدياز، سيال‌آدنوز (بزرگي غير التهابي دوطرفه غدد پاروتيد)، آتروفي ژنراليزه پاپي‌هاي زبان، اختلال چشايي، اختلال عملکرد غدد بزاقي، سندرم سوزش دهان و تاخير در التيام زخم‌ها است.

در بسياري از موارد ترومبوسيتوپني (شمارش پلاکت معمولا کمتر از 000/50 در ميکروليتر) ممکن است اولين‌بار به دنبال ايجاد ضايعات دهاني تشخيص داده شود. تروماي مينور به مخاط دهان طي عملکرد روتين (همانند جويدن يا بلع) مي‌تواند انواع مختلفي از ضايعات هموراژيک را از جمله پتشي، پورپورا، اکيموز، تاول هموراژيک و هماتوم ايجاد کند (شکل 9). علاوه براين، خونريزي لثه ممکن است در اثر تروماي مينور يا به طور خودبخود رخ دهد.

تظاهرات‌هاي لوسمي شامل خونريزي از لثه، ايجاد زخم، تپشي و تورم منتشر يا لوکاليزه لثه است (شکل 10). ارتشاح لثه توسط سلول‌هاي لوسميک اغلب در لوسمي مونوسيتيک حاد و لوسمي ميلومونوسيتيک حاد رخ مي‌دهد. لثه ممکن است کيسه‌اي شود و هموراژي با يا بدون اولسرهاي همزمان ايجاد شود. اختلال کارکرد ايمني مي‌تواند منجر به عوارض مختلف ثانويه دهاني همچون کانديدياز، عفونت ويروس هرپس سيمپلکس و تخريب استخوان‌هاي پريودونتال شود.

بيماراني که تحت درمان لوسمي قرار مي‌گيرند ممکن است دچار عفونت‌هاي فرصت طلب و همچنين موکوزيت دهاني ناشي از شيمي‌درماني شوند. پروتکل‌هاي پيشگيري متعددي (از جمله با آسيکلووير، نيستاتين، کلرهگزيدين و مراقبت‌هاي بهداشتي دهاني) ممکن است براي کاهش اين عوارض به کارگرفته شوند.

يافته‌هاي بالقوه دهاني در بيماران مبتلا به ريفلاکس معده به مري شامل افزايش بزاق دهان، خشکي دهان، احساس سوزش، بوي بد دهان، اريتم کام و پوسيدگي دندان است. الگوي پوسيدگي در بيماران مبتلا به ريفلاکس معده به مري معمولا دربرگيرنده سطوح ساينده دندان‌هاي خلفي منديبولار و سطوح زباني دندان‌هاي قدامي ماگزيلاري است (شکل 11). دندان‌هاي درگير، ميناي درخشان پيدا مي‌کنند که ممکن است زرد شوند و به دليل در معرض قرار گرفتن ريشه زيرين آنها، نسبت به تغييرات دما حساس مي‌شوند. پوسيدگي دندان غير قابل بازگشت است و ممکن است بسته به شدت آن نياز به درمان‌هاي ترميمي دندان داشته باشد. ساير يافته‌هاي دهاني معمولا با درمان دارويي ريفلاکس معده به مري بهبود پيدا مي‌کنند.

يافته‌هاي بالقوه دهاني يا سروگردن در بوليميا و آنورکسي شامل پوسيدگي دندان، خشکي دهان، افزايش ميزان جرم دندان و سيال آدنوز است. استفراغ، دندان‌ها را در معرض محتويات اسيدي معده قرار مي‌دهد که موجب پوسيدگي ميناي دندان مي‌شود. الگوي پوسيدگي بيشتر سطوح زباني دندان‌هاي ماگزيلاري قدامي (شکل 12) و در موارد شديد، سطوح بوکال دندان‌هاي مانديبولار خلفي را در برمي‌گيرد. بيماران ممکن است دچار حساسيت دندان‌ها نسبت به سرما يا محرک‌هاي شيرين شوند. خشکي دهان مي‌تواند در اثر داروهايي ايجاد شود که اغلب توسط بيماران مبتلا به بوليميا يا آنورکسي مصرف مي‌شوند (همانند داروهاي ضدافسردگي، ديورتيک‌ها و مسهل‌ها) و همچنين در اثر استفراغ و ورزش پيش از حد. از آنجا که قدرت خنثي‌ سازي و پاکسازي بزاق براي پيشگيري از جرم گرفتن دندان‌ها لازم است، خشکي دهان موجب افزايش احتمال تجمع جرم مي‌شود. علاوه براين، سيال‌آدنوز حدود 25 از بيماران مبتلا به بوليميا را درگير مي‌سازد. بزرگي دوطرفه پاروتيد شايع‌ترين تظاهر است. پوسيدگي دندان برگشت‌ناپذير است و ممکن است نياز به اقدامات ترميمي دندان داشته باشد. خشکي دهان و سيال‌آدنوز معمولا پس از طبيعي شدن وضعيت تغذيه‌اي بهبود پيدا مي‌کند، هرچند که محرک‌هاي ترشح بزاق نيز مي‌توانند سودمند باشند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۲۲، دکتر رضا غلامی