پزشکی بالینی

ماکروماستي غالبا به پستان‌هاي سنگين نامتناسب با اندازه متوسط بيمار اطلاق مي‌شود. علت مراجعه زنان براي جراحي کوچک‌ کردن پستان‌ها عموما دلايل رواني، جسماني يا هر دو است. در ابتدا بسيار مهم است که دو گروه از بيماران از يکديگر متمايز شوند: گروهي که تصور مي‌کنند پستان‌هاي بزرگ و نامتناسب دارند اما واقعا اين‌طور نيست، و گروه ديگري که واقعا دچار ماکروماستي هستند. شرح ‌حال و معاينه جسمي، بيماران دچار ماکروماستي واقعي را مشخص مي‌کند اما افرادي که دچار سوء برداشت از ظاهر بدن خود هستند، از ارزيابي‌هاي رواني بيشتر سود مي‌برند.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

 هالوکس والگوس که به نام بونيون هم ناميده مي‌شود، به انحراف خارجي اولين انگشت در مفصل متاتارسوفالنژيال اطلاق مي‌شود (شکل). اين حالت عمدتا با درد قسمت مياني پا همراه است که مخصوصا وقتي بيمار کفش مي‌پوشد بيشتر قابل توجه است. هالوکس‌والگوس مي‌تواند علتي خارجي يا داخلي داشته باشد. نوع کفش و پوشش پا عامل اصلي خارجي براي هالوکس‌والگوس است (نظير کفشي که پاشنه‌هاي باريک و بلند دارد).

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

شرح ‌حال: شرح حال نقش بسيار مهمي در تشخيص ايفا مي‌کند. بسياري از متخصصان طرفدار استفاده از جداول ثبت روزانه علايم هستند که بيماران براي تعيين الگوي زماني سردرد خود در خانه آنها را پر مي‌کنند. براي هر يک از انواع سردرد بايد به نکات خاصي در شرح حال توجه کرد. توجه به سير زماني و طول مدت انواع سردرد ضروري است. بايد کيفيت سردرد (مداوم، ضرباني، تيز) و شدت آن مشخص شود که براي اين کار مي‌توان از مقياس‌هاي آنالوگ بصري⁽¹⁾ براي درد کمک گرفت. درباره علايم همراه مانند آبريزش بيني يک‌طرفه (سردرد خوشه‌اي) يا اورا (ميگرن) بايد پرس‌وجو کرد. به علاوه توجه به عوامل ايجادکننده و تخفيف‌دهنده سردرد حايز اهميت است. برخي بيماران عوامل برانگيزاننده شناخته‌شده‌اي دارند. سابقه خانوادگي، مصرف کافئين و استفاده از داروها يا ترکيبات گياهي مي‌توانند در بروز سردرد نقش داشته باشند. توجه به جنبه‌هاي رواني- اجتماعي مانند عوامل استرس‌زاي جديد، حمايت محيط و ترس‌ها و انتظارات بيمار ضروري است.

 شالازيون يا کيست ميبومين، يک التهاب گرانولوماتوز پلک است. اين بيماري به دليل ترشح ميبومين ايجاد مي‌شود. بيماري خوش‌خيمي است و اغلب خودبخود بهبود پيدا مي‌کند. شالازيون مي‌تواند در هر گروه سني رخ دهد و در سطح مراقبت‌هاي اوليه شکايت شايعي به شمار مي‌آيد. بيماران بزرگ شدن آهسته يک توده را با مقداري تغييرپذيري در اندازه روزانه گزارش مي‌کنند. در مورد بيماري‌هاي پوستي که بيانگر اختلالات عملکرد غده ميبومين است نظير آکنه روزاسه و درماتيت سبورئيک از بيمار بپرسيد.

ارزيابي شواهد باليني کمبود B12نشانه‌هاي کمبود B12 شامل تغييرات نورولوژيکي نظير پارستزي، کرختي، آتاکسي و از دست دادن حافظه است. زخم‌هاي اوروفارنژيال و گلوسيت ممکن است رخ دهد. تاريخچه پزشکي بيمار و داروهاي مصرفي را براي دلايل احتمالي مرور کنيد (الگوريتم). اگر تاريخچه مطرح کننده چيزي است، حس ارتعاش، لمس، درد، حس‌هاي وضعيتي و آتاکسي را معاينه کنيد.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

بيماراني که با قرمزي چشم مراجعه مي‌کنند ممکن است چالش تشخيصي ايجاد کنند. در صورت درمان نامناسب، خطر عوارض جدي وجود دارد. يک شرح حال مناسب، همراه با توجه به نشانه‌هاي منفي مرتبط، ضروري است. شما بايد تصميم بگيريد که آيا اين وضعيت درمان‌پذير است يا بيمار نياز به ارجاع به متخصص دارد.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

استريدور به دليل انسداد نسبي مسير هوايي فوقاني ايجاد مي‌شود و معمولا صدايي دمي است، اما اگر انسداد زير سطح حنجره باشد، ممکن است در بازدم هم شنيده شود. اين صدا متفاوت از ويز (صدايي بازدمي، نجوايي و با فرکانس بالا)، خس‌خس سينه و خرپف است. چه مدت از ايجاد استريدور مي‌گذرد؟ حمله‌ حاد استريدور معمولا همراه با عفونت يا ورود جسم خارجي به داخل راه هوايي است. 

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

شيوع خشونت صدا 6 در ميان جمعيت عمومي است و حتي ميزان اين آمار، در ميان افرادي که از صدايشان به صورت حرفه‌اي استفاده مي کنند تا 11 هم مي‌رسد (30 از خوانندگان). در بسياري از مواقع دوره‌هاي خشونت صدا مشکل‌ساز نيست و به صورت خود به خودي با رعايت توصيه‌هاي بهداشتي برطرف مي‌شود. سرطان حنجره علت مهم اما نادر خشونت صدا است (5 مورد در 100 هزار مرد و 1 مورد در هر 100 هزار زن). بسياري از بيماران مبتلا به سرطان حنجره عوامل خطرزايي نظير سيگار کشيدن، سوءمصرف الکل و سن زياد دارند (72 از موارد اين سرطان در افراد بالاي 60 سال رخ مي‌دهد). سيگار کشيدن زياد و نوشيدن الکل عوامل خطر سينرژيک هستند و اين دو با هم احتمال ابتلا به اين بيماري را تا 80 برابر افزايش مي‌دهند.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

تعيين مشکل: تا 50 درصد آرايشگرها در عرض 5 سال از آغاز کار مبتلا به درماتيت دست‌ها مي‌شوند که از نوع درماتيت تماسي تحريکي ناشي از آسيب شيميايي يا درماتيت تماسي آلرژيک ناشي از واکنش بيش‌حساسيتي (نوع 4) مي‌باشد. تمايز بين اين دو دشوار ولي مهم است زيرا نوع آلرژيک در صورت عدم حذف ماده آلرژن پيش‌آگهي بدتري دارد.مشکل چه تاثيري بر بيمار دارد؟ علايم بيماري، زندگي روزمره وي را تحت تاثير قرار مي‌دهد و سبب اضطراب و پريشاني و ترس از آينده شغلي مي‌شود.شرح حال کامل شغلي از بيمار بگيريد. آيا قبلا مشکل پوستي داشته است؟

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

ملاحظات مهم علايم همراه: بيماران مبتلا به فلج بل معمولا در گوش خود يا پشت آن احساس درد مي‌کنند. ممکن است در سمت مبتلا احساس کرختي وجود داشته باشد. از بين رفتن حس چشايي در دوسوم قدامي زبان در سمت مبتلا يافته شايعي است. بايد درباره وجود پرشنوايي (hyperacusis) و نيز وجود راش پوستي که مي‌تواند نشانه ابتلا به هرپس زوستر باشد از بيمار پرس‌وجو کرد.
اتيولوژي: درباره ابتلاي اخير به عفونت‌هاي ويروسي و واکسيناسيون اخير از بيمار سوال کنيد. علل ابتلا به فلج بل ناشناخته هستند اما عفونت‌هاي ويروسي، توارث، اختلالات خودايمن و ايسکمي عروقي به عنوان علل احتمالي مطرح شده‌اند که از اين ميان عفونت ويروسي محتمل‌ترين علت به شمار مي‌رود.

به چه مسائلي بايد پرداخت؟ويژگي‌ها: نشانگان روده تحريک‌پذير (IBS) شامل دل‌درد و حملات متناوب اسهال، يبوست و نفخ است. عوامل ايجادکننده احتمالي اين نشانگان عبارتند از اضطراب يا استرس، افزايش حساسيت احشا، تغيير تحرک روده‌ها، عدم تعادل ناقل‌هاي عصبي و التهاب. هيچ مکانيسمي به تنهايي توجيه‌کننده تمام موارد بيماري نيست و هيچ علت تغذيه‌اي خاصي هم براي آن شناخته نشده است. علايم معمولا پيش از سن 50 سالگي آغاز مي‌شود و ممکن است تا 20 از افراد جامعه بدان مبتلا باشند.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

خرخر ساده مشکلي شايع است (با شيوعي در حد 40 در بريتانيا). بايد ماهيت خرخر، تاثير آن روي بيمار و همسرش، عوامل قابل تعديل و وجود تظاهراتي نشانگر يک وضعيت جدي‌تر، يعني آپنه انسدادي خواب را بررسي کنيد. چه کسي بيشتر از اين خرخر شکايت دارد؟ در خرخر ساده، اغلب همسر بيمار شاکي است. خرخر چه تاثير مخربي روي زندگي و روابط بيمار دارد؟ از چه موقع اين مساله به يک معضل تبديل شده است؟

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

وزوز مشکل شايعي است که به صورت احساس صدا در گوش يا سر، که با هيچ گونه محرک صوتي خارجي قابل ارتباط نباشد، تعريف مي‌شود. بايد دقت کرد که وزوز بيمار ذهني (subjective) است يا عيني (objective). وزوز عيني به صورت غيرشايع مشاهده مي‌شود و در اين حالت صدا به وسيله ديگران نيز شنيده مي‌شود. مفصل تمپورومنديبولار، شيپور استاش، کام و شريان کاروتيد معمولا مي‌توانند صداهاي وزوزمانندي ايجاد کنند که خطري را متوجه بيمار نمي‌کند.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

 نکات کلي سنکوپ وازوواگال (غش کردن ساده) علت بسياري از کلاپس‌هاي همراه با از دست دادن هوشياري در بيماران داراي سلامت عمومي خوب است. سنکوپ وازوواگال مي‌تواند با دلايل ديگر و جدي‌تر از دست دادن هوشياري مثل تشنج و سنکوپ قلبي اشتباه شود. توصيف شاهدان و همچنين خود بيمار از واقعه، در رسيدن به تشخيص اهميت دارد. کلاپس يک حادثه دراماتيک است و ممکن است براي بيان آن از اصطلاحاتي مثل «غش» و «تشنج» استفاده شود. مهم آن است که به جاي برچسب زدن، به يک توصيف درست دست پيدا کنيم.

 نکات مهم بيمار مبتلا به اختلال بويايي است يا يک مشکل چشايي واقعي دارد؟ تغيير بويايي مشکل شايعي است که همواره باعث ايجاد اختلال در احساس طعم‌ها مي‌شود و بنابراين بيشتر بيماران به دنبال اختلال کارکرد چشايي متوجه آن مي‌شوند. البته در اين افراد احساس ترشي، شوري، تلخي و شيريني تغيير نمي‌کند زيرا احساس اين طعم‌ها به وسيله عصب کوردا تيمپاني و نيز شاخه‌هايي از اعصاب زباني ـ حلقي و واگ درک مي‌گردد.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

 به چه مسائلي بايد پرداخت؟آيا اين ضايعه واقعا اگزماست؟ (به کادر مراجعه کنيد.) اين علايم چه اثري مي‌گذارند؟ آيا کودک به خاطر خارش اذيت مي‌شود؟ آيا خارش او را بيدار نگه مي‌دارد و اثر آن بر خانواده چيست؟ چه درمان‌هايي امتحان شده است؟ اگزما يک بيماري واضحا آزاردهنده است و والدين بيمار ممکن است تاکنون توصيه‌هاي متناقض بسياري دريافت کرده باشند. آنها ممکن است داروهاي بدون نسخه، محدوديت‌هاي غذايي يا درمان‌هاي جايگزين را امتحان کرده باشند.

بيمار دچار چه مشکلي شده و آيا اين واکنش آنافيلاکسي بوده است؟ آنافيلاکسي نوعي اختلال آلرژيک سيستميک حاد مهلک است که دستگاه قلبي - عروقي يا تنفسي يا هر دو را درگير مي‌کند.
واکنش ظرف چه مدتي و با چه سرعتي ايجاد شده است؟ علايم آنافيلاکسي معمولا ظرف چند دقيقه پس از مواجهه ايجاد مي‌شوند. هر چه شروع اين علايم سريع‌تر باشد، احتمال شديدتر بودن واکنش باليني بيشتر خواهد بود. تظاهرات اوليه شامل برافروختگي، کهير و اضطراب شديد (که اغلب با عباراتي نظير «احساس مرگ قريب‌الوقوع» توصيف مي‌شود) هستند.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

بايد جوياي سابقه خانوادگي شده، حداقل از هر دو طرف خانواده 2 نسل به عقب برگرديد. با خود بيمار شروع کنيد و روي نمودار وي را با پيکان مشخص نماييد. سن و جنس والدين، فرزندان و خواهرها و برادرها را مشخص کنيد (براي خويشاوندان مونث دايره و براي خويشاوندان مذکر مربع بگذاريد). بپرسيد که هر يک از والدين چند خواهر و برادر دارد يا داشته است و اين که آيا خود آنها فرزندي داشته‌‌اند. همچنين از پدربزرگ و مادربزرگ هم بيمار بپرسيد. سن فعلي يا سن هنگام فوت و علت فوت را مشخص نماييد.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

در مورد امکان نارسايي زودرس تخمدان بحث کنيد ولي به بيمار بگوييد که اين مساله در 34 سالگي ناشايع است و ديگر علل نامنظمي قاعدگي (که شايع‌ترين آنها نشانگان تخمدان‌هاي پلي‌کيستيک(1) [PCOS] است) را معمولا مي‌توان با موفقيت درمان کرد. البته نارسايي زودرس تخمدان يک جزء خانوادگي دارد. لذا رد اين تشخيص مهم و محتمل، از اهميت زيادي برخوردار است چرا که مسائل عمده‌اي را براي باروري فرد در آينده دربر دارد.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

آرنج تنيس‌بازان (اپي‌کونديليت هومرال خارجي) مشکلي شايع با سن اوج 55-35 سال است و نوعا اندام فوقاني غالب را گرفتار مي‌کند. مردان و زنان به ميزان مساوي مبتلا مي‌شوند. اين مشکل احتمالا يک آسيب ناشي از اضافه‌بار و مرتبط با آسيب جزئي يا تشخيص داده‌نشده (ميکروتروما) است. اخذ شرح حال دقيق مي‌تواند تشخيص‌هاي افتراقي از جمله درد ارجاعي و علل موضعي در آرنج مثل بورسيت اوله‌کرانون و استئوآرتريت را رد کند.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

عنبيه، جسم مژگاني و مشيميه، مسير يووئال چشم را تشکيل مي‌دهند. التهاب اين ساختارها يووئيت خوانده مي‌شود. يووئيت قدامي که در آن التهاب محدود به قسمت قدامي مسير يووئال است، از علل شايع قرمزي حاد چشم و بروز آن يک در 10,000 است.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

نشانه‌هاي کليدي عفونت‌هاي قارچي ناخن: تغييرات اصلي در انيکومايکوز عبارتند از ضخيم‌شدگي ناخن، تغيير رنگ آن و انيکوليز (جدا شدن صفحه ناخن از بستر ناخن). انيکوليز باعث شکنندگي ناخن نيز مي‌شود.
علل و شيوع: در عفونت قارچي ناخن، درماتوفيت‌ها به صفحه ناخن تهاجم مي‌کنند. شيوع عفونت با افزايش سن افزايش مي‌يابد. در چند مطالعه شيوع 20-15 در بيماران 40 سال به بالا گزارش شده است. شيوع در جمعيت عمومي 5-3 است.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

بپرسيد بيمار چه مدتي به اگزما مبتلا بوده است و پدرش در مورد آن چه مي‌داند؟ بپرسيد منظور از «رو به تشديد بودن» چيست؟ به خصوص در مورد خارش و تاثير بيماري بر فعاليت‌ها و خواب کودک سوال کنيد. ببينيد چه درمان‌هايي (نسخه‌اي، بدون نسخه، طب جايگزين) مورد استفاده قرار گرفته است. ابهامات و نگراني‌ها را شناسايي و حل کنيد (براي مثال در مورد چرب بودن نرم‌کننده‌ها يا عوارض جانبي استروييدها). مشکلات عملي از جمله نياز به در دست داشتن هميشگي يک نرم‌کننده را تصديق کنيد. در مورد دلايل تشديد اگزماي بيمار بپرسيد. عوامل تحريک‌کننده مثل صابون‌ها، شوينده‌ها و آلرژي‌زاها را بررسي نماييد.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

زخم‌هاي آفتي (آفت يا زخم خورنده)، اروزيون‌هاي دردناک منفرد يا متعدد غشاي مخاطي دهان هستند. زخم آفتي شايع‌ترين مشکل مخاط دهان در کشورهاي توسعه‌يافته به شمار مي‌رود که حدود 20 از جمعيت عمومي را مبتلا مي‌کند و اکثر مبتلايان به آن جوان هستند. تشخيص بر شرح‌حال و معاينه فيزيکي استوار است (به مستطيل 1 مراجعه نماييد).

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

پس از يک حمله آبله مرغان، ويروس (واريسلا زوستر) به طور نهفته در بدن باقي مي‌ماند. دستگاه ايمني بدن اين ويروس را تحت کنترل خود قرار مي‌دهد. البته در 20 از افراد ويروس مجددا فعال شده، يک راش دردناک موضعي همراه با تاول (زونا) ايجاد مي‌کند. شايع‌ترين علت اين امر تضعيف دستگاه ايمني در اثر بالا رفتن سن است. بيشتر مبتلايان بيش از 50 سال سن دارد. علل ديگر عبارتند از: استرس، خستگي و تضعيف دستگاه ايمني در اثر بيماري‌هاي ديگر يا درمان‌هاي طبي (مثلا شيمي درماني يا سرکوب ايمني).

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

علل ثانويه را رد کنيد. براي مثال براي ارزيابي وجود يا عدم وجود افسردگي و اضطراب از پرسش‌هاي غربالگري کننده استفاده کرده، شرح حال کامل در مورد افسردگي و اضطراب بگيريد يا از مقياسي چون مقياس اضطراب و افسردگي بيمارستان (HADS) استفاده نماييد که براي هر دو وضعيت فوق نمره‌اي ارايه مي‌کند. در صورتي که بيمار شب خيلي خروپف مي‌کند، در روز به راحتي به خواب مي‌رود (براي مثال به عنوان مسافر اتومبيل، در سخنراني يا در اتاق انتظار) و دچار اضافه وزن است، آپنه هنگام خواب را مد نظر قرار دهيد (اگر اين تشخيص مبهم باشد، ممکن است ارزيابي آزمايشگاهي خواب لازم باشد).

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

نحوه کنترل را ارزيابي کنيد: ويز، سرفه، اختلال خواب شبانه، غيبت از مدرسه و اختلال در بازي يا ورزش، دفعات استفاده از بتادو آگونيست‌هاي کوتاه‌اثر و دوره‌هاي استروييد خوراکي را ارزيابي نماييد. در مورد مراجعه به اورژانس يا بستري در بيمارستان و محرک‌هاي احتمالي، به ويژه سيگار و آلرژي‌زاهاي شايع مثل مايت موجود در گرد و غبار، پرز حيوانات خانگي و گرده‌ها و نيز عفونت‌هاي ويروسي، ورزش، هواي سرد، ناراحتي عاطفي و داروهاي ضد التهاب غيراستروييدي بپرسيد. از وضعيت مدرسه پرسش کنيد: آيا او داروهاي استنشاقي را با آسم يار (spacer device) مصرف مي‌کند و آيا مي‌تواند پيش از فعاليت‌ها از داروي بتادو آگونيست خود استفاده نمايد؟

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

حمله ايسکميک گذرا(TIA) شروع ناگهاني نقص نورولوژيک کانوني است که در عرض 24 ساعت کاملا بهبود يابد. آموروزيس فوگاکس، نوع آمبوليک TIA در حوزه خونرساني شريان کاروتيد، به صورت کوري يک چشمي گذرا و بدون درد است که به صورت افتادن پرده، سايه يا غبار روي چشم توصيف مي‌شود. تشخيص TIA کاملا بر شرح حال (و نه تصويربرداري از مغز) استوار است. خطر عود TIA در 4 ماه اول بيشتر است (خطر: 10 -8 در 7 روز اول و 15 -11 در 30 روز اول). شروع: علايم در TIA همانند سکته مغزي حاد، ناگهاني هستند. شروع بي‌سروصداي علايم به نفع TIA نيست.

هماچوري به صورت وجود حداقل 3 گلبول قرمز در هر ميدان با بزرگنمايي بالاي نمونه ادرار تعريف مي‌شود. هماچوري ماکروسکوپي يعني اين که ادرار آشکارا قرمز باشد. البته ممکن است ادرار قرمز، صورتي، به رنگ چاي، قهوه‌اي يا سياه در بررسي ميکروسکوپي حاوي هيچ‌ گلبول قرمزي نباشد. هرچند هماچوري معمولا خوش‌خيم و ناشي از عفونت مجاري ادراري يا سنگ کليه و غالبا خودمحدودشونده و بدون علت قابل شناسايي است،‌ ممکن است بدخيمي يا بيماري کليه علت هماچوري باشند.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

شرح حال ـ بايد متناسب با هر بيمار باشد. آيا علايم ديگري وجود دارد؟ در مورد فعاليت جنسي در 3 ماه گذشته بپرسيد: زمان و مدت رابطه، جنسيت و مليت شريک‌‌هاي جنسي و استفاده از کاندوم. در مورد هر گونه فعاليتي در گذشته که خطر ابتلا به HIV را در وي افزايش دهد، بپرسيد (فعاليت‌هاي اصلي عبارتند از نزديکي با مردان و نزديکي با کسي که اهل کشوري باشد که HIV در آنجا نسبتا شايع است). آيا سرکوب ايمني (که با پاسخ ضعيف‌تر به درمان، عود بيشتر و ديس‌پلازي همراهي دارد) دخيل است؟

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

در مورد علايم دال بر آسيب‌پذيري روان‌شناختي از جمله تحريک‌پذيري، احساس ناآرامي، خستگي هميشگي، شکاک بودن و گوشه‌گيري بپرسيد. در صورت شک به سايکوز، سوالات بيشتري در مورد تغيير در کارکرد اجتماعي (مثل وجود مشکلاتي در روابط با دوستان و خانواده)، شناخت (مثل تمرکز يا حافظه ضعيف)، خلق (مثل احساس افسردگي، اضطراب يا تحريک‌پذيري) و محتواي فکر (مثل اشتغال ذهني با افکار عجيب يا ايده‌هايي که بي‌توجهي به آنها دشوار به نظر مي‌رسد [مثلا «آيا اخيرا احساس کرده‌ايد که مردم دارند در مورد شما حرف مي‌زنند يا براي شما توطئه‌چيني مي‌کنند يا سعي مي‌کنند به شما صدمه برسانند؟»]) بپرسيد.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

به نگراني والدين در مورد مننژيت توجه کنيد. راشي که با فشار دادن سفيد نمي‌شود، ممکن است يک نشانه بسيار مهم باشد ولي در مراحل شکل گرفتن بيماري مننگوکوکي، ممکن است راش با فشار دادن سفيد شود و ماکولي- پاپولي باشد. ديگر تظاهرات مهم در تشخيص بيماري مننگوکوکي عبارت‌اند از ارتباط چشمي ضعيف، تحريک‌پذيري، لتارژي و فقدان علاقه، استفراغ، سفتي گردن (هر چند ممکن است در شيرخواران ديده نشود)، رنگ‌پريدگي، تاکي‌کاردي و طولاني شدن زمان پر شدن مجدد مويرگي.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

آيا علايم پسر ناشي از ناخوشي خطرناک يا خفيفي هستند؟ همراهي علايمي چون تنگي‌نفس، ويز، کاهش مصرف مايعات، دهيدراتاسيون، تب و کاهش فعاليت و تعامل اجتماعي حاکي از شديدتر بودن ناخوشي هستند.
علت چيست؟ عنوان کردن يک تشخيص دقيق براي سرفه مي‌تواند دشوار باشد ولي نشانگرهاي مفيد عبارتند از بخشي از راه‌هاي تنفسي که بيشتر درگير است، فصل و شناسايي الگو. حداقل 90 کودکان دچار سرفه، به يک عفونت مجاري تنفسي مثل سرماخوردگي، خروسک(کروپ)، برونشيت، برونشيوليت، سياه‌سرفه (hguoc whooping) يا پنوموني مبتلا هستند. اوج بروز سرفه در اوايل و اوسط زمستان، 8 برابر اواسط تابستان است. همه‌گيري‌هاي خروسک بيشتر در پاييز، برونشيوليت در زمستان و بهار و عفونت‌هاي ناشي از مايکوپلاسما پنومونيه در پاييز و زمستان رخ مي‌دهند.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

 خروپف ساده در انگليس شايع است (شيوع تا 40). بايد ماهيت خروپف، تاثير آن بر بيمار و شريک زندگي، عوامل قابل اصلاح و وجود هرگونه تظاهر دال بر آپنه انسدادي هنگام خواب را که وضعيت جدي‌تري است، ارزيابي نماييد. چه کسي بيشتر از خروپف متاثر است؟ در خروپف ساده اين فرد غالبا شريک زندگي بيمار است. تا چه حدي باعث اختلال در زندگي و روابط مي‌شود؟ چه مدتي است که مساله‌ساز بوده است؟ آيا بيمار اخيرا چاق‌تر شده يا اندازه يقه‌اش افزايش يافته است؟

تاييد تشخيص – آيا اين بيماري واقعا نقرس است؟ يک شرح حال معمول از شروع سريع درد مفصلي شديد خود محدود شونده که طي 12-6 ساعت به حداکثر مي‌رسد و با تورم و قرمزي همراه است. نقرس را مطرح مي‌کند. مخصوصا هنگامي که در يک حمله مفصل متاتارسوفالانژيال اول گرفتار شود. (اين مفصل در 90 بيماران گرفتار است و اولين مفصلي است که در 70 بيماران درگير مي‌شود) وجود توفوس از تشخيص حمايت مي‌کند. شواهد قبلي از وجود بلورهاي مونوسديم اورات در مايع حاصل از آسپيراسيون يک مفصل (طي يک حمله يا بين حملات) استاندارد طلايي تشخيص است. غلظت سرمي اسيد اوريک (µmol/L ? (SUA 380 حداقل يک ماه بعد از يک حمله حاد يا ? µmol/L 330 (حدود mg/dL 5/5) در خلال يک حمله تشخيص نقرس را نامحتمل مي‌کند.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

شرح حال:ببينيد بيمار دچار چه مواردي است و از نظر او آزارنده‌ترين موضوع چيست. خشکي دهان مي‌تواند با ايجاد دشواري بلع (ديس‌‌فاژي)، از بين رفتن حس چشايي يا طولاني‌شدن زمان جويدن، بر کيفيت زندگي تاثير بگذارد. علت يا علل زمينه‌اي را مشخص کنيد (براي مثال، انسداد بيني مي‌تواند موجب تنفس دهاني و در نتيجه خشکي لب، دهان و گلو گردد). وضعيت هيدراتاسيون و دريافت مايعات را ارزيابي نماييد. وضعيت رواني و توانايي وي در مراقبت از خودش را معلوم کنيد. اضطراب مي‌تواند در نتيجه بيش‌فعاليتي اتونوم باعث خشکي دهان گردد. درمان سرطان با پرتودرماني دهان، سر يا گردن مي‌تواند موجب خشکي دهان شود.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

 يک چهارم افراد بالاي 55 سال به درد مزمن زانو مبتلا هستند. علايم معمولا خفيف تا متوسط‌اند. استئوآرتريت (که با درد مرتبط با فعاليت و محدوديت حرکت، کرپيتوس و تورم متناوب بدون علايم عمومي تظاهر مي‌کند) شايع‌ترين تشخيص عملي است. در اين بيماران نيازي به انجام آزمون‌هاي معمول خوني نيست. تا 70 مبتلايان به درد مزمن زانو شواهد راديوگرافيک استئوآرتريت را خواهند داشت ولي نتايج راديوگرافي ارتباط ضعيفي با علايم دارند. راديوگرافي ساده به طور معمول براي تاييد تشخيص باليني استئوآرتريت توصيه نمي‌گردد.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

بيماري انسدادي مزمن ريه (COPD) به‌طور عمده ناشي از سيگار کشيدن است و با انسداد پيشرونده و تا حدي برگشت‌پذير راه‌هاي هوايي، تظاهرات سيستميک (اختلال کارکرد عضلات اسکلتي، افسردگي و پلي‌سيتمي ثانويه) و افزايش دفعات و شدت حملات تشديد بيماري مشخص مي‌شود. علايم اصلي (معمولا در ابتدا بي‌سر و صدا و به تدريج پيشرونده) عبارت‌اند از تنگي نفس و عدم تحمل فعاليت فيزيکي. شرح حال. با تمرکز بر علايم اصلي يک شرح حال دقيق بگيريد تا معلوم شود بيماري دچار COPD است يا خير. آيا وي سيگار مي‌کشد يا در تماس زياد با دود سيگار يا گرد و غبار شغلي است؟ در مورد سابقه حملات تشديد بيماري بپرسيد: ويزيت‌هاي مراقبتي فوري، تجويز آنتي‌بيوتيک‌ها يا کورتيکواستروييدهاي خوراکي و بستري در بيمارستان.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

محل. محل دقيق نواحي تعريق را جست‌وجو و شناسايي کنيد. موارد ممکن عبارتند از گرگرفتگي و تعريق بيش از حد صورت و تعريق بيش از حد زيربغل ، کف دست، کشاله ران و کف‌پا. شدت. اين مشکل تا چه حد ناتوان‌کننده است؟ تاثيرات آن را بر تندرستي عاطفي و زندگي اجتماعي روزمره بررسي کنيد. علل فيزيولوژيک و روان‌شناختي را رد کنيد. علل ديگر از جمله هيپوگليسمي يا هيپرتيروييدي را مدنظر قرار دهيد هر چند اينها معمولا واضح خواهند بود. آيا امکان دارد يک وضعيت اضطرابي وجود داشته باشد؟

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

اسهال مزمن به صورت دفع مدفوع شل يا آبکي بيش از 3 بار در روز که بيش از 3 هفته طول بکشد تعريف مي‌شود. اين وضعيت مي‌تواند تشخيص بيماري زمينه‌اي غيرعفوني مانند سلياک يا بيماري التهابي روده را مطرح کند،‌ به‌ويژه اگر با تاخير تکاملي يا کندي رشد همراه باشد. نکته کليدي قابل توجه اين است که آيا علايم گوارشي و رشد بيمار پاتولوژيک است و اگر چنين است آيا اين دو به هم مربوط مي‌شوند يا خير. از آنجا که طرح مسايل مربوط به بلوغ و اسهال ممکن است بيمار را ناراحت کند، بهتر است که مشاوره در غياب مادرش انجام شود.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

شرح حال. بپرسيد آيا دچار تورم اطراف مفاصل، خشکي صبحگاهي، درد شبانه يا درد در حالت استراحت يا عفونت گلو يا ويروسي اخير بوده است. وجود تظاهرات سيستميک مثل تب، کاهش وزن يا خستگي را بررسي نماييد. بيمار ممکن است دچار علايم روده‌اي يا مثانه‌اي باشد و چشم‌ها يا پوستش درگير باشند. آيا در خانواده سابقه آرتريت روماتوييد وجود دارد؟ تظاهرات ممکن ديگر عبارت‌اند از استفاده مکرر و طولاني مدت از دست‌ها، تغييرات خلق، تغيير الگوي خواب يا فقدان انرژي و استفاده از داروهاي بدون نسخه (CTO) يا درمان‌هاي کمکي (complementary).

سينوزيت که اکنون رينوسينوزيت نام دارد، عبارت است از التهاب يک يا چند سينوس اطراف بيني و از لحاظ باليني با وجود حداقل 2 علامت از علايم ذيل مشخص مي‌گردد: انسداد يا احتقان، آبريزش يا ترشح از پشت حلق، احساس درد يا فشار در صورت، کاهش يا از دست رفتن حس بويايي. در رينوسينوزيت حاد‌، علايم تا 12 هفته باقي مي‌مانند و کاملا از بين مي‌روند؛ در رينوسينوزيت مزمن علايم بدون بهبودي کامل بيش از 12 هفته باقي مي‌مانند. ويروس‌ها باعث تورم مخاط و انسداد ورودي سينوس به داخل بيني مي‌گردند. علايم، ناشي از افزايش توليد موکوس، کاهش درناژ، فلج مژک‌ها و ايستايي (استاز) ترشحات هستند. ممکن است عفونت باکتريايي ثانويه، معمولا توسط استرپتوکوک پنومونيه، هموفيلوس آنفلوانزا يا (در کودکان) موراکسلا کاتاراليس، رخ دهد. آتوپي نيز مي‌تواند در ايجاد رينوسينوزيت نقش داشته باشد ولي شواهد کمي در مورد آن وجود دارد و نقش آن مشخص نيست.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

درد: متنوع بوده و مي‌تواند از شديد در اوتيت مياني حاد تا عمقي و سوراخ‌کننده در اوتيت خارجي بدخيم (استئوميليت پسودومونايي استخوان تمپورال) باشد. درد تيز (sharp) و تيرکشنده حاکي از نورالژي است.
اتوره: اتوره چرکي مي‌تواند به دنبال اوتيت مياني حاد ايجاد گردد ولي در صورتي که ماندگار باشد، ممکن است کلستئاتوم وجود داشته باشد. اتوره آبکي در اوتيت خارجي ديده مي‌شود ولي پس از آسيب سر، حاکي از نشت مايع مغزي – نخاعي است.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

تعريف آلرژي. منظور وي از مشکلات آلرژيک چيست؟ آيا مشکلاتي وجود دارد که به طور ويژه باعث نگراني وي شده است؟ درک متخصصان از آلرژي با درک عموم مردم از آن بسيار متفاوت است؛ بنابراين اين کار مي‌تواند به شناساندن منظور و دغدغه‌ وي کمک کند.
خطر ايجاد وضعيت‌هاي آلرژيک در کودک. اگر نوزاد در خانواده‌اي متولد شود که حداقل يک خويشاوند درجه اول وي (مادر، پدر، خواهر يا برادر) دچار وضعيت‌هاي آلرژيک آتوپيک (که شايع‌ترين آنها عبارتند از اگزما، رينيت آلرژيک، آسم و آلرژي غذايي) است، در معرض خطر بسيار بيشتري قرار دارد. در صورت ابتلاي يکي از والدين اين خطر حدود 50 و در صورت ابتلاي هر دو والد به بيماري آلرژيک آتوپيک، اين خطر 75 است.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

ديدگاه‌هاي مادر را مشخص کنيد. به نظر او چه مشکلي ممکن است وجود داشته باشد؟ تمام نگراني‌هاي خاص وي را جدي بگيريد. او چقدر تجربه دارد؟ براي مثال، آيا وي مي‌داند که طول مدت و تعداد دفعات گريه مي‌تواند در شيرخواران مختلف و در زمان‌هاي مختلف در يک شيرخوار متفاوت باشد؟ او چگونه با اين مساله کنار مي‌آيد؟ آيا افسرده است؟ از منابع حمايتي وي در منزل و در حلقه گسترده‌تر دوستان و خويشاوندانش پرسش به عمل آوريد و بپرسيد آيا به کمک بيشتري نياز دارد يا خير.
ماهيت گريه. گريه بيش از حد از نظر پزشکي به صورت گريه‌اي که حداقل 3 ساعت در روز براي حداقل 3 روز در هفته به مدت حداقل 3 هفته طول بکشد، تعريف مي‌گردد. آيا الگويي براي گريه وي وجود دارد؟ کودکان به دلايل مختلفي از جمله گرسنگي و تشنگي، گرم يا سرد بودن، جلب توجه، خستگي، ناراحتي و درد گريه مي‌کنند.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

انگيزه وي را بررسي کنيد: آيا مي‌خواهد روزه بگيرد (اکثرا اين گونه‌اند) يا به دنبال عذري «شرعي» است تا براساس مسايل پزشکي روزه نگيرد. تشخيص ديابت به خودي خود عذر ايجاد نمي‌کند و بنابراين در مورد شک به مورد دوم، بايد با حساسيت آن را بررسي کرد. در مورد رژيم درماني کنوني، کنترل گلوکز خون و بيماري‌هاي همراه پرسش کنيد. دستيابي به کنترل خوب گلوکز خون قبل از ماه رمضان، تداوم کنترل را حين روزه‌داري آسان‌تر خواهد کرد و گاهي لازم است رژيم درماني افرادي که دارو مصرف مي‌کنند، تغيير يابد.  اگر وي تجربه روزه‌داري همراه با ديابت را دارد، ببينيد چگونه بوده است و آيا نگراني خاصي دارد.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

شرح حال مفصلي از مشکل موجود بگيريد. زمان دقيق وقوع وقايع مهم است زيرا 80 عوارض جانبي داروها (معمولا نوع A که از لحاظ داروشناختي قابل پيش‌بيني است) در ماه اول درمان رخ مي‌دهند. ببينيد آيا وي قبل از اين دارو به هر اندازه‌اي دچار ضعف يا تزلزل بوده است. آيا قبلا يا در حال حاضر دچار ناخوشي تداخل‌کننده‌اي (مثلا عفونت ويروسي)بوده است؟ آيا علايمي دال بر بيماري گوارشي، قلبي يا ريوي دارد؟ اگر بثورات ظرف چند روز پس از شروع دارو آغاز شده و مشکل ديگري وجود نداشته است، احتمال واکنش دارويي بيشتر است. آيا سابقه سوءهاضمه، زخم پپتيک، آسم، نارسايي قلب يا نارسايي کليه دارد؟ هر يک از اين موارد ممکن است با NSAID‌ تشديد شوند و باعث ايجاد علايم غيراختصاصي وي شوند.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

دلايل مشاوره. خستگي از علايم شايع براي مراجعه است. علت گاه مي‌تواند فيزيکي باشد: بيماري‌هايي چون هيپوتيروييدي، بيماري‌هاي خودايمني، بيماري‌هاي کبد يا کليه يا حتي سرطان ممکن است به خستگي بينجامند. البته خستگي بيشتر ناشي از افسردگي يا استرس‌هاي شرايط زندگي است. ممکن است خستگي دغدغه اصلي وي نباشد و تنها به اين علت آن را به عنوان يک علامت ابتدايي مطرح کند که ببيند آيا همدردي و توجه نشان مي‌دهيد يا خير. ممکن است مساله اصلي وي مورد حساس‌تري مثل يائسگي يا استرس وقايع اخير زندگي باشد. بيماران ممکن است براي مراجعه به دکتر، خستگي را علامت مناسب‌تري بدانند تا مثلا شاد نبودن. هر چند چنين بيماري ممکن است احساسات «غمگينانه‌اي» در پزشک ايجاد نمايد، اين علامت ارزيابي دقيقي را ايجاب مي‌کند و مشاوره موثر در اين زمينه مي‌تواند رابطه پزشک - بيمار را تقويت و به جلوگيري از ايجاد مجموعه‌اي از مشاوره‌هاي بي‌فايده در آينده کمک کند.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

نواحي درگير را مشخص کنيد. بپرسيد کدام دست‌(ها) و انگشتان درگير هستند؟ آيا درد يا خشکي در شانه يا گردن وجود دارد؟ آيا انگشتان پا درگيرند؟ علايم چه هنگامي رخ مي‌دهند و آيا شب‌هنگام بدترند؟ آيا سرما علايم را تشديد مي‌کند و باعث تغيير رنگ انگشتان (از رنگ‌پريدگي ابتدايي به آبي و سپس قرمز که همان پاسخ 3 مرحله‌اي پديده رينود است) مي‌شود؟ آيا استفاده از صفحه کليد يا موس رايانه‌ علايم را ايجاد و يا بدتر مي‌کند؟ درباره ابزارآلات محل کار بپرسيد به‌ويژه اگر باعث وضعيت‌گيري نامناسب مچ دست يا لرزش اندام فوقاني مي‌گردند.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره

زني در اوايل تابستان با سابقه تشديد پيشرونده علايم آبريزش پايدار بيني و عطسه‌هاي مکرر مراجعه مي‌کند. چندين سال پيش براي وي قرص‌هاي آنتي‌هيستامين تجويز شده بود که مفيد بود ولي وي را خواب‌آلود مي‌کرد. در اين اواخر از افشانه‌هاي داخل بيني دکنژستان «بدون نياز به نسخه» استفاده کرده است که هرچند ابتدا مفيد بودند، اکنون علايم را تسکين نمي‌بخشند. او که خسته شده و آشفته است، مي‌خواهد بداند چه چيز ديگري مي‌تواند مفيد باشد.

PDF متن کامل مشاوره            HTML متن کامل مشاوره