پزشکی بالینی

بيماري انسدادي مزمن ريه (COPD) به‌طور عمده ناشي از سيگار کشيدن است و با انسداد پيشرونده و تا حدي برگشت‌پذير راه‌هاي هوايي، تظاهرات سيستميک (اختلال کارکرد عضلات اسکلتي، افسردگي و پلي‌سيتمي ثانويه) و افزايش دفعات و شدت حملات تشديد بيماري مشخص مي‌شود. علايم اصلي (معمولا در ابتدا بي‌سر و صدا و به تدريج پيشرونده) عبارت‌اند از تنگي نفس و عدم تحمل فعاليت فيزيکي.

شرح حال. با تمرکز بر علايم اصلي يک شرح حال دقيق بگيريد تا معلوم شود بيماري دچار COPD است يا خير. آيا وي سيگار مي‌کشد يا در تماس زياد با دود سيگار يا گرد و غبار شغلي است؟ در مورد سابقه حملات تشديد بيماري بپرسيد: ويزيت‌هاي مراقبتي فوري، تجويز آنتي‌بيوتيک‌ها يا کورتيکواستروييدهاي خوراکي و بستري در بيمارستان.

بيماري‌هاي همراه. از علايم دال بر بيماري‌هاي همراه شايع مثل بيماري‌هاي قلب وعروق، آسم، کم‌خوني و افسردگي بپرسيد.

ارجاع. به دنبال تظاهرات نگران کننده همراه با COPD که بايد به متخصص ارجاع داده شوند، باشيد: عدم قطعيت تشخيص، COPD در افراد زير 40 سال يا در افرادي که يکي از خويشاوندان درجه اول آنها داراي سابقه کمبود آلفا-1 آنتي‌تريپسين است، COPD شديد، زياد بودن تعداد حملات تشديد، بيماري هموپتيزي، دشواري کنترل علايم يا نياز به اکسيژن درماني، بازتواني ريوي يا جراحي.

در معاينه بيمار به دنبال نشانه‌هاي پرهوايي قفسه سينه (بشکه‌اي شکل)، فقدان ضربان در آپکس، رزونانس بيش از حد و کاهش حرکات ديافراگم ( که معمولا در بيماري پيشرفته وجود دارند) باشيد. هر چند معاينه فيزيکي بخشي ضروري در ارزيابي به شمار مي‌رود، ابزاري غيرحساس براي تشخيص انسداد راه‌هاي هوايي است.

قد و وزن بيمار را ثبت نماييد. به دنبال نشانه‌هاي تغذيه نامناسب يا تحليل عضلات (به ويژه در ران‌ها) باشيد، اين نشانه‌ها معمولا با COPD شديد همراه‌اند.

توضيح دهيد که براي تاييد تشخيص بايد اسپيرومتري (استاندارد طلايي براي تشخيص و ارزيابي اختلال ناشي از COPD) به عمل آوريد. اين کار بايد در تمام بيماران 40 سال به بالا که سيگاري هستند يا قبلا بوده‌اند و کساني که دچار تنگي نفس پس از فعاليت، سرفه ماندگار و توليد خلط يا عفونت‌هاي مکرر مجاري تنفسي هستند، مدنظر قرار گيرد. براي رد ديگر بيماري‌هاي همراه مثل سرطان ريه، برونشکتازي، نارسايي قلب، سل و بيماري‌هاي‌ ميان‌بافتي ريه، ترتيب انجام راديوگرافي قفسه سينه را بدهيد.

در هر فرصتي ترک سيگار را اکيدا توصيه نماييد.
درمان درازمدت COPD

مشارکت بيمار در درمان را توصيه کنيد.

ترک سيگار را توصيه کنيد.

سالانه واکسيناسيون آنفلوآنزا را انجام دهيد.

حداقل يک بار و در صورت امکان هر 01-5 سال، واکسيناسيون پنوموکوک را انجام دهيد.

داروهاي استنشاقي گشاد کننده برونش، اساس درمان دارويي DPOC به شمار مي‌روند؛ براي بهبود تنگي نفس دوز را تنظيم نماييد.

در صورت نياز آگونيست‌هاي کوتاه اثر گيرنده بتا 2 را تجويز کنيد و در کنار آن به صورت قدم به قدم داروهاي استنشاقي آنتي‌کولينرژيک کوتاه يا طولاني اثر را به طور منظم اضافه نماييد.

يک داروي استنشاقي آگونيست طولاني اثر بتا 2 را اضافه کنيد.

يک کورتيکواستروييد استنشاقي يا ترکيبي از يک کورتيکواستروييد استنشاقي و آگونيست طولاني اثر بتا 2 به صورت يک داروي استنشاقي واحد را اضافه کنيد.

به ياد داشته باشيد که COPD قابل درمان است. مثبت و حمايت کننده باشيد.

در مورد هر گونه تغيير مفيد در سبک زندگي (تغيير در رژيم غذايي و ورزش بيشتر) به بيمار آموزش و توصيه ارايه دهيد.

استفاده از داروهاي استنشاقي آسان نيست و وسايل مختلف فرق مي‌کنند و بنابراين بايد نحوه استفاده از آنها را به دقت توضيح دهيد و به بيمار نشان بدهيد که چگونه از هر وسيله استفاده نمايد.

مشارکت در مراقبت با پرستار و گروه مراقبت‌هاي اوليه را توصيه کنيد و ترتيب ويزيت پيگيري را بدهيد. اين کار به شما اجازه خواهد داد پذيرش درمان (compliance)، روش استفاده از داروهاي استنشاقي و ـ با ارزيابي ميزان بهبود تنگي نفس و کارکرد کلي ريه ـ پاسخ به درمان ابتدايي را ارزيابي کنيد.

از مقياس تنگي نفس شوراي تحقيقات پزشکي براي ارزيابي تنگي نفس و ناتواني در ارزيابي ويزيت پيگيري استفاده نماييد. اگر بهبود رخ نداده باشد، رژيم درماني را تنظيم کنيد تا تسکين بهينه علايم فراهم گردد.

ارجاع به يک درمانگاه راه‌هاي هوايي را در صورتي که در دسترس باشد، مدنظر قرار دهيد.
بررسي بهبود بيمار را ادامه دهيد و اگر بهبودي حاصل نشده باشد، ارجاع به متخصص را مدنظر قرار دهيد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۴