پزشکی بالینی

یادمان باشد هیپوفیبرینوژنمی اکتسابی به دو علت انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC) و فیبرینولیز اولیه ایجاد می شود. افتراق این دو: در فیبرینولیز خونریزی در محل عمل (پروستاتکتومی و بای پس خارج بدن) رخ می دهد و خونریزی در مناطق دیگر مثل IV-Line، NG-Tube و تراکئوستومی رخ نمی دهد در حالی که در DIC خونریزی در مناطق دیگر نیز مثل IV-Line رخ می دهد. تشخیص DIC بر اساس توجه به عامل محرک ایجاد کننده DIC، ترومبوسیتوپنی، PTطولانی، فیبرینوژن پایین، افزایش سطح مارکرهای فیبرین (FDP، d-dimer، منومرهای محلول فیبرین) می باشد. درمان بیمار مبتلا به DIC شامل جبران خونریزی، احیای بیمار، حفظ خونرسانی، تجویز FFP، کرایو و کنستانتره پلاکت است. درمان فیبرینولیز اولیه به کمک E- آمینو کاپروئیک اسید (EACA) است.

یادمان باشد فرمول های تغذیه ای روده ای نارسایی کلیه، حاوی حجم مایع کمتر و غلظت های پایین تر پتاسیم، فسفر و منیزیم می باشد. در فرمول های نارسایی ریه، چربی تا ۵۰ درصد از کل کالری را تشکیل می دهد در عوض کربوهیدرات ها کاهش یافته اند، هدف کاهش تولید CO2 و کاهش فشار تهویه بر روی ریه نارسا می باشد. فرمول های نارسایی کبدی کاهش سطح اسیدآمینه های آروماتیک و افزایش اسیدهای آمینه با زنجیره شاخه دار (لوسین، ایزولوسین و والین) است که می تواند سبب برگشت انسفالوپاتی در بیماران دچار نارسایی کبدی شود. فرمول های تقویت کننده ایمنی با موادی مثل گلوتامین، آرژینین، اسیدهای آمینه با زنجیره شاخه دار، اسیدهای چرب امگا۳، نوکلئوتیدها و بتاکاروتن تقویت شده اند. حداکثر مدت زمان لوله نازوانتریک و گاستروستومی اندوسکوپیک از طریق پوست (PEG) به ترتیب ۳۰ روز و ۱۲ تا ۲۴ ماه می باشد. در بیمارانی که سطح هوشیاری آن ها پایین است روش ارجح ژژنوستومی می باشد

یادمان باشد معکوس شدن گذرای موج T نشان دهنده ایسکمی غیرترانس مورال داخل میوکارد می باشد. پایین افتادن قطعه ST نشان دهنده ایسکمی زیراندوکارد می باشد، در صورتی که بالارفتن گذرای قطعه ST به علت ایسکمی شدید ترانس مورال است. در آنژین پرینزمتال به دلیل احتمال افزایش حملات ایسکمیک آسپرین نباید داد. در MI، بتابلاکر در بیمارانی که ضربان قلب بالای ۶۰، فشار خون سیستولیک بالای ۱۰۰، فاصله PR کمتر از ۰.۲۴ ثانیه و رال های ریه بالاتر از ۱۰ سانتی متر از دیافراگم شنیده نمی شوند، تجویز می شود. از گلوکوکورتیکوئید و داروهای NSAID به جز آسپرین در MI باید اجتناب شود چون می تواند باعث پارگی میوکارد و وسیع تر شدن اسکار بشود. مصرف نیترات ها در موارد زیر منع مصرف دارد: فشار سیستولی کمتر از ۹۰، شک بالینی انفارکتوس بطن راست (انفارکتوس تحتانی در ECG، افزایش فشار ورید ژوگولار، پاک بودن ریه ها و هیپوتانسیون) و استفاده از سیلدنافیل. کنترااندیکاسیون های مطلق عوامل فیبرینولیتیک (tPA، استرپتوکیناز، تنکتپلاز، رتپلاز) عبارتند از: سابقه خونریزی مغزی هر زمان، سکته مغزی غیرخونریزی دهنده و دیگر حوادث قلبی عروقی یک سال گذشته، هیپرتانسیون شدید (سیستولی بالای 180 و دیاستولی بالای 110)، شک به دیسکسیون آئورت و خونریزی فعال داخلی به غیر از قاعدگی. یک سوم مبتلایان به انفارکتوس تحتانی دچار نکروز بطن راست می شوند. درمان MI بطن راست شامل افزایش حجم با نرمال سالین و کاهش فشار گوه ای مویرگ های ریوی و فشار شریان ریوی جهت بهبود عملکرد بطن چپ می باشد. یک چهارم بیماران مبتلا به انفارکتوس قدامی دارای تظاهرات افزایش فعالیت سمپاتیک (تاکیکاردی و یا افزایش فشارخون) و نزدیک به نیمی از بیماران مبتلا به انفارکتوس تحتانی، شواهدی از افزایش فعالیت پاراسمپاتیک (برادیکاردی و یا کاهش فشار خون) را نشان می دهند.

یادمان باشد اندیکاسیون های انجام اکوکاردیوگرافی در سوفل های قلبی عبارتند از: سوفل های سیستولیک بلند با گرید مساوی یا بیشتر ۳/۶، سوفل های هولوسیستولیک یا پایان سیستولی، بیماران دارای سوفل های دیاستولیک یا مداوم. سوفل های هولوسیستولیک (پان سیستولیک) در نارسایی میترال، نارسایی تریکوسپید و VSD ایجاد می گردد. سوفل مید سیستولیک در تنگی دریچه آئورت، کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک و تنگی پولمونر دیده می شود. سوفل های ابتدای سیستولی در VSD های بزرگ با هیپرتانسیون پولمونر، VSD های کوچک در قسمت عضلانی دیواره بین بطنی و نارسایی تریکوسپید بدون هیپرتانسیون پولمونر در معتادان مبتلا به اندوکاردیت عفونی وجود دارد. سوفل های پایان سیستولی در اختلال عملکرد عضله پاپیلری متعاقب انفارکتوس یا ایسکمی این عضلات، بیماران مبتلا به MI و به دنبال کلیک میدسیستولی پرولاپس دریچه میترال وجود دارد. سوفل های ابتدای دیاستولی در نارسایی آئورت و نارسایی پولمونر شنیده می شود. سوفل میددیاستولیک در تنگی میترال و تنگی تریکوسپید وجود دارد. سوفل های پیش سیستولی مشخصه تنگی دریچه تریکوسپید همراه با ریتم سینوسی می باشد.

یادمان باشد آندومتریوز به معنای وجود بافت آندومتر در خارج از حفره رحم است و تا ۱۰ درصد از زنان را در سنین باروری مبتلا می سازد. این بیماری در زنان مبتلا به درد لگن یا نازایی شایع تر است. بعضی از زنان مبتلا به آندومتریوز بی علامت هستند ولی بقیه آن ها علائمی از قبیل درد ناتوان کننده لگن، دیسمنوره، دیس پارونی و افت باروری را تجربه می کنند. تشخیص آندومتریوز عمدتا به صورت بالینی است. تایید تشخیص معمولا با یافتن سلول های آندومتر در خارج از رحمبه وسیله لاپاروسکوپی صورت می گیرد. درمان اولیه این مشکل شامل این موارد است: داروهای متداول برای درمان دیسمنوره اولیه از قبیل داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDها)، روش های ضد بارداری ترکیبی استروژن پروژستینی یا روش های فقط پروژستینی. درمان های اضافی این مشکل شامل این موارد خواهند بود: آنالوگ های هورمون آزادکننده گنادوتروپین (لوپرولاید یا گوسرلین)، دانازول یا برداشت جراحی بافت های آندومتری نابجا.

یادمان باشد کلامیدیا تراکوماتیس باکتری گرم منفی است که مخاط استوانه ای گردن رحم، چیشابراه و رکتوم و نیز اعضای غیر تناسلی مانند ریه ها و چشم ها را آلوده می کند. این باکتری عامل شایع ترین بیماری آمیزشی در ایالات متحده است. اکثر افراد مبتلا به این باکتری بدون علامت هستند. NAAT حساس ترین آزمون تشخیصی برای عفونت های کلامیدیا است که می توان آن را بر روی نمونه های اندوسرویکال، اورترال، واژینال، خلقی، رکتال یا ادرار (اولین ادرار صبحگاهی) انجام داد. عفونت های درمان نشده می تواند عوارض جدی از جمله بیماری التهابی لگن، نازایی و حاملگی خارج از رحم در زنان و اپیدیدیمیت و اورکیت در مردان ایجاد کند.هم مردان و هم زنان ممکن است دچار آرتریت واکنشی ناشی از کلامیدیا نیز گردند. درمان موارد ساده باید شامل تجویز آزیترومایسین یا دکسی سیکلین باشد. غربالگری در تمام زنان زیر ۲۵ سال، تمام زنان باردار و در زنان با خطر افزایش یافته عفونت توصیه می شود. امروزه غربالگری در مردان توصیه نمی شود.این باکتری می تواند در نوزادان و شیرخواران منجر به کونژکتیویت و چنومونی شود. یزرگسالان نیز ممکن است دچار کونژکتیویت کلامیدیایی شوند. تراخم نوعی عفونت چشمی راجعه ناشی از کلامیدیا است که در کشورهای در حال توسعه به صورت آندمیک دیده می شود.

یادمان باشد سلولیت یک التهاب حاد، گسترش یابنده چرکی درم تحتانی و بافت زیر پوستی همراه است. سلولیت بیش از همه اندام تحتانی را درگیر می سازد و اغلب به صورت یک ناحیه متورم، قرمز، حساس و حاد پوست تظاهر می کند. در موارد شدید تاول ها و زخم ها، ادم، لنفانژیت همراه و لنفادنوپاتی ممکن است وجود داشته باشند. تظاهرات سرشتی شامل تب و بی حالی هستند. در مراحل انتهایی تظاهرات گسترده ای از سپسیس شامل افت فشارخون و تاکیکاردی نیز ممکن است وجود داشته باشند.
درمان سلولیت تیپیک (استرپتوکوک پیوژنز) آموکسی سیلین یا فلوکلوگزاسیلین، سلولیت تیپیک چرکزا (استافیلوکوک اورئوس) فلوکلوگزاسیلین، گازگرفتگی گربه یا سگ (پاستورلا مولتوسیدا) کوآموکسی کلاو، تماس با آب شیرین (آئروموناس هیدروفیلا) سیپروفلوکساسین، تماس با آب شور (ویبریو ولنیفیکوس) داکسی سیکلین، قصاب ها و کسانی که با ماهی کار می کنند (اریزوپلئوتریکس) سیپروفلوکساسیلین، در موارد حساسیت به پنی سیلین نیز از اریترومایسین یا کلاریترومایسین با وانکومایسین استفاده می شود.

یادمان باشد هیپرپلازی خوش خیم پروستات (BPH)، میزان ۲۵ درصد مردان ۴۹- ۴۰ سال و بیش از ۸۰ درصد مردان ۷۹- ۷۰ سال را مبتلا می کند. این افراد دارای علائم  انسدادی و ذخیره ای ادرار می شوند. علائم انسدادی جریان ادرار شامل تاخیر در شروع ادرار، جریان ناپیوسته، قطع غیر ارادی ادرار، جریان ضعیف ادرار، زور زدن در هنگام ادرار، احساس تخلیه ناکافی و قطره قطره شدن انتهای ادرار هستند. علائم ذخیره ای شامل تکرر ادرار، شب ادراری، احساس فوریت ادرار، بی اختیاری و درد مثانه و سوزش ادرار هستند.
چهار دسته دارویی برای درمان استفاده می شوند: مسدود کننده های گیرنده آلفا آدرنرژیک (آلفوزوسین، دوکسازوسین، تامسولوسین، ترازوسین و سیلودوسین)، مهارکننده های 5 آلفا ردوکتاز (فیناستراید، دوتاستراید)، داروهای ضد موسکارینی (داریفناسین، سولیفناسین، کلرید تروپیوم، اکسی بوتینین، تولترودین، فسوترودین)، مهارکننده های فسفودی استراز 5 (فقط تادالافیل).
در ابتدا درمان انتظاری مناسب است. در صورت آزاردهنده بودن علائم، درمان تک دارویی ترجیحا با یک آلفا آدرنرژیک بلاکر می باشد. در صورت ادامه علائم درمان ترکیبی مسدودکننده آلفا و مهارکننده 5 آلفا ردوکتاز کارآمد می باشد ولی عوارض جانبی بیشتری دارد. اضافه کردن درمان ضد موسکارینی در مردان دچار علائم ذخیره ای سودمند می باشد. انتخاب دیگر، به ویژه در صورتی که بیمار اختلال کارکرد نعوظ نیز داشته باشد، تجویز تادالافیل خواهد بود.

یادمان باشد متهموگلوبینمی به دلیل اکسیداسیون آهن هم به وضعیت فریک (FE⁺³) ایجاد می شود. دو نوع مادرزادی (هموگلوبین M ایواتا) و اکتسابی (در اثر توکسین ها به ویژه نیترات ها و ترکیبات حاوی نیتریت) دارد. در بیماران با علائم هیپوکسیک که سیانوزه به نظر می آیند ولی PaO۲ کافی است باید به متهموگلوبینمی شک کرد. متهموگلوبینمی بیش از 15 درصد موجب ایجاد علائم ایسکمی مغزی می شود. سطوح بالای 60 درصد اکثرا مرگ آور و کشنده است. تزریق داخل وریدی 1mg/kg متیلن بلو درمان موثری در اورژانس می باشد. در موارد خفیف تر یا پیگیری موارد شدیدتر، می توان از متیلن بلو خوراکی (60 میلی 3 تا 4 بار در روز) یا اسید اسکوربیک (300- 600 mg/dl) استفاده نمود.

یادمان باشد شناخته شده ترین داروی مورد استفاده در درمان سکسکه مقاوم، کلرپرومازین است. شروع مصرف کلرپرومازین با دوز پایین (۲۵ میلی ۳ تا ۴ بار در روز) است. استفاده از GABA آگونیست ها مانند باکلوفن و گاباپنتین نیز موثر بوده است. گزارش های موردی از تجویز داروهای دیگر مانند کارودیلول، متوکلوپرامید، نفوپام، آمانتادین، الانزاپین و میدازولام نیز وجود دارد. در موارد سکسکه های مقاوم که به درمان پاسخ نمی دهند، می توان از بلوک عصبی با کمک اولتراسونوگرافی و یا قطع عصب فرنیک با جراحی استفاده نمود. گزارشی از چندین مورد استفاده موفق از ضربان ساز تنفسی کاشتنی ارائه شده است که در واقع به تحریک عصب فرنیک می پردازد.

یادمان باشد عفونت HIV در غالب موارد ۲۲ روز پس از تماس اولیه قابل تشخیص است هر چند که اکثرا به بیماران توصیه می شود تا ۱۲ هفته پس از رفتارهای پرخطر برای انجام آزمایش منتظر بمانند. خطر انتقال طی ۳ ماه پس از عفونت اولیه احتمالا در بیشترین حد است. اگرچه اکثر بیماران مبتلا به عفونت حاد HIV علامتدار هستند ولی این بیماری اغلب اوقات تشخیص داده نمی شود. آزمایش RNA nucleic acid amplification طی ۱۴- ۷ روز عفونت را شناسایی می کند ولی به دلیل هزینه بالا (۷۵ دلار) تنها در زنان معرض خطر و در دوره پری ناتال برای رد عفونت نوزاد مورد استفاده قرار می گیرد.

یادمان باشد مهار کننده های پمپ پروتون (PPi) شامل امپرازول (پریلوسک)، ازومپرازول (نکسیوم)، لانزوپرازول (پرواسید)، پنتوپرازول (پروتونیکس)، رابپرازول (آسیپلوکس)، دکسلانزوپرازول (دکسیلانت) می باشد. این مهارکننده ها با مصرف کوتاه مدت عوارض جانبی کمی ایجاد می کنند. با این حال استفاده طولانی مدت دارای عوارض جانبی همچون افزایش خطر شکستگی های لگن، مج و ستون فقرات، وقایع قلبی، فقرآهن، عفونت های روده ای (عفونت کلستریدیوم دیفیسل، آنتریت ناشی از کامپیلوباکتر، گاستروانتریت ویروسی حاد در کودکان)، پنومونی می باشد.

یادمان باشد فلوسیتومتری (Flow Cytometry) روشی است که در آن سلولهای موجود در سوسپانسیون به صورت جریان لامینار از فلوسل و مقابل نور لیزر عبور کرده و از نظر مشخصات فیزیکی مثل اندازه، داشتن گرانول، شکل و پیچیدگی هسته و نیز از نظر شاخص های موجود در سطح غشا، سیتوپلاسم و هسته با واسطه آنتی بادی های منوکلونال و پلی کلونالی که با مواد فلورسانس نشان دار شده اند بررسی می گردند. کاربردهای مختلفی برای فلوسیتومتری وجود دارد که از جمله مهمترین آنها می توان به ایمیونوفنوتایپینگ لوسمی های حاد و مزمن، بیماری های پلاسما سل ها، پایش درمان در لوسمی ها (MRD)، تعیین فاکتورهای مؤثر در پیش آگهی ، تشخیص بیماری های نقص ایمنی ارثی و اکتسابی اشاره کرد.

یادمان باشد فراوان ترین گلبول های سفید در خون محیطی، نوتروفیل ها (لکوسیت های پلی مورفونوکلئر PMN) می باشند. در شرایط طبیعی نوتروفیل های با ۳ لوب غالب هستند، در حالی که نوتروفیل های ۴ لوبه و تعداد اندکی ۲ و ۵ لوبه نیز وجود دارد. در شیفت به چپ، سلول ها به سمت نابالغ تر شدن شیفت پیدا می کنند. در شیفت به چپ خفیف تا متوسط سلول های نابالغ مانند باندسل و متامیلوسیت دیده می شود. در شیفت به چپ شدید سلول های نابالغ شامل میلوبلاست، پرومیلوسیت و میلوسیت دیده می شوند. به کاهش تعداد نوتروفیل ها به کمتر از ۱۵۰۰ نوتروپنی گفته می شود.

یادمان باشد نقاط مهم در معاینات شکم شامل مک برنی، مکنزی و مونرو می باشد. MC Burney Point نقطه ای است واقع در یک سوم خارجی خطی که خار قدامی فوقانی ایلیاک (ASIS) راست را به ناف اتصال می دهد. این نقطه که به طور طبیعی با محل استقرار قاعده آپاندیس مطابقت دارد در آپاندیسیت حاد در لمس کاملا حساس (Tender) است و بعد از برداشتن دست ریباند تندرنس دارد. Mackenzi point نقطه ای در قسمت بالای عضله راست شکمی سمت راست قرار دارد و در بیماری های کیسه صفرا در دق کاملا حساسیت دارد. Munro point در وسط خطی است که ناف را به خار قدامی فوقانی ایلیاک چپ ارتباط می دهد. برای انجام پروسیجرهای شکمی نقطه مونرو محل مناسبی است.

یادمان باشد ۸۵ درصد تمام سنگ های ادراری حاوی کلسیم می باشند. سنگ های کلسیمی معمولا ناشی از افزایش کلسیم ادرار، افزایش اسید اوریک، افزایش اگزالات و کاهش سیترات ادراری می باشند. مصرف مقادیر زیاد سدیم، موجب افزایش دفع ادراری کلسیم، کاهش PH ادرار و کاهش دفع ادراری سیترات می شود. بنابراین کاهش سدیم مصرفی سبب کاهش عود سنگ های کلسیمی می گردد. استروژن دفع ادراری سیترات را بالا می برد و ممکن است در کاهش میزان بروز سنگ های ادراری به خصوص در دوران حاملگی نقش داشته باشد. افزایش اسید اوریک باعث افزایش ادراری منوسدیم اورات می شود. منوسدیم اورات با جذب مهارکننده های تشکیل سنگ روند تشکیل هسته هتروژن را تسهیل می کند. بنابراین این بیماران با رژیم غذایی کم پورین و آلوپورینول درمان می شوند. محدودیت رژیم غذایی از مصرف اسیدهای چرب با زنجیره متوسط و تری گلیسریدها در درمان سنگ های کلسیمی هیپراگزالوریک که معمولا در بیماری التهابی روده یا اسهال مزمن دیده می شود کاربرد دارد. در درمان سنگ های کلسیمی هیپوسیتراتوریک می توان از ۸- ۶ لیوان شربت آبلیمو (لیموناد) در روز استفاده کرد. 

یادمان باشد افزایش خفیف سطح آنزیم های کبدی آلانین ترانس آمیناز (ALT) و آسپارتات ترانس آمیناز (AST) به طور شایعی در بیماران بدون علامت دیده می شود. شایعترین علت، بیماری کبد چرب غیر الکلی است که می تواند تا 30 درصد افراد را مبتلا کند. سایر علل شایع عبارتند از بیماری کبد الکلی، آسیب دارویی کبد، هپاتیت ویروسی (هپاتیت B و C) و هموکروماتوز. علل نادرتر عبارتند از کمبود آلفا یک- آنتی تریپسین، هپاتیت خودایمن و بیماری ویلسون. بیماری های خارج کبدی (مثل اختلالات تیرویید، بیماری سلیاک، همولیز یا اختلالات عضلانی) نیز می توانند سطح ترانس آمینازهای کبد را افزایش دهند. آزمونهای ابتدایی باید شامل وضعیت لیپیدها و گلوکز در حالت ناشتا، آهن سرم، فریتین، ظرفیت تام اتصال آهن (TIBC)، آنتی ژن سطحی هپاتیت B و آنتی بادی ویروس هپاتیت C باشند. اگر نتایج این آزمونها طبیعی باشد، اصلاح سبک زندگی همراه با تحت نظر گرفتن یا آزمونهای بیشتر برای علل نادر مناسب است. آزمونهای بیشتر می توانند شامل سونوگرافی، اندازه گیری آلفا یک- آنتی تریپسین و سرولوپلاسمین، الکتروفورز پروتئین های سرم و سنجش آنتی بادی ضد هسته (ANA)، آنتی بادی ضد عضلات صاف (Anti sm) و آنتی بادی میکروزومی کبد/ کلیه (Anti LKM) نوع یک باشند. اگر سطح ترانس آمینازها 6 ماه یا بیشتر بالا باقی بماند، ارجاع برای ارزیابی بیشتر و احتمالا بیوپسی کبد توصیه می شود.

یادمان باشد بخيه ماترس افقي(horizontal mattress یا تشک بافی افقی) احتمالا بهترين گزينه براي بستن زخم‌هايي است که تحت کشش زياد هستند يا لبه‌هاي آنها از لحاظ عمق برابر نيستند و يا زخم‌هايي که روي پوست شکننده ايجاد شده‌اند، زيرا اين روش سبب مي‌شود کشش ناشي از بخيه در طول لبه زخم پخش شود. بخيه ماترس عمودي(vertical mattress) بهترين شيوه براي رو به بيرون برگرداندنِ لبه‌هاي زخم در مناطقي است که به طور معمول لبه‌هاي زخم پس از بخيه رو به داخل(inversion) قرار مي‌گيرند (مثل پشت گردن يا قسمت‌هايي از پوست که حالت مقعر دارند). نوعي از بخيه ماترس به نام ماترس نيمه‌مدفون (دوخت گوشه) نيز وجود دارد که براي بستن لبه‌هاي مثلثي‌شکل ايده‌آل است زيرا سبب اختلال در جريان خون فلاپ پوستي نمي‌شود و از لحاظ نظري به کاهش نکروز نوک زخم مي‌انجامد. بخيه ممتد (runing) (يا به اصطلاح «بيس‌بالي») براي زخم‌هاي طويل و تحت کشش کم مورد استفاده قرار مي‌گيرد و بخيه ممتد ساب‌کوتيکولار براي بستن زخم‌هاي کوچک در نواحي کم‌کشش پوست که از نظر زيبايي حايز اهميت هستند (مثلا روي صورت) به کار مي‌رود نيازي نيست که انتهاي اين نوع بخيه را با گره جراحي ببنديم بلکه مي‌توانيم از گره‌هاي معمولي يا حتي نوار چسب براي تثبيت آن در محل استفاده کنيم.

یادمان باشد پیامدهای ایسکمی میوکارد عبارتند از: توقف گلیکولیز هوازی میوسیت های قلبی در عرض چند ثانیه که منجر به تولید ناکافی ATP و تجمع محصولات توکسیک مثل اسیدلاکتیک می شود، کاهش شدید قدرت انقباض در طی یک تا چند دقیقه (عارضه فانکشنال)، و نهایتا تغییرات ساختمانی شامل شل شدن  میوفیبریل ها، تخلیه گلیکوژن و تورم سلول ها و میتوکندری. این تغییرات قابل برگشت هستند. فقط ایسکمی شدیدی که ۲۰ تا ۴۰ دقیقه ادامه یابد موجب صدمات غیر قابل برگشت و مرگ میوسیت ها یا انفارکتوس می شود. حتی در انفارکتوس های ترانس مورال، یک حلقه باریک (حدود ۱/۰ میلی متر) از میوکارد ساب اندوکاردی زنده می ماند.

یادمان باشد در درمان دردهای ناشی از ایسکمی مثل سکته قلبی، اثر ترامادول بیشتر از مورفین است ولی مورفین در دردهایی که به علت حرارت ایجاد شده اند، اثر بیشتری نسبت به ترامادول دارد. همراهی استامینوفن با ترامادول باعث افزایش اثر ضد درد هر دو دارو می شود (مفید برای کاهش دوز ترامادول). ترامادول به علت داشتن اثر مهار بازجذب سروتونین، ممکن است در درمان انزال زودرس مفید باشد. ترامادول به علت مهارکردن بازجذب نورآدرنالین و سروتونین، در درمان افسردگی بسیار موثر است ولی اعتیاد ایجاد می کند. کدئین به هیچ وجه همراه با ترامادول یا حتی چند ساعت قبل یا بعد از آن نباید مصرف شود. در درمان مسمومیت با ترامادول، نالوکسان موفقیت صد در صد ندارد (به دلیل چسبیدن به گیرنده های ناشناخته علاوه بر گیرنده های اپیوئیدی). از اگزاکاربازین برای درمان اعتیاد به ترامادول می توان استفاده کرد.

یادمان باشد آگونیست های مخدرها شامل آل فنتانیل، بوپرنورفین، بوتروفانول، کدئین، فنتانیل، هیدروکودون، هیدرومورفون، لورفانول، مپریدین، متادون، مورفین، نالبوفین، اکسی کودون، اکسی مورفون، پنتازوسین، پروپوکسی فن، رمی فنتانیل، سوفنتانیل می باشد. بیشترین طول اثر را متادون (بیش از ۸ ساعت) دارد و کمترین طول اثر را رمی فنتانیل (۱۰دقیقه) و فنتانیل (۱ تا ۲ ساعت) دارا می باشند. مپریدین ۲ تا ۴ساعت، پنتازوسین ۳ تا ۴ ساعت، مورفین ۳ تا ۶ ساعت و کدئین ۴ تا ۶ ساعت طول اثر دارند. سریعترین شروع اثر را فنتانیل (فوری) دارد. شروع اثر مپریدین و مورفین وریدی کمتر از ۵ دقیقه، پنتازوسین ۱۵ تا ۲۰ دقیقه، متادون و کدئین خوراکی ۳۰ تا ۶۰ دقیقه می باشد. به صورت مقایسه ای کدئین و هیدروکودون  کمترین اثر آنالژزیک و سوفنتانیل بیشترین اثر آنالژزیک را دارا می باشند. بقیه تقریبا اثر آنالژزیک برابر دارند. فنتانیل و هیدروکودون و پروپوکسی فن اثر یبوستی ندارند و بقیه دارای این اثر می باشند که کدئین و مپریدین و پنتازوسین دارای کمترین اثر یبوستی هستند.

یادمان باشد ضد التهاب های غیر استروئیدی NSAIDs عبارتند از: دیکلوفناک پتاسیم (کاتافلام)، دیکلوفناک سدیم (ولتارن)، اتودولاک (لودین)، ایندومتاسین (ایندوسین)، کتورولاک (تورادول)، سولینداک (کلینوریل)،  تولمتین (تولکتین)، مکلوفنامات، مفنامیک اسید (پونستل)، فنوپروفان (نالفون)، فلوربی پروفن (آنسید)، ایبوپروفن (واریوس)، کتوپروفن (اورودیس)، ناپروکسن (ناپروسین)، اگزاپروزین (دایپرو)، نابومتون (رلافن)،  دیفلونیسال (دولوبید)، سالسالات، سله کوکسیب (سلبرکس)، والدکوکسیب (بکسترا)، ملوکسیکام (موبیک)، پیروکسیکام (فیدن). بیشترین نیمه عمر به ترتیب اگزاپروزین (۵۰ ساعت)، ییروکسیکام (۴۰ ساعت)، ملوکسیکام (۲۰ ساعت)، ناپروکسن (۱۵ ساعت)، سله کوکسیب (۱۱ ساعت) و والدکوکسیب (۱۱ ساعت) دارند. سایر داروها کمتر از مقادیر بالا می باشد مثلا دیکلوفناک ۱تا ۲ ساعت، ایندومتاسین ۴ تا ۵ ساعت، مفنامیک اسید ۲ تا ۴ ساعت، ایبوپروفن ۱.۵ تا ۲.۵ ساعت نیمه عمر دارند.

یادمان باشد امگا۳ جزء اسیدهای چرب غیر اشباع چندگانه (PUFAs) می باشد. سه اسید چرب معروف از خانواده امگا۳ عبارتند از: آلفالینولئیک اسید (ALA)، ایکوزاپنتانوئیک اسید (EPA) و دوکوزاهگزانوئیک اسید (DHA). مهمترین مخزن ALA روغن بذر کتان است که حاوی مقدار قابل توجهی از اسید چرب ALA است. پس از آن روغن گردو، جوانه گندم و سویا حاوی این اسید چرب هستند. سایر مواد غذایی فاقد این اسید چرب هستند یا به مقداری بسیار جزیی از اسید چرب ALA را دارند. EPA و DHA فقط و فقط در ماهی وجود دارد و در هیچ ماده غذایی دیگر تا به حال یافت نشده است. این دو اسید چرب نقش مهمی را در تغذیه دارند. EPA و DHA اجزای اساسی لیپیدهای ساختاری مغز است. DHA برای سلامت مغز و همچنین رشد ساختمان مغز جنین و نوزاد ضروری است.

یادمان باشد لنتیگو، ماکول های قهوه ای رنگ، خوش خیم و شایع می باشند که در پوست نواحی در معرض آفتاب افراد سفیدپوست ظاهر می شوند. انواع لنتیگو شامل کک و مک (Freckles)، لنتیگوی جوانی و لنتیگوی آفتابی می باشند. هر سه در اندازه، نحوه توزیع و تظاهرات بالینی مشابه هستند و در سن شروع، سیر بالینی و تماس با آفتاب متفاوت هستند. کک و مک ها نیاز به درمان ندارند و در ماه های زمستان محو خواهند شد. استفاده از ضد آفتاب ها از پیدایش کک و مک های جدید و تیره شدن فصلی پوست پیشگیری می کند. لنتیگوی جوانان به طور مشابه نیاز به درمان ندارند. لنتیگوی آفتابی به طور عالی با روش های محافظتی در مقابل آفتاب، پوشیدن کلاه، لباس مناسب و ضد آفتاب ها قابل پیشگیری است. محلول های هیدروکینون، ترتینوئین، کرم آزلائیک اسید و کرم گلیکولیک اسید همگی در کاهش هیپرپیگمانتاسیون در طول هفته ها تا ماه ها ارزشمند است.

یادمان باشد کورتون های موضعی بر حسب قدرت اثر از قوی به ضعیف عبارتند از: کلوبتازول، هالوبتازول، دیفلورازون، هالوسینوناید، فلوسینوناید، آمسینوناید، بتامتازون، دگزامتازون، تریامسینولون، فلوتیکازون، فلوسینولون، مومتازون، هیدروکورتیزون والرات، دزوناید، پردنیکاربات، هیدروکورتیزون استات. پمادها (امولسیون آب در روغن، ۸۰٪روغن ۲۰٪ آب) قدرت ماده ترکیبی را در مقایسه با کرم (امولسیون روغن در آب، ۵۰٪روغن ۵۰٪ آب) افزایش می دهند. به طور قراردادی کورتون های موضعی دوبار در روز به آهستگی و ملایمت روی پوست ماساژ داده می شوند. یک واحد نوک انگشت (FTU) مقدار پمادی است که از یک لول ای با دهانه به قطر ۵ میلی مر خارج شده و از چین انتهایی انگشت اشاره تا نوک آن ادامه پیدا می کند. در یک فرد بالغ یک واحد نوک انگشت تقریبا ۵/۰ گرم وزن دارد. این مقدار ۵/۰ گرم تقریبا منطقه ای به وسعت ۵×۵ سانتی متر را پوشش می دهد. بیماران نبایستی بیش از ۴۵ تا ۶۰ گرم از پماد یا کرم کورتون های موضعی قوی را مصرف کنند. 

پنوموتوراکس Catamenial نادر بوده ولی در زنان دهه ۲ و ۳ دیده می شود. این نوع پنوموتوراکس خودبه خودی در عرض ۷۲ ساعت از شروع پریود رخ داده ممکن است با اندومتریوز در ارتباط باشد. درمان این نوع پنوموتوراکس شامل رزکسیون تومور، پلورکتومی توراکوسکوپیک یا پلورودز با تالک است.

یادمان باشد اگر وزن طحال مساوی یا بیشتر از 500 گرم یا طول آن مساوی یا بیشتر از 15 سانتی متر باشد به آن اسپلنومگالی گفته می شود. در حالی که هیپراسپلنیسم به وجود پان سیتوپنی در یک رده یا بیشتر از سلول های خونی در حضور مغز استخوان نرمال اطلاق می گردد. شایعترین اندیکاسیون اسپلنکتومی، تروما به طحال و شایعترین اندیکاسیون اسپلنکتومی الکتیو ITP می باشد. اندیکاسیون اسپلنکتومی در آنمی همولیتیک وابسته به آنتی بادی گرم شکست درمان با استروئید است. بیماری آگلوتینین سرد هرگز به اسپلنکتومی نیاز پیدا نمی کند. اندیکاسیون اسپلنکتومی در اسفروسیتوز ارثی عبارتند از: آنمی همولیتیک، ترانسفیوژن های راجعه، و زخم های مقاوم و سرکش در پاها. اندیکاسیون اسپلنکتومی در سیکل سل عبارتند از: بحران های حاد ناشی از گیرافتادن سلول ها، هیپراسپلنیسم، و آبسه طحال. اندیکاسیون اسپلنکتومی در تالاسمی ماژور عبارتند از: بیماران نیازمند به مقادیر بالای ترانسفوزیون (بیشتر از 200ml/kg در هر سال)، بیماران دچار احساس ناراحتی ناشی از اسپلنومگالی، و انفارکتوس های دردناک طحالی. در کمبود G6PD معمولا اسپلنکتومی اندیکاسیون ندارد.  در لوسمی میلوئید مزمن (CML)، لوسمی میلوئید حاد (AML) و لوسمی میلومنوسیتیک مزمن (CMML) اسپلنکتومی جهت کاهش درد و سیری زودرس اندیکاسیون دارد. اسپلنکتومی در مراحل انتهایی ترومبوسیتمی اسانسیل (ET) و پلی سیتمی ورا (PV) که متاپلازی میلوئید ایجاد شده کاربرد دارد. اندیکاسیون های اسپلنکتومی در پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک (ITP) عبارتند از: شکست درمان طبی، استفاده طولانی مدت از استروئیدها (احتیاج به تجویز بیش از 10 تا 20 میلی گرم در روز استروئید به مدت 3 الی 6 ماه جهت حفظ تعداد پلاکت در حد 30000)، و بعد از اولین عود بیماری. اسپلنکتومی اورژانس در صورت وقوع خونریزی شدید و تهدید کننده حیات همچون خونریزی داخل جمجمه ای کاربرد دارد. در پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP) اسپلنکتومی در بیمارانی که دچار عود گردیده اند یا احتیاج به چند نوبت تعویض پلاسما جهت کنترل علائم دارند به کار برده می شود. اندیکاسیون های اسپلنکتومی در سندرم فلتی (تریاد آرترین روماتوئید، اسپلنومگالی و نوتروپنی) عبارتند از: نوتروپنی علامتدار (کمتر از 2000)، آنمی وابسته به تزریق خون، و ترومبوسیتوپنی شدید.

یادمان باشد به عفونت قسمت فوقانی دستگاه ژنیتال (اندومتر به بالا) بیماری التهابی لگن (PID) گفته می شود و ممکن است یک یا چند قسمت از نواحی آناتومیک ذیل درگیر باشد: اندومتریت، سالپنژیت، اووفوریت، میومتریت، پارامتریت (عفونت سروز رحم و لیگامان های پهن). با توجه به این که سالپنژیت مشخص ترین و شایعترین جزء PID است، لذا از این دو اصطلاح به جای یکدیگر نیز استفاده می شود. بیماران با تابلوی بالینی خفیف به صورت سرپایی درمان می شوند. درمان سرپایی شامل سفتریاکسون، سفوکسیتین همراه با پروبنسید یا سفتی زوکسیم تک دوز به اضافه داکسی سیکلین با یا بدون مترونیدازول 500 میلی دو بار در روز برای 14 روز.

در معیار تشخیصی سالپنژیت در صورت وجود تمامی معیارهای اصلی و یکی از معیارهای فرعی تشخیص تایید می شود.
معیارهای اصلی عبارتند از: تندرنس مستقیم شکمی با یا بدون ریباند تندرنس، درد و حساسیت در حرکت سرویکس و رحم، حساسیت آدنکسی
معیارهای فرعی عبارتند از: وجود گنوکوک در رنگ آمیزی گرم ترشحات اندوسرویکس، افزایش درجه حرارت بدن (بیش از ۳۸ درجه)، لکوسیتوز بیش از ۱۰۰۰۰، کولدوسنتز مثبت، وجود توده التهابی نظیر آبسه در معاینه دو دستی لگن یا در مطالعات رادیوگرافیک

در معیار تشخیصی سندرم آنتی فسفولیپید (APS) در صورت وجود حداقل یک معیار بالینی و حداقل یک معیار آزمایشگاهی تشخیص تایید می شود. فاصله معیار بالینی و یافته آزمایشگاهی نباید از ۵ سال بیشتر باشد.
معیارهای بالینی عبارتند از: ۱- ترومبوز عروقی: ترومبوز شریانی، وریدی یا عروقی کوچک در هر قسمت از بدن که باید توسط داپلر یا هیستوپاتولوژی تایید گردد به غیر از ترومبوز وریدی سطحی که تشخیص آن بالینی است.۲- موربیدیتی بارداری: یک یا چند مورد مرگ غیر قابل توجیه جنین با ظاهر نرمال در ۱۰ هفتگی یا بعد از آن، یک یا چند مورد مرگ نوزاد پره ماچور با ظاهر نرمال پیش از ۳۴ هفتگی به دلیل اکلامپسی یا پره اکلامپسی شدید طبق تعریف استاندارد یا شواهد نارسایی جفت، سه یا بیشتر سقط خودبه خودی غیرقابل توجیه متوالی پیش از ۱۰ هفتگی
معیارهای آزمایشگاهی عبارتند از: ۱- آنتی بادی های آنتی کاردیولیپین (acl) (ایمونوگلوبولین Gو یا IgM با تیتر متوسط یا بالا در ۲ نوبت یا بیشتر با فاصله حداقل ۱۲ هفته) ۲- آنتی بادی های آنتی β۲-گلیکوپروتئین I و ۳- آنتی بادی های لوپوس آنتی کوآگولان (LA) (در دو نوبت یا بیشتر با فاصله حداقل ۱۲ هفته)

یادمان باشد در بیماران مبتلا به پره اکلامپسی خفیف با بارداری بیش از ۳۷ هفته روش انتخابی زایمان است. در بیماران با بارداری کمتر از ۳۷ هفته معمولا درمان انتظاری توصیه می شود. در پره اکلامپسی شدید پس از هفته ۳۴ حاملگی باید زایمان صورت گیرد، با سن حاملگی ۳۴- ۳۲ هفته باید استروئید تجویز شود و زایمان طی ۴۸ ساعت انجام شود . سن حاملگی کمتر یا برابر ۳۲ هفته درمان انتظاری صورت می گیرد و در جنین کمتر از ۲۳ هفته باید ختم حاملگی صورت گیرد. منظور از پره اکلامپسی خفیف هیپرتانسیون سیستولی ≥۱۴۰ و دیاستولی ≥۹۰ و پروتئینوری ۳۰۰ میلی گرم و کمتر از ۵ گرم در ادرار ۲۴ ساعته می باشد. منظور از پره اکلامپسی شدید هیپرتانسیون سیستولی≥۱۶۰ و دیاستولی ≥ ۱۱۰، پروتئینوری≥ ۵ گرم در ۲۴ ساعت، الیگوری ≤۵۰۰cc در ۲۴ ساعت، ترومبوسیتوپنی ≤۱۰۰۰۰۰، افزایش تست های عملکرد کبدی همراه با درد مداوم اپی گاستر یا ربع فوقانی راست شکم، ادم ریوی، اختلال پایدار و شدید مغزی یا بینایی می باشد.

یادمان باشد تست های تشخیصی PROM (پاره شدن پرده ها در هر زمانی قبل از شروع انقباضات) شامل تست نیترازین، تست فرنینگ، سونوگرافی، فیبرونکتین جنینی و تزریق رنگ می باشد. ارتباط بین کوریوآمنیونیت با فلج مغزی تمایل به زایمان را در PROM افزایش داده است. تاکیکاردی مادر یا جنین، تندرنس رحم، ترشح چرکی و بدبو و افزایش دمای بدن از علائم کوریوآمنیونیت می باشد. تجویز کرتیکوستروئیدها در فقدان کوریوآمنیونیت در جنین های کمتر از ۳۲- ۳۰ هفته مناسب است. تجویز پروفیلاکتیک آنتی بیوتیک ها (آمپی سیلین/آموکسی سیلین+ اریترومایسین به مدت۷روز) موجب به تاخیر انداختن زایمان تا ۷ روز و در نتیجه کاهش RDS می شود. همچنین موجب کاهش عفونت مادری و کوریوآمنیونیت و کاهش سپسیس نوزادی می شود.

در معیار Creasy جهت تشخیص لیبر پره ترم، معیارهای زیر پیشنهاد شده است:
انقباضات رحمی (بیش از ۴ انقباض در هر ۲۰ دقیقه) و دیلاتاسیون سرویکس (برابر یا بیش از ۲ سانتی متر در نولی پارها و برابر یا بیش از ۳ سانتی متر در مولتی پارها) و افاسمان سرویکس (بیش از ۸۰ درصد) یا انقباضات رحمی و تغییرات سرویکس).
معیار Creasy برای افزایش دقت تشخیص لیبر پره ترم از زنان دارای انقباضات رحمی پره ترم استفاده می شود.

یادمان باشد شایع ترین فرمول مورد استفاده جهت احیا سوختگی فرمول پارکلند یا باکستر می باشد. در این فرمول سه تا چهار ml/kg سرم رینگر لاکتات به ازای هر درصد سوختگی که نصف آن در 8 ساعت اول پس از سوختگی و نصف باقیمانده در طی 16 ساعت بعدی داده می شود. هدف احیا MAP (فشار متوسط شریانی) mmHg 60 و برون ده ادراری سی ml/h برای بالغین و ml/kg 1.5- 1 در ساعت برای اطفال است. در کودکان زیر 20 کیلوگرم علاوه بر مایع احیا محاسبه شده با رینگر لاکتات، مایع وریدی نگهدارنده حاوی گلوکز نیز داده شود. بیمارانی که مایع بیش از حد دریافت کنند در معرض ریسک عوارضی همچون سندرم کمپارتمان شکم (افزایش فشار راه هوایی به همراه هیپوونتیلاسیون و کاهش برون ده ادراری و اختلال همودینامیک) ، سندرم کمپارتمان اندام ها، سندرم کمپارتمان داخل چشمی، و پلورال افیوژن قرار می گیرند. در بیماران دچار سوختگی برای محاسبه کالری از فرمول کوروی (۲۵ کیلوکالری به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در هر روز+ ۴۰ کیلوکالری به ازای هر درصد TBSA در روز) استفاده می کنند.

یادمان باشد پاتوژن های جنگ بیولوژیک شامل سیاه زخم (باسیلوس آنتراسیس)، طاعون (یرسینیا پستیس)، آبله (ویروس واریولا) و تولارمی (فرانسیسلا تولارنسیس) می باشد. پروفیلاکسی بعد از تماس سیاه زخم شامل سیپروفلوکساسین یا داکسی سیکلین می باشد. برای درمان ترکیبی از سیپروفلوکساسین، کلیندامایسین (جهت توقف تولید سم) و ریفامپین (جهت نفوذ به CNS و مکان های داخل سلولی) می باشد.پروفیلاکسی پس از تماس طاعون داکسی سیکلین می باشد و درمان با آمینوگلیکوزیدها، داکسی سیکلین، سیپروفلوکساسین و کلرامفنیکل صورت می گیرد.پروفیلاکسی بعد از تماس آبله با واکسن آبله تا 4 روز بعد از مواجهه می باشد. داروی سیدوفوویر ممکن است در درمان آبله موثر باشد. تولارمی با آمینوگلیکوزیدها یا داروهای خط دوم مانند داکسی سیکلین و سیپروفلوکساسین درمان می شود.

یادمان باشد شایع ترین علت شوک هموراژیک یا هیپوولمیک خونریزی است. تظاهرات بالینی به صورت اندام های سرد و مرطوب، تاکیکاردی، هیپوتانسیون (از دست رفتن بیش از 1.5 لیتر خون)، تاکی پنه و اضطراب می باشد. اندازه گیری میزان لاکتات سرم و کمبود باز دو مقیاس مفید جهت تشخیص این نوع شوک است. معیارهای تشخیصی در شوک کاردیوژنیک که ناشی از نارسایی پمپ گردش خون می باشد عبارتند از: افت ثابت فشارخون SBP <90 برای حدلقل 30 دقیقه، کاهش شاخص قلبی کمتر از 2.2 لیتر در دقیقه، افزایش فشار گوه ای شریان ریوی بیشتر از 15. علائم بالینی در این نوع شوک عبارتند از: هیپوتانسیون، پوست سرد و لکه لکه، کاهش هوشیاری، تاکیکاردی و کاهش نبض ها. در این نوع شوک اکثرا نیازی به لوله گذاری ندارند و لازم است ابتدا اخنلالات الکترولیتی (هیپوکالمی و هیپومنیزیمی) درمان شود. شوک وازودیلاتوری یا سپتیک در اثر اختلال عملکرد اندوتلیوم و عروق، ثانویه به سلول ها و مدیاتورهای التهابی در گردش یا در پاسخ به هیپوپرفیوژن شدید و طولانی مدت ایجاد می شود. علائم بالینی عبارتند از هیپوتانسیون، تب، لکوسیتوز، هیپرگلیسمی، تاکیکاردی. تولید مقادیر زیاد اکسید نیتریک موجب عوارض وازودیلاتوری شوک سپتیک می شود. شوک نوروژنیک عبارت است از کاهش پرفیوژن بافتی به علت از دست رفتن تون وازوموتور بستر شریانی محیطی. اغلب به دلیل صدمات نخاعی متعاقب شکستگی مهره های گردنی یا توراسیک فوقانی ایجاد می شود. هیپوتانسیون به همراه برادیکاردی، گرم بودن اندام، وجود اختلال حسی و حرکتی به دلیل صدمه به نخاع و شواهد رادیولوژیک ناشی از شکستگی مهره ها در شوک نوروژنیک دیده می شود. شایع ترن علل شوک انسدادی پنوموتوراکس فشارنده و تامپوناد قلبی می باشد.

در معیار ROME III برای سندرم روده تحریک پذیر، می بایست ناراحتي يا درد راجعه شکم در حداقل 3 روز از ماه در 3 ماه گذشته که با حداقل 2 مورد از اين 3 معيار همراه باشد:
بهبود با دفع، شروع همراه با تغيير در دفعات اجابت مزاج، شروع همراه با تغيير در قوام (ظاهر) مدفوع.
اين معيارها بايد در 3 ماه گذشته پر شده باشند و پيش از گذاشتن تشخيص حداقل 6 ماه از شروع علايم گذشته باشد. منظر از احساس ناراحتي، احساسی است که به صورت درد توصيف نشده باشد. در تحقيقات پاتوفيزيولوژي و کارآزمايي‌هاي باليني، فراواني درد يا ناراحتي به ميزان حداقل 2 روز در هفته طي مدت ارزيابي غربالگري، براي احراز معيارها لازم دانسته مي‌شود.

در معیار ROME III برای یبوست کارکردی، باید دو مورد از معیارهای زیر وجود داشته باشد:
زورزدن حداقل در 25 درصد موارد دفع وجود داشته باشد، مدفوع سفت یا گلوله مانند (Lumpy) حداقل در 25 درصد موارد دفع وجود داشته باشد، احساس تخله ناکامل حداقل در 25 درصد موارد دفع وجود داشته باشد، احساس انسداد يا گرفتگي آنورکتال حداقل در 25 موارد دفع وجود داشته باشد، نياز به مانورهاي دستي براي تسهيل دفع (مثلا تخليه با انگشت يا حمايت از کف لگن) حداقل در 25 موارد دفع وجود داشته باشد، کمتر از 3 بار دفع مدفوع در هفته وجود داشته باشد.
می بایست بدون مصرف مسهل‌ها ندرتا مدفوع نرمي وجود داشته باشد و همچنین معيارهاي تشخيصي براي سندرم روده تحريک‌پذير کافي نباشند. اين معيارها بايد در 3 ماه گذشته پر شده باشند و پيش از گذاشتن تشخيص حداقل 6 ماه از شروع علايم گذشته باشد.

یادمان باشد در تغذیه وریدی (پارنترال) برای مسیرهای موقتی یا کوتاه مدت از ورید ساب کلاوین یا ژوگولار داخلی و برای مسیرهای دائمی تر از ورید بازیلیک یا سفالیک می توان به داخل ورید اجوف فوقانی رسید. شایع ترین تظاهر کمبود مواد معدنی در تغذیه وریدی به صورت بثورات پوستی اگزمایی منتشر در نواحی چین دار بدن ناشی از کمبود روی، آنمی میکروسیتیک ناشی از کمبود مس و عدم تحمل گلوکز ناشی از کمبود کروم می باشد.

یادمان باشد درمان هیپرناترمی غالبا شامل درمان کمبود حجم با نرمال سالین، سپس از مایعات هیپوتونیک می باشد. درمان هیپوناترمی، محدودیت مصرف آب آزاد و در موارد شدید با تجویز سدیم می باشد. در صورت ایجاد علائم عصبی باید نرمال سالین 3 درصد تجویز گردد. درمان هیپرکالمی، قطع منبع خارجی پتاسیم (مایعات وریدی و روده ای)، خارج کردن پتاسیم (کی اگزالات خوراکی یا وریدی و دیالیز)، شیفت پتاسیم به داخل سلول (یک آمپول گلوکز50 و 5 واحد انسولین رگولار، یا یک آمپول بی کربنات IV)، مقابله با اثرات قلبی (10- 5 میلی لیتر محلول کلرید کلسیم یا گلوکونات کلسیم 10 درصد) می باشد. درمان هیپرکلسمی (بالای12) شامل اصلاح کمبود حجم و سپس القای دیورز شدید با نرمال سالین می باشد. درمان هیپوکلسمی با کلسیم خوراکی یا IV (گلوکونات کلسیم 10%) می باشد، البته در ابتدا باید کمبودهای منیزیم، پتاسیم و اختلال PH همراه با هیپوکلسمی نیز اصلاح شوند.

یادمان باشد اریم مارژیناتوم شامل پاپول ها و پلاک های اریتماتوی حلقوی می باشد که به شکل ضایعات پلی سیکلیک موج مانند، در تنه و پروگزیمال اندام ها دیده می شود. علت ایجاد آن استرپتوکوک گروه A (تب روماتیسمی) می باشد. اریتم ندوزوم شامل ندول های بزرگ زیر جلدی غیراولسراتیو به رنگ بنفش و به شدت تندر است که غالبا در روی قسمت تحتانی ساق پا و یا گاهی نیز در اندام های فوقانی دیده می شود. علل ایجاد آن عفونت ها مانند عفونت های استرپتوکوکی، قارچی، مایکوباکتریایی و یرسینیایی، داروهایی از جمله سولفا، پنی سیلین ها و OCPها، بیماری سارکوئیدوز و علل ایدیوپاتیک می باشد. اریتم مولتی فرم  به صورت یک اریتم مرکزی که توسط منطقه ای بی رنگ احاطه شده و یک حاشیه اریتماتو آن ها را فرا گرفته است می باشد، قطر  حداکثر cm 2 است و به صورت قرینه بر روی زانوها، آرنج ها و کف دست و پا مشاهده می شود. علل ایجاد آن داروهایی مانند سولفونامیدها، فنی توئین و پنی سیلین و عفونت هایی مانند ویروس هرپس سیمپلکس یا مایکوپلاسما پنومونیه و یا علل ایدیوپاتیک می باشد. سندرم استیونس جانسون (SJS) فرم شدید اریتم مولتی فرم و نکروز اپیدرمیک توکسیک (TEN) شکل شدید سندرم استیونس جانسون می باشد.

یادمان باشد شدیدترین شکل لپتوسپیروز سندرم Weil است که با زردی، اختلال عملکرد کلیه (به دلیل ATN متعاقب هیپوولمی و کاهش پرفیوژن کلیوی) و اختلالات خونریزی دهنده (از جمله اپیستاکسی، پتشی، پورپورا و اکیموز به طور شایع و خونریزی دستگاه گوارش و خونریزی آدرنال یا ساب آراکنوئید به ندرت) مشخص می شود. آب آلوده عامل مهمی در انتقال بیماری می باشد. لپتوسپیرا را می توان در 10 روز اول بیماری از خون یا CSF و از یک هفته تا چند هفته بعد از شروع بیماری آن را از ادرار جدا کرد. محیط کشت مناسب EMJH یا Fletcher یا Korthof می باشد.

یادمان باشد پاپیلاهای غول آسا روی تارس فوقانی نشانگر کراتوکونژکتیویت ورنال یا کنژکتیویت پاپیلر غول آسا، پاپیلاهای غول آسا روی تارس تحتانی نشانگر کراتوکونژکتیویت آتوپیک، حفره های هربرت در لیمبوس فوقانی پاتوگنومیک تراخم، کدورت های گرد ساب اپیتلیال و سیمبلفارون (چسبندگی بین ملتحمه چشمی و پلکی) نشانه کراتوکنژکتیویت اپیدمیک، نقاط ترانتا (نقاط سفید در لیمبوس) نشانه کراتوکونژکتیویت ورنال، فیلامنت در قرنیه نشانگر کراتوکنژکتیویت سیکا، لکوما (کدورت سفید و متراکم قرنیه) نشانگر کنژکتیویت ناشی از سوختگی با مواد قلیایی، کموز (ادم ملتحمه چشمی) قویا نشانگر کنژکتیویت آلرژیک و گاهی کنژکتیویت حاد گنوکوکی یا مننگوکوکی و یا آدنوویروسی می باشد.

یادمان باشد شش عامل عفونت زا مسئول اکثر ضایعات تناسلی هستند: 1- هرپس تناسلی غالبا به علت HSV-2 به صورت وزیکول های متعدد دردناک بر روی قاعده اریتماتو 2- سیفلیس ناشی از ترپونما پالیدوم به صورت زخم بدون درد سفت با حاشیه برآمده قاعده نرم معمولا منفرد 3- شانکروئید ناشی از هموفیلوس دوکریی به صورت وزیکول یا پاپول یا زخم نرم بدون سفتی بسیار دردناک 4- لنفوگرانولوم ونروم ناشی از کلامیدیا تراکوماتیس به صورت زخم وزیکول پاپول بدون درد گذرا 5- گرانولوم دونووان ناشی از کلبسیلا گرانولوماتیس به صورت زخم بزرگ نامنظم بدون درد با حاشیه ضخیم برجسته و قاعده گوشتی قرمز رنگ 6- کوندیلوما آکومیناتوم (زگیل های تناسلی) ناشی از پاپیلوما ویروس انشانی به صورت برآمدگی گوشتی، نرم و بزرگ شبیه گل کلم و فاقد آدنوپاتی همراه.

یادمان باشد خصوصیات اصلی اسپوندیلوآرتروپاتی های سرونگاتیو (اسپوندیلیت آنکیلوزان، آرتریت واکنشی یا بیماری رایتر، آرتریت انتروپاتیک، آرتریت پسوریاتیک) عبارتند از: ساکروایلئیت، اسپوندیلیت، انتزیت و یووئیت قدامی. ساکروایلئیت و اسپوندیلیت فقط در اسپوندیلوآرتروپاتی ها وجود دارد. داکتیلیت یا انگشت سوسیسی (تورم دوکی شکل تمام یک انگشت پا یا دست) یک ویژگی منحصر به فرد اسپوندیلوآرتروپاتی هاست. اسپوندیلوآرتروپاتی ها، با تست های مثبت برای RF، آنتی بادی های ضد هسته ای و هر نوع سرولوژی مربوط به دیگر بیماری های خود ایمنی همراه نمی باشند. 

در معیارهای آمسل (Amsel)، وجود سه مورد از چهار اختلال کلینیکی زیر تشخیص واژینوز باکتریال را قطعی می کند.
1- علائم مشهود دال بر افزایش ترشحات سفید و یکنواخت واژینال 2- ترشحات واژینال با PH بیش از چهار و نیم 3- ایجاد بوی ماهی (در رابطه با تولید آمین های فرار مانند تری متیل آمین) بلافاصله بعد از مخلوط کردن ترشحات واژینال با KOH در درصد 4- مشاهده میکروسکوپیک Clue Cell یا سلول های کلیدی (سلول های اپیتلیال واژن پوشیده شده با ارگانیسم های کوکوباسیلی که در آن ها یک ظاهر گرانولار با حاشیه های نامشخص ایجاد می کند) در یک لام مرطوب که از مخلوط کردن ترشحات واژن با نرمال سالین به نسبت تقریبی 1:1 تهیه شده است. 

در معیارهای دوک، وجود 2 معیار ماژور، یک معیار ماژور و سه معیار مینور یا پنج معیار مینور تشخیص اندوکاردیت را قطعی می کند.
معیارهای ماژور عبارتند از 1- کشت خون مثبت: الف- میکروارگانیسم های تیپیک برای اندوکارتین عفونی حاصل از دو کشت خون جداگانه. این ارگانیسم ها عبارتند از استرپتوکوک ویریدنس، استرپتوکوک بوویس، استافیلوکوک اورئوس، انتروکوک، گروه HACEK (هموفیلوس، آکتینوباسیل، کاردیوباکتریوم، ایکنلا، کینگلا) ب- کشت خون مثبت پایدار به این صورت بدست می آید: مثبت شدن کشت های خون گرفته شده در فاصله بیش از 12 ساعت، یا مثبت شدن 3 کشت یا مثبت شدن قسمت اعظم 4 کشت یا بیشتر که فاصله بین اولین و آخرین کشت حدقل یک ساعت باشد، یا کشت خون مقبت از نظر کوکسیلا بورنتی یا سطح پاسخ آنتی بادی IgG  2- شواهدی از گرفتاری اندوکارد: الف- اکوکاردیوگرام مثبت: توده داخل لبی ضربان دار بر روی دریچه یا ساختارهای نگه دارنده اش یا بر روی مواد کار گذاشته یا در مسیر جریان های رگورژیتاسیون یا آبسه یا جا شدن تازه قسمتی از دریچه مصنوعی
معیارهای مینور عبارتند از 1- مستعد بودن: شرایط قلبی مستعد کننده یا اعتیاد تزریقی 2- تب: مساوی یا بیشتر از 38 درجه 3- مشکلات عروقی: آمبولی شریانی بزرگ، انفارکت های عفونی ریوی، آنوریسم قارچی، خونریزی داخل جمجمه ای، خونریزی ملتحمه، ضایعات janeway 4- اختلالات ایمونولوژیک: گلومرولونفریت، گره های اسلر، نقاط Roth، فاکتور روماتوئید 5- شواهد میکروبیولوژی: کشت خون مثبت که مطابق با معیارهای کاژور گفته شده نیست یا شواهد سرولوژی از عفونت فعال با ارگانیسم های مرتبط با اندوکاردیت عفونی

یادمان باشد کنترااندیکاسیون های مطلق کاربرد عوامل فیبرینولیتیک (فعال کننده پلاسمینوژن بافتیtPA، استرپتوکیناز، تنکتپلاز، رتپلاز) عبارتند از: سابقه خونریزی عروق مغزی در هر زمان، سکته مغری غیر خونریزی دهنده در طول یک سال گذشته، هیپرتانسیون شدید (سیستولیک بالای ۱۸۰ و یا دیاستولیک بالای ۱۱۰) در هر زمانی از وجود علائم حاد، شک به دیسکسیون آئورت، خونریزی فعال داخلی (به جز قاعدگی)

یادمان باشد در آبله همه ضایعات پوستی در یک منظقه از بدن، در یک مرحله تکاملی قرار دارند، در حالی که در آبله مرغان همه مراحل تکاملی ضایعات، در یک منطقه از بدن و در یک زمان دیده می شود. در آبله معمولا ضایعات به طور واضح در صورت و اندام ها (شامل کف دست و پا) تمرکز می یابند در حالی که در آبله مرغان ضایعات بیشتر در تنه متمرکزند. عامل آبله ویروس واریولا از خانواده پاکس ویروس ها و عامل آبله مرغان ویروس وریسلا زوستر از خانواده هرپس ویریده می باشد.

یادمان باشد در افرادی که دچار فلج قرینه پایین رونده بدون تب، بدون اختلال هوشیاری و بدون اختلالات حسی هستند باید همواره به بوتولیسم توجه نمود. در بیماران با فلج شل بالارونده غیرقابل توجیه و همراه با تب می بایست تشخیص هاری را در نظر داشت.