پزشکی بالینی

خانمي 56 ساله با شرح حال 10 روزه سردرد وضعيتي شديد با شروع ناگهاني به بخش اورژانس مراجعه نمود. وي با درد تيزي در پشت گردن خود با گسترش به ناحيه پس‌سري و به دنبال آن انتشار به نواحي فرونتال دو طرف از خواب بيدار شده بود. وي در مقياس شدت درد از 10 نمره به درد خود نمره 10 داد. شرح حالي از تروماي اخير به سر وجود نداشت. وي تهوع، استفراغ، سرگيجه، افزايش درد در وضعيت ايستاده و بهتر شدن آن در حالت خوابيده را گزارش مي‌کرد.
شرح حال پزشکي وي شامل اسکلرودرماي پوستي محدود همراه با سندرم CREST (کلسينوز، پديده رينود، اختلال عملکرد مري، اسکلروداکتيلي و تلانژکتازي)، ديابت نوع دو، آپنه انسدادي هنگام خواب، وضعيت بيش‌انعقادي همراه با لوپوس آنتي‌کواگولان مثبت، پرفشاري خون به همراه سکته مغزي ايسکميک و ترومبوزهاي مکرر نيازمند درمان ضدانعقادي طولاني‌مدت با وارفارين بود. در هنگام مراجعه تمام علايم حياتي وي در محدوده طبيعي بودند. معاينات فيزيکي وي به استثناي هيپررفلکسي در اندام فوقاني سمت راست و اندام‌هاي تحتاني دو طرف و فلج عصب جمجمه‌اي ششم سمت چپ، نکته قابل توجهي نداشت.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

مردي 33 ساله براي ارزيابي سنکوپ مراجعه مي‌کند. چند هفته قبل وي در حال دويدن در هنگام بازي بيس‌بال دچار احساس سرگيجه، درد خفيف سينه و تغييرات بينايي شده است. چند روز پيش از ارزيابي، وي در هنگام دويدن روي تردميل (Treadmill) دچار سرگيجه، از دست رفتن هوشياري، افتادن و آسيب بيني و شکستن عينکش شده است. شاهدان حادثه، هيچ حرکت تشنجي را مشاهده نکرده‌اند. وي دچار بي‌اختياري ادرار يا مدفوع، گاز گرفتن زبان يا گيجي پس از حادثه نشده است. وي هرگونه تپش قلب پيش از آن، درد سينه، عطسه، سرفه، مانور والسالوا يا تغييرات خلقي را ذکر نمي‌کند. سابقه طبي وي شامل افسردگي خفيف و ريفلاکس معده به مري است. وي در حال مصرف 20 ميلي‌گرم در روز سيتالوپرام و 20 ميلي‌گرم در روز پنتوپرازول است. وي هرگونه استفاده از مواد مخدر يا مصرف بيش از حد الکل را رد مي‌کند. سابقه خانوادگي وي شامل مرگ بدون توجيه سه خواهر و برادر وي (در سنين 3 روزگي، 1 هفتگي و 3 سالگي) و مرگ بدون توجيه پدرش در سن 44 سالگي است. هيچ کدام از آنها اتوپسي نشده‌اند.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

مردي 25 ساله با اتساع و احساس ناراحتي شکم به اورژانس مراجعه مي‌کند. وي اولين بار 12 ماه پيش متوجه افزايش دور شکم خود شده و آن را به مصرف زياد الکل نسبت داده؛ اما اين افزايش پس از قطع مصرف الکل هم ادامه پيدا کرده است. اتساع شکم وي با سيري زودرس، ضعف و تنگي نفس هنگام فعاليت همراه است.  
علامت ايزوله اتساع شکم معمولا با اختلالات کارکردي گوارشي همچون سندرم روده تحريک‌پذير توجيه مي‌شود. اما هنگامي که اين علامت با سيري زودرس، ضعف و تنگي نفس همراه باشد، بايد بيماري‌هاي جدي‌تري همچون آسيت، هيپوموتيليتي يا انسداد گوارشي و يا توده شکمي را مدنظر قرار داد. احساس ناراحتي شکم همچنين مي‌تواند تظاهري از اسپروي سلياک يا بيماري‌هاي التهابي روده باشد (به ويژه در يک مرد جوان) يا اينکه يک بيماري مرتبط با مصرف الکل را نشان دهد همانند گاستريت، هپاتيت يا پانکراتيت. سيري زودرس نشان‌دهنده اختلال در پر شدن معده ناشي از وجود يک توده، بزرگي ارگان‌هاي مجاور و يا اختلال حرکتي است. تنگي نفس را بايد ناشي از کم‌خوني در اثر بيماري‌هاي گوارشي و يا نارسايي قلب راست يا پريکارديت کانستريکتيو همراه با احتقان کبدي و آسيت دانست. آسيت همراه با اتساع شکم ممکن است به نوبه خود در اثر کاهش حجم ريه موجب تنگي نفس شود.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

مردي 60 ساله با سابقه ضعف از يک ماه پيش و تکرر ادرار، ادار شبانه و افزايش تشنگي از هفته گذشته به درمانگاه مراجعه مي‌کند. پيش ‌از اين به وي گفته شده است که دچار پره‌ديابت شده و اکنون وي نگران است که علايمش منعکس‌کننده پيشرفت به سمت ديابت مليتوس باشد. وي از ساير لحاظ در سلامت به سر مي‌برد. سوزش يا فوريت ادرار، تخليه ناکامل ادرار، احساس فشار در هنگام شروع ادرار، تب، لرز، آرترالژي يا بثورات پوستي را ذکر نمي‌کند. در اين بيمار مبتلا به پره‌ديابت، منطقي است که نگران پيشرفت به سمت ديابت مليتوس بارز باشيم. افزايش سطح گلوکز پلاسما مي‌تواند در صورت افزونتر شدن مقدار گلوکز فيلتره شده از ظرفيت بازجذبي توبول پروگزيمال کليه، منجر به ديورز اسموتيک شود.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

مردي 61 ساله با سابقه يک هفته‌اي تهوع، استفراغ، شب‌ادراري و پرادراري بستري مي‌شود. طي 6 ماه گذشته، وي ضعف پيشرونده و کاهش وزن در حد 7 کيلوگرم داشته است. درد سينه، تنگي‌‌نفس، سرفه، تب، تعريق شبانه، درد شکم، سوزش ‌ادرار، ملنا يا هماتمز نداشته است.
علل احتمالي ضعف و کاهش ‌وزن در يک فرد 61 ساله متنوع است و شامل افسردگي، بيماري‌هاي بدخيم، عفونت‌هاي مزمن و بيماري‌هاي غدد درون‌ريز همانند ديابت و هيپرتيروئيدي مي‌شود. توجهي دقيق بايد به داروهايي همانند ديورتيک‌ها شود که مي‌توانند علايم اين بيمار را ايجاد کنند. شب‌ادراري در غياب سوزش ادرار و مصرف زياد مايعات در مردي با اين سن‌ و سال معمولا نشان‌دهنده هيپرپلازي خوش‌خيم پروستات است. البته شروع ناگهاني تهوع، استفراغ و پلي‌اوري، نگراني‌هايي را در مورد احتمال هيپرکلسمي (که موجب اختلال در تغليظ کليوي مي‌شود)، هيپرگليسمي، هيپوناترمي ناشي از ديورتيک‌ها يا پروستاتيت حاد برمي‌انگيزد.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

مردي 73 ساله با سابقه 6 ماهه سرفه پيشرونده، ادم قرينه که از اندام‌هاي تحتاني شروع شده و نهايتا ران‌ها، اسکروتوم و بازوها را دربرگرفته مراجعه کرد. 
او از تنگي‌نفس فعاليتي، ارتوپنه و ديس‌پنه حمله‌اي شبانه و نيز احساس فشار روي قفسه‌سينه در هنگام فعاليت مختصر شکايت داشت. علي‌رغم بي‌اشتهايي و سيري زودرس، 16کيلوگرم وزن اضافه کرده و اخيرا متوجه اتساع شکم شده بود. هيچ درد شکمي، تهوع يا استفراغ نداشت و شکايتي از تب و لرز، تعريق شبانه يا تغييرات ادراري نداشت.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

مردي 68 ساله با سرفه مزمن و کاهش وزن جهت بررسي به درمانگاه ريه مايوکلينيک مراجعه کرد. او سابقه سکته مغزي، بي‌خوابي، کانديدياز جلدي ـ مخاطي مزمن، پنوموتوراکس خودبخودي سمت چپ و پنوموني داشت. 
وضعيت سلامت وي تا سال 2006 خوب بود که دچار سکته پونز سمت چپ شد، که سبب ضعف گذراي سمت راست و ديسفاژي شد. هر چند که اين علائم بهبود يافتند، سرفه قبل از اينکه بررسي شود به‌مدت 18 ماه ادامه يافت. يافته‌هاي راديوگرافي قفسه‌سينه و آزمون عملکرد ريوي تا 5 ماه قبل از بررسي طبيعي بودند. سرفه‌ها اخيرا خلط‌دار شده بودند و خلط گاهي قرمز رنگ بود. بيمار تصور مي‌کرد که وقتي در يک وضعيت خاص است، سرفه تشديد پيدا مي‌کند. سرفه او با ورزش يا با دود تشديد نمي‌شد. او مشکل سينوس، ترشح پشت حلق، ريفلاکس معده به مري و آسم را منکر مي‌شد. او هرگز سيگاري نبود. هيچ تماس شيميايي، شغلي يا حيواني مرتبط نداشت. تب، لرز و کاهش وزن 6/13 کيلوگرم را طي 2 ماه گذشته بيان مي‌کرد. يک ماه قبل از ارزيابي، هموپتيزي پيدا کرده بود. مشخص شد که پلورال‌افيوژن دارد و به‌دليل پنوموني در يک بيمارستان ديگر تحت درمان قرار گرفت. کشت‌هاي گرفته شده در برونکوسکوپي و تورآسنتز، منفي گزارش شدند. او به‌دليل ايجاد کانديدياز مزمن جلدي ـ مخاطي دوره درمان آنتي‌‌بيوتيکي را به پايان نرسانيد.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

مردي 40 ساله با سابقه قبلي تروماي غيرنافذ ‌سر، ديابت مليتوس تيپ 2 وابسته به انسولين و اعتياد به نيکوتين پس از اينکه در خانه بيهوش پيدا مي‌شود به بيمارستان‌ سنت‌ماري، يکي از بيمارستا‌ن‌هاي تحت پوشش مايوکلينيک منتقل مي‌گردد.
در هنگام رسيدن به بيمارستان سنت‌ماري، بيمار سست بود و ذکر شد که وي در همان روز هنگامي که تشکي را در خانه پسر‌عمويش جابجا مي‌کرده، احساس ضعف کرده است. پس از خوردن يک ساندويچ، وي قند‌خون خود را با گلوکومتر اندازه گرفته که بيش از mg/dL 400 بوده است به دنبال آن 40 واحد انسولين گلارژين زير‌جلدي مصرف کرده است. هنگامي که وي يک ساعت بعد قند‌خون خود را چک مي‌کند و مجددا نتيجه مشابهي را مشاهده مي‌کند، 40 واحد ديگر انسولين گلارژين مصرف مي‌کند. پس از اين تزريق، وي دچار کاهش سطح هوشياري مي‌شود که کسي آن را نمي‌بيند.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

مردي 52 ساله و سالم، با شرح حال دو هفته‌اي از ضعف ژنراليزه و شديد، تب شبانه (دماي ‌4/39 درجه سانتي‌گراد)، تعريق سرد، بي‌اشتهايي و تورم و كرختي دوطرفه دست در بخش داخلي بيمارستان بستري مي‌شود. 
تورم پيشرفت کرده، به طور قرينه آرنج‌ها، شانه‌ها، زانوها و مچ‌پاها را درگير کرده است. وي همچنين آرترالژي و ضعف شديد را ذکر مي‌کرد که باعث شده بود محدود به ويلچر شود. بيمار خشکي مفاصل را صبح‌ها به مدت کمتراز 30 دقيقه ذکر مي‌کرد که با فعاليت بهبود مي‌يافت. هرگونه گزش کنه، تماس با افراد بيمار يا مسافرت به خارج از آن ايالت را نفي مي‌کرد و کاهش وزن، گلودرد يا عفونت نداشت. بررسي کامل دستگاه‌هاي بدن نکته خاصي را به دست نداد. سابقه خانوادگي از نظر ابتلاي عمه و دخترعمه‌اش به لوپوس قابل توجه بود.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

خانم 52 ساله‌اي با ديسفاژي که از 30 سالگي شروع شده بود مراجعه کرد. در ابتدا، ديسفاژي وي متناوب بوده و در طي 2 سال گذشته پيشرفت کرده و هرروز ايجاد مي‌شود. وي بطور پيشرونده‌اي در ‌بلع جامدات مشکل دارد ولي در مورد مايعات مشکلي ندارد. 
بيمار احساسي شبيه اسپاسم را در سينه‌اش توصيف مي‌کند که با شروع غذا خوردن ايجاد مي‌شود و اين مشکل در طي 6 ماه گذشته شديدتر شده است. تقريبا هفته‌اي يکبار، غذا در گلوي او گير مي‌کند و براي رهايي از اين ناراحتي آن را برمي‌گرداند. نان‌ و گوشت، متهم‌هاي شايع هستند. مکانيسم‌هاي بلع دهاني ـ حلقي آسيب‌ نديده‌اند. بيمار در طي 2 سال‌گذشته هر هفته احساس «سوزش سردل» داشته که آن را به شکل احساس سوزش که به سطح پائيني تا مياني استرنوم انتشار مي‌يابد، توصيف مي‌کند و درد او با آنتي‌اسيد بهبود مي‌يابد. بيمار وجود آسپيراسيون، بوي بد دهاني، توده‌هاي گردني، تب، تعريق‌هاي شبانه، کاهش‌ وزن بدون توجيه، سيري‌زودرس، هماتمز، هماتوشزي، ملنا، قرار گرفتن در معرض اشعه يا صدمات سوختگي را در مري رد مي‌کند.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

خانمي 38 ساله به دليل حملات راجعه سردرد از چند هفته پيش به درمانگاه محل زندگي خود مراجعه مي‌کند. ارزيابي‌ها نشان مي‌دهد که فشار خون وي mmHg 136/202 است. براي بيمار 5/37 ميلي‌گرم تريامترن همراه با ‌25 ميلي‌گرم هيدروکلروتيازيد (يک قرص) دوبار در روز و 50 ميلي‌گرم آتنولول يک بار در روز تجويز شد.فشار خون وي همچنان بالا ماند و سردردهاي وي ادامه پيدا کرد. وي براي درمان کاملتر به درمانگاه فشار خون ارجاع شد. سابقه طبي بيمار از نظر پره‌اکلامپسي طي بارداري دوم‌اش در 9 سال قبل، قابل توجه بود. وي به مدت 15 سال نصف پاکت سيگار در روز مي‌کشيد. مصرف الکل وي 2-1 ليوان در ماه مي‌شد. وي به طور منظم ورزش مي‌کرد و رژيم غذايي کم نمک متعادلي داشت. پرفشاري خون اسنشيال در خانواده مادري وي شايع بود.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

خانمي 40 ساله با اسهال به پزشک خود مراجعه کرده و ذکر مي‌کند که از 2 سال پيش مدفوع وي نرم است و 4 تا 5 بار اجابت مزاج در روز داشته است که طي 6 ماه گذشته به 15 بار مدفوع حجيم و آبکي در روز افزايش پيدا کرده است که شامل اجابت مزاج‌هاي شبانه هم مي‌شود. کرامپ‌هاي شکمي پيش از اين دفعات اجابت مزاج وجود دارد که تا حدي پس از اجابت مزاج بهبود مي‌يابند.
لوپراميد حجم مدفوع را افزايش مي‌دهد اما دفعات آن را تغييري نمي‌دهد. وي ذکر مي‌کند که خون يا چربي در مدفوع وجود ندارد. وي همچنين طي 2 ماه گذشته تهوع نيز داشته است که به تازگي تا چهار بار در روز افزايش پيدا کرده‌ است. دفعات اسهال وي با مصرف غذا تغييري نمي‌کند، هر چند که اغلب پس از غذا خوردن تهوع پيدا مي‌کند. عليرغم کاهش وزن نزديک به 7 کيلوگرم طي 6 ماه گذشته، دور شکم وي افزايش يافته است. تپش قلب و سردرد گاه‌به‌گاه را ذکر مي‌کند اما تب، تعريق شبانه، استفراغ خوني، سرفه يا تنگي‌ نفس نداشته است.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

خانمي 34 ساله با آفازي در بيمارستان بستري مي‌شود. همسر وي ذکر مي‌کند که وضعيت وي تا 2 ساعت قبل طبيعي بوده است و در آن هنگام بازوها و پاهاي وي براي چند ثانيه دچار لرزش شده‌اند. بلافاصله پس از آن وي نتوانسته است صحبت کند و اندام‌هاي سمت راست خود راتکان دهد. بيمار بي‌اختياري ادرار يا گاز گرفتگي زبان نداشته است.
هر چند که لرزش اوليه در هر چهار اندام مطرح کننده اختلال کارکرد دو طرفه دستگاه عصبي مرکزي است، اما ماهيت کانوني اختلالات بعدي از جمله آفازي و ضعف سمت راست بيمار، يک ضايعه يک‌طرفه را احتمالا در نيمکره چپ بيمار مطرح مي‌کند که مجاري كورتيکواسپاينال و مرکز زبان را درگير کرده است. علاوه بر اين، تغييرات حاد در توانايي تکلم در سکته مغزي و تشنج شايع‌تر است تا علل توکسيک يا متابوليک. اگر لرزش مزبور نمايانگر تشنجي ژنراليزه باشد، اختلال کارکرد پس از تشنج نيمکره چپ يک ضايعه زمينه‌اي را مانند تومور، عفونت موضعي يا سکته مغزي مطرح مي‌کند. فقدان گازگرفتگي زبان و بي‌اختياري و کوتاهي مدت لرزش، تشنج را نامحتمل مي‌سازد اما رد نمي‌كند.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

خانمي 68 ساله با سابقه پرفشاري خون، فيبريلاسيون حمله‌اي دهليزي و پيوند کبد به دليل کلانژيت اسکلروزان اوليه (PSC) با شرح حال دوماهه سرفه و تنگي نفس مراجعه مي‌کند. سرفه وي که به تدريج بدتر شده است، پس از چند متر راه رفتن تبديل به تنگي نفس مي‌شود. وي تب، لرز، تماس با فرد بيمار، درد سينه، تپش قلب، ارتوپنه و تنگي نفس حمله‌اي شبانه نداشته است. 
با تشخيص احتمالي عفونت تنفسي فوقاني، لووفلوکساسين گرفته است که بهبود پيدا نکرده و تحت درمان سرکوب‌کننده خوراکي با يک ميلي‌گرم در روز پردنيزون و 25 ميلي‌گرم سيکلوسپورين دوبار در روز است. ساير داروهاي وي شامل لوزارتان، متوپرولول، مزالامين و آلندرونات است. هر چند که سابقه مشکلات قبلي نداشته است اما معاينه وي نشان دهنده افزايش خفيف فشار وريد ژوگولار (JVP) و ادم خفيف محيطي است.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

مردي 70 ساله با شروع ناگهاني اريتم ‌و ادم سمت چپ صورت به بيمارستان مراجعه مي‌کند. وي تروما به صورت را ذکر نمي‌کند. سه روز قبل، وي متوجه پوسچول کوچکي در سطح داخلي لبه بيني چپ شده که مقدار کمي مايع چرکي از آن خارج شده است. در روز بستري، وي در ساعت 30/3 صبح با تورم خفيف سمت چپ صورت بيدار شده است. طي همان روز، تورم به طور قابل ملاحظه‌اي بيشتر و دچار لکنت زبان شده که وي را مجبور به مراجعه به پزشک کرده است. در هنگام بستري وي لرز، درد فک و تندرنس صورت را ذکر مي‌کرد. تب، درد سينه، تنگي نفس، تهوع، اسهال، سرگيجه، سردرد، درد گوش، درد چشم، اختلال بينايي يا شنوايي و هرگونه احساس جسم خارجي را در گلويش ذکر نمي‌کرد. علاوه بر اين، سابقه سرفه، احساس فشار روي سينوس‌ها، يا ترشح چرکي بيني را نمي‌داد. وي مي‌توانست ترشحات بزاقش را ببلعد.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

مردي 62 ساله و سالم با احساس سنگيني و سابقه 6هفته‌اي کاهش شنوايي در گوش راست مراجعه مي‌کند. وي وزوز گوش، درد گوش يا سرگيجه ندارد. شنوايي‌سنجي، کاهش شنوايي مختلط اما عمدتا هدايتي را در گوش راست مشخص کرد. اتوسکوپي مايع کهربايي رنگ را در پشت پرده سالم گوش نشان داد. اوتيت‌مدياي سروز تشخيص داده و با کورتيکوستروئيد داخل بيني درمان شد. علايم وي 5 ماه بعد عود کرد و ميرنگوتومي راست انجام شد. وي همچنان از پري خفيف گوش شکايت داشت.
اوتيت‌مدياي‌ سروز (وجود مايع در گوش مياني در غياب عفونت) اغلب به دنبال اوتيت‌مدياي حاد ايجاد مي‌‌شود، هر چند که ممکن است در همراهي با انسداد مجراي استاش يا اختلال آن بدون عفونت قبلي نيز رخ دهد. از آنجا که اين بيماري اغلب خودبخود بهبود پيدا مي‌کند، يک راهبرد منطقي، تحت نظر گرفتن به مدت 3 ماه از زمان تشخيص است. کورتيکوستروئيدهاي داخل بيني اغلب همانند اين مورد تجويز مي‌شوند، هر چند که کارآيي آن مشخص نيست. در بيماراني که به درمان محافظه‌کارانه پاسخ نمي‌دهند، ميرنگوتومي قدم منطقي بعدي است و پيگيري انجام مي‌شود تا از بهبود بيماري اطمينان حاصل گردد. با وجود اين، عود اوتيت‌مدياي سروز تا حدي در اين گروه سني نامعمول است. اين عود و اين واقعيت که درگيري يک طرفه است، اين سوال را بر مي‌انگيزد که انسداد مجراي استاش ناشي از هيپرتروفي لنفاتيک يا وجود يک تومور مانند کارسينوم نازوفارنکس باشد.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

خانم 58 ساله‌اي پس از چند روز سرگيجه، بي‌اشتهايي، خشکي دهان، تشنگي شديد و تکرر ادار به پزشک عمومي خود مراجعه کرد. 
وي تب داشته و گير کردن غذا را در هنگام بلع ذکر مي‌کند. درد شکم، پشت يا پهلو ندارد و سرفه، تنگي نفس، اسهال يا سوزش ادرار را ذکر نمي‌کند. شرح حال وي از نظر لوپوس پوستي، هيپرليپيدمي، استئوپروز، عفونت‌هاي  راجعه ادراري، سه مرتبه سزارين بدون عارضه، اووفورکتومي سمت چپ به دليل کيست خوش‌خيم و هيپوتيروييدي اوليه که يک سال قبل تشخيص داده شده، قابل توجه است. داروهاي مصرفي وي شامل لووتيروکسين، هيدروکسي کلروکين، پراواستاتين و آلندرونات است. وي به همراه شوهرش زندگي مي‌کند و سه فرزند سالم دارد. سابقه 20 بسته-سال مصرف سيگار را مي‌دهد که سه هفته قبل از مراجعه ترک کرده است. مصرف الکل يا موادمخدر را ذکر نمي‌کند و با سل مواجهه نداشته است. سابقه خانوادگي وي شامل سرطان دهان و مثانه در مادرش، بيماري گريوز در دو خواهرش، هموکروماتوز در يک خواهر و نيز پورپوراي ترومبوسيتوپنيک ايديوپاتيک در يکي از خواهرانش است.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

خانمي 25 ساله با تنگي نفس به بيمارستان محلي مراجعه مي‌کند. وي سابقه دو ساله تنگي نفس فزاينده را در هنگام فعاليت مي‌دهد. يک سال قبل وي مي‌توانست به مدت 5 دقيقه روي زمين هموار راه برود يا يک طبقه پله را بالا برود. طي 3 روز گذشته، وضعيت وي بدتر شده است تا جايي که وي نمي‌تواند بدون تنگي نفس از تختخواب خارج شود....

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

معلم 57 ساله‌اي با سابقه پرفشاري خون، با درد قفسه سينه، بدون انتشار به ساير نقاط و همچنين گيجي به يک مرکز اورژانس مراجعه مي‌کند. فشار روي قفسه سينه امروز صبح بلافاصله پس از رسيدن به محل کار هنگامي شروع شده که وي توسط يکي از والدين شاگردان کلاس پنجم‌اش تهديد فيزيکي شده است. علايم وي با استراحت بلافاصله پس از اين واقعه بهبود پيدا کرده اما در انتهاي روز بدتر شده است. هنگامي که وي به خانه بازگشت همسر وي فشار خون‌اش را گرفت و فشار سيستوليک وي را بين 90-80 ميلي‌متر جيوه گزارش کرد، در حالي که ضربان قلب وي 110 بار در دقيقه بود. علايم و فشار خون وي با نوشيدن مايعات بهتر نشد و موجب شد که به اورژانس مراجعه کند.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

خانمي 83 ساله مبتلا به آلزايمر با اتساع شکم به اورژانس مراجعه مي‌کند. شوهر وي اين شرح حال را مي‌دهد. پس از ابتلا به يبوست به مدت يک هفته، وي دچار اتساع فزاينده شکم طي 2 روز شده است و بي‌اشتهايي داشته اما استفراغ، ملنا يا هماتوشزي ندارد. وي سابقه تب و لرز، تنگي نفس يا کاهش وزن را نمي‌دهد. سابقه پزشکي وي از نظر پرفشاري خون، بيماري عروق کرونر و اختلال گلوکز ناشتاي خون قابل توجه است. عليرغم وجود اين علايم جديد، وي سابقه‌اي از علايم گوارشي، سرطان، جراحي شکم يا بررسي‌هاي غربالگري کولون ندارد. وي همراه با همسرش زندگي مي‌کند و در فعاليت‌هاي روزمره‌اش به جز راه رفتن با واکر و غذا خوردن در بقيه موارد وابسته به وي است. سيگار نمي‌کشد و الکل مصرف نمي‌کند. داروهاي مصرفي وي شامل 60 ميلي‌گرم در روز ايزوسوربايد مونونيترات، 325 ميلي‌گرم در روز آسپيرين، 5/2 ميلي‌گرم در روز آملوديپين، 20 ميلي‌گرم در روز آتورواستاتين و ترکيبي از 5/37 ميلي‌گرم در روز تريامترن و 25 ميلي‌گرم در روز هيدروکلروتيازيد است...

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

مردي 60 ساله با بثورات پوستي مراجعه مي‌کند که طي 2 هفته اخير ايجاد شده‌اند. وي پيش از بروز بثورات هيچ علامتي از آنفلوانزا يا بيماري ديگري نداشته است. بثورات از روي اسکروتوم وي شروع و به سمت باسن و سپس کل بدن منتشر شده‌اند. صورت وي سالم است اما داخل دهانش درد دارد.
وي اولين بار متوجه يک ضايعه قرمز رنگ، حساس به لمس و نوک سوزني روي اسکروتوم‌اش شد که به صورت فزاينده‌اي بزرگتر شده، با پوسته‌ريزي، خارش و درد رو به وخامت همراه بود. درمان اوليه با هيدروکورتيزون موضعي و سپس پردنيزون خوراکي با دوز بالا به مدت يک هفته ناموفق بود. تب يا لرز نداشت. سابقه پزشکي وي نکته خاصي نداشت. داروهاي مصرفي جديد شامل فرآورده‌هاي کورتيکواستروييدي بود که توسط پزشک مراقبت‌هاي اوليه تجويز شده بود. حساسيت دارويي نداشت. به ندرت الکل مصرف مي‌کرد و مصرف هر گونه داروهاي غيرمجاز يا سيگار را منکر مي‌شد. وي همچنين سابقه‌اي از مسافرت جديد يا مواجهه غيرمعمول نداشت.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

خانمي 62 ساله با خونريزي از لثه پس از جراحي لثه در ناحيه دندان دوم آسياي تحتاني راست به اورژانس مراجعه مي‌کند. وي 5 ساعت پيش جراحي شده و خونريزي عليرغم فشار و گذاشتن يخ ادامه پيدا کرده است. بيمار مشکل مشابهي را به خاطر مي‌آورد که 6 ماه قبل رخ داده است و آن هم پس از جراحي لثه بوده که در طي آن خونريزي تنها هنگامي بند آمد که فشار زياد به مدت 6 ساعت در محل وارد شد. بيمار مشکل ديگري نداشت و کبودشدگي، خونريزي از بيني، خونريزي از رکتوم، هماچوري، ضعف، خستگي، سرگيجه، تب، آرترالژي، تنگي نفس، زردي، درد شکم، درد پشت،‌ بثورات پوست يا گيجي را ذکر نمي‌کرد...

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

مردي 42 ساله پس از شروع ناگهاني بي‌حسي و مورمورشدن دست چپ، اختلال تکلم و درد ناحيه گيجگاهي سمت راست از 30 دقيقه قبل به اورژانس مراجعه کرد. در مسير مراجعه به بيمارستان،‌ بيمار دچار درد دو طرفه پهلوها شده بود. او هر گونه سابقه پزشکي قابل توجه يا سابقه علائم مشابه را منکر شده، تاکيد کرد که در وضعيت سلامت معمول خود به سر مي‌برد و شروع ناگهاني علايم وي را به بخش اورژانس کشانده است. او مصرف هرگونه دارو را نفي کرده، سابقه‌اي از سکته، ضربه به سر، خونريزي اخير، درد قفسه سينه، درد پشت، تپش قلب، تب يا لرز را نمي‌داد. در پرسش مستقيم اذعان کرد که مت‌آمفتامين مصرف مي‌کند. او معمولا مت‌آمفتامين را وريدي مصرف مي‌کرد و آخرين مصرفش 2 روز قبل از مراجعه بود. او سابقه‌ هر گونه بيماري منتقل شونده از راه جنسي را رد کرد. وي تاکيد کرد که بطور منظم وزنه‌برداري مي‌کرده ولي هيچ گونه کشيدگي نداشته است...

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

زني 68 ساله با سابقه بيماري مزمن انسدادي ريه و اختلال دوقطبي به دليل سابقه 1 ماهه گيجي به يک مرکز پزشکي مراجعه کرد. او خسته و گيج بود و تغذيه ضعيفي داشت. در 2 ماه گذشته، 10 کيلوگرم وزن کم کرده بود. دو هفته قبل از بستري، شروع به بروز رفتارهاي غيرطبيعي مثل راه رفتن بدون لباس در اطراف منزل کرده بود. بيمار تب، سردرد، تشنج، سفتي گردن، تغييرات بينايي، ضعف، اختلال گفتاري، ديسفاژي و بي‌اختياري روده يا مثانه را رد کرد. وي در حدود 2 هفته قبل در مرکز ديگري به دليل علايم‌اش بررسي شده بود. بررسي‌ها در آن زمان که شامل نوار مغز بود، آهسته شدن جنراليزه را نشان داد که با انسفالوپاتي متابوليک همخواني داشت. بيمار يک دوره 7 روزه سيپروفلوکساسين را براي دليريوم دريافت کرد که به نظر مي‌رسيد ثانويه به عفونت مجاري ادراري باشد. علائم وي با درمان آنتي‌بيوتيکي بهتر نشد، بنابراين براي بررسي‌هاي بيشتر به اين مرکز مراجعه کرد.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

زني 38 ساله با سابقه يک سال و نيمه از آزمون‌هاي کبدي غيرطبيعي براي بررسي به درمانگاه مراجعه کرد. به جز خستگي متناوب هيچ علامت ديگري نداشت. مرور کامل سيستم‌ها هيچ يافته مرتبطي را نشان نداد. سوابق پزشکي بيمار به جز تيروئيديت‌ هاشيموتو درمان شده و سنگ کيسه صفرا نکته قابل توجهي نداشت و هيچ سابقه‌اي از بيماري کبدي يا عوامل خطر بيماري مزمن کبدي (تزريق خون، مصرف مواد مخدر وريدي، رفتارهاي جنسي پرخطر يا مصرف فعلي يا قبلي الکل) نمي داد. سابقه 10 ساله سيگار کشيدن داشت اما در يک دهه قبل سيگار نکشيده بود. سابقه فاميلي وي شامل دو پسر عموي مبتلا به تيروئيديت هاشيموتو و چندين عضو خانواده مبتلا به سنگ کيسه صفرا بود. معاينات جسماني نمايانگر زني لاغر بدون هيچ ديسترسي بود. ايکتر اسکلرا، زردي يا ساير نشانه‌هاي بيماري مزمن کبدي ديده نمي‌شد. شکم بيمار متسع و حساس نبود و آزمون موج مايع آسيت را نشان نداد. کبد بيمار cm 2 زير لبه دنده‌اي راست قابل لمس بود. يافته‌هاي ساير معاينات وي قابل توجه نبودند...

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

خانمي 25 ساله با شرح حالي از 2 بار تشنج که قبل از مراجعه روي داده بود، به اورژانس مراجعه کرد. براساس اظهارات خانواده‌اش، تشنج اول حدود ساعت 3 بعدازظهر روز مراجعه بوده است. اين تشنج توسط اطرافيان و پيراپزشکان به صورت تشنج تونيک کلونيک ژنراليزه به مدت سه دقيقه توصيف شده بود. بيمار تشنج دوم را در راه بيمارستان و تشنج بعدي را در بخش اورژانس کرد. بين اين حملات بيمار گيج بود. تشنج سوم حدود ساعت 3:30 بعد از ظهر روي داد و توسط پزشک بخش اورژانس مشاهده شد که آن را به صورت سفتي جنراليزه بدن و به دنبالش بالا رفتن اندام فوقاني چپ، صاف شدن اندام تحتاني چپ، چرخش سر به سمت راست،‌ بي‌اختياري ادرار و غيراشباع شدن اکسيژن در پالس اکسي‌متري تا 67 توصيف کرد. متعاقبا بيمار گيج بود و قادر به شرح کامل سوابق پزشکي‌اش نبود. والدين وي شرح حال او را بيان کردند، که نکته قابل توجه آن لوسمي حاد ميلوژنيک (AML) بود که در 18 ماهگي تشخيص داده شده و با راديوتراپي و شيمي‌درماني (سيستميک و داخل نخاعي) درمان شده بود. بيمار کارسينوم سلول بازال داشت که با جراحي از سمت راست قسمت خلفي جمجمه‌اش در سال 2006 خارج شده بود. او هيچ دارويي مصرف نمي‌کرد و سابقه فاميلي از نظر تشنج، اختلالات غدد درون‌ريز يا بدخيمي نداشت. هيچ سابقه‌اي از مصرف دخانيات يا داروهاي غيرمجاز، سقوط يا ضربه مغزي نداشت. والدين او هيچ گزارشي از تب قبلي، علايم عفونت يا شکايات سيستميک نداشتند....

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

خانمي 25 ساله با علايم افزايش دور شکم و تنگي نفس طي هفته گذشته، به اورژانس محل زندگي خود مراجعه مي‌کند. لباس‌هايش ديگر به کمرش نمي خورد و ظرف هفته گذشته 5kg/‌‌4 کيلوگرم افزايش وزن داشته است. علاوه بر احساس نفخ، بيمار درد شکم، تهوع و به گفته خودش تب دارد. درد شکم و پشت او که ميزان آن را 8 از 10 تخمين مي‌زد، با حرکت بدتر مي‌شد. او سابقه طبي پيچيده اي داشت و در سن 6 ماهگي وجود يک نوروبلاستوم برايش تشخيص داده شده بود. وي با لامينکتومي چندين مهره سينه‌اي، شيمي درماني و پرتوتابي درمان شده بود. به دنبال آن کيفواسکوليوز، پاراپلژي T4 و هيپوکسي مزمن بدون علامت با اشباع هموگلوبين پايه حدود 80 داشت. تا 1 سال گذشته مصرف الکل او شامل 12 تا 16 جرعه در هفته بود و از آن زمان مصرف الکل او تنها به مقدار جزيي بود. دخانيات و داروهاي هيجان‌آور مصرف نمي‌کرد...

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

خانمي 50 ساله با حرکات روده‌اي متعدد همراه با درد خفيف و کرامپي شکم، تا 2 ماه پيش خوب بود و سپس وضعيت مزاجي وي از يک بار مدفوع سفت در روز تبديل به دفعات مکرر مدفوع نرم با حجم متوسط شد. درد از نظر شدت متغير بود و تا حدي با اجابت مزاج بهبود مي‌يافت. تغيير در رژيم غذايي نداشت، سابقه خانوادگي مشکلات روده‌اي را نمي‌داد و به خارج سفر نکرده بود. بي‌اشتهايي، کاهش وزن، هماتوشزي، حملات يبوست يا نفخ شکم، تب، تنگي نفس، تهوع، استفراغ، خارش يا گرگرفتگي نداشت...

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

خانمي 84 ساله براي ارزيابي تنگي نفس، هيپوکسي و افت فشارخون که طي همودياليز رخ داده بود، در بيمارستان بستري شد. براي وي به تازگي تشخيص مرحله نهايي نارسايي کليه ناشي از نفروپاتي ديابتي گذاشته شده و درمان دياليز سه هفته پيش شروع شده بود. وي سابقه پرفشاري خون داشت و اکوکارديوگرافي که 2 هفته پيش از بستري انجام شده بود،‌ هيپرتروفي هم‌مرکز بطن چپ را نشان مي‌داد. داروهاي بيمار شامل بتابلوکر و داروي خوراکي متصل شونده به فسفات (phosphata binder) بود. وي مصرف سيگار يا نوشيدن الکل را منکر شد...

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

خانمي 25 ساله با سابقه افسردگي، پرولاپس دريچه ميترال و سردرد ميگرني با شکايت سه روزه از تب، آرترالژي منتشر و سردرد ژنراليزه شديد که مشابه ميگرن قبلي وي نبود، به بخش اورژانس مراجعه کرد.
سردرد که اغلب يک مشکل خوش‌خيم است، مي‌تواند تظاهر يک بيماري وخيم مانند خونريزي ساب‌آراکنوئيد، مننژيت يا تومور باشد. اگرچه بيمار سابقه ميگرن دارد، کيفيت متفاوت سردرد فعلي وي و ارتباط آن با تب ذکر شده توسط بيمار، نگراني‌هايي را درباره علل وخيم سردرد برمي‌انگيزد. معاينه کامل نورولوژيک شامل ارزيابي علايم تحريک مننژ ضروري است.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

خانمي 69 ساله براي ارزيابي و درمان ضربانات سريع قلبي به بيمارستان انتقال داده شد. به دليل بي‌حالي و ضعف شديد، آمبولانس به منزل وي فراخوانده شده بود. در هنگام آورده شدن، بيمار هوشيار و آگاه به موقعيت بود و از ضعف شکايت داشت اما دردي را ذکر نمي‌کرد. فشارخون وي mmHg 70/120 و تعداد ضربان قلب تقريبا 250 ضربه در دقيقه بود. تيم اورژانس ريتم قلبي وي را بر روي يک نوار قلب تک‌اشتقاقي ثبت کرده بود...

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

مردي 49 ساله با سابقه يک هفته‌اي درد سوپراپوبيک و تب به درمانگاه مراجعه کرد. در معاينه، دماي وي 1/38 درجه سانتي‌گراد بود اما حالش خوب به نظر مي‌رسيد. آزمايش ادرار نمايانگر گلبول‌هاي سفيد متعدد، 2 گلبول قرمز و بيش از 2 باکتري در هر ميدان ميکروسکوپي با بزرگ‌نمايي زياد بود. تشخيص عفونت مجاري ادراري داده و گاتي‌فلوکساسين خوراکي برايش تجويز شد...

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

مردي 62 ساله با سابقه کاهش وزن پيوسته طي 16 ماه گذشته و ضعف روبه‌وخامت طي 3 ماه گذشته به مايوکلينيک واقع در روچستر مراجعه کرد. وي با تشخيص «کاهش وزن و اتساع شکم» در بخش گوارش بيمارستان بستري شد. قابل توجه بود که وي 2 سال پيش از مراجعه به دليل سرطان رکتوم تحت رزکسيون ابدومينوپرينئال قرار گرفته و سپس شيمي‌پرتودرماني شده بود. در هنگام مراجعه مجموعه علايم وي از نظر اتساع و درد منتشر، مداوم و بدون انتشار شکم قابل توجه بود. درد با خوردن تشديد مي‌شد و بيمار بيان کرد که طي 4-3 ساعت پس از غذا دچار کرامپ‌هاي منتشر در سرتاسر شکم مي‌شود. بيمار به دنبال مداخله جراحي کولوستومي انتهايي داشت و بيان کرد که به دليل افزايش برون‌ده از سوراخ کولوستومي، روزانه به جاي 2-1 بار تعويض معمول وسايل کولوستومي، اين کار را 6 بار در روز انجام مي‌دهد. وي تهوع يا استفراغ، تب يا لرز نداشت، اما طي 3 ماه پيش از بستري، 16 کيلوگرم کاهش وزن داشت. سابقه پزشکي وي از نظر ديابت شيرين نوع 2، سرطان رکتوم بيان شده و کوله‌سيستکتومي قبلي قابل توجه بود. بيمار در حال حاضر سيگار مي‌کشيد و سابقه 50 بسته- سال مصرف سيگار را داشت...

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

خانم راست دست 73 ساله‌اي از ويسکانسين با درد تيز در مرکز قفسه سينه، ناراحتي اپي‌گاستر و بلع دردناک در اوايل ماه مارس به بيمارستان محلي مراجعه مي‌کند. يافته‌ها در بررسي‌ بيماري‌هاي داخل شکمي و ايسکمي قلبي (شامل ارزيابي خوني، الکتروکارديوگرام سريال و سي‌تي‌اسکن شکم و لگن) نکته قابل توجهي نداشت و براي بيمار تشخيص احتمالي بيماري ريفلاکس معده به مري گذاشته شد. هرچند، پيش از ترخيص بيمار دچار تب راجعه شد که تا OC 4/39 بالا مي‌رفت و در صحبت‌کردن نيز مشکل پيدا کرد. طي روز بعد، وضعيت ذهني و تکلم وي همچنان بدتر شد که موجب انتقال وي به مايوکلينيک در روچستر ايالت مينه‌سوتا گرديد...

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

مردي 19 ساله که پيش از اين سالم بوده است، با سابقه 5 روزه تب، لرز و تعريق شبانه، 2 روز تهوع و استفراغ شديد و يک روز درد تحت‌حاد زير جناغ که تيز بود، به شانه چپ انتشار پيدا مي‌کرد و با دم و حرکت تشديد مي‌شد به اورژانس منتقل گشت. بيمار همچنين ذکر کرد که طي 2 روز گذشته ادرار وي به طور فزاينده‌اي تيره‌تر شده است. سابقه پزشکي وي تنها از اين نظر قابل توجه بود که در کودکي سوفل قلبي داشته است. وي هرگونه مصرف قبلي يا فعلي تنباکو، الکل يا داروهاي غير مجاز را رد کرد. همچنين هرگونه تماس جديد با افراد بيمار يا سفر به خارج از آيوا را نيز منکر شد...

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

خانمي 71 ساله با سابقه ديابت نوع 2، پرفشاري خون و هيپرليپيدمي به دليل تغييرات ناگهاني وضعيت ذهني به بيمارستان مراجعه کرد. دو ماه قبل وي در بيمارستان ديگري به دليل تهوع، استفراغ و اسهال بستري شده بود. در آن هنگام، زخم دئودنوم و نارسايي حاد کليه ناشي از کمبود مايعات براي وي تشخيص داده شده بود، هرچند که نمونه‌برداري کليه که طي مدت بستري انجام شده بود، گلومرولواسکلروز فوکال سگمنتال با مشخصه‌هاي کلاپس، نکروزتوبولار حاد و ميکروآنژيوپاتي ترومبوتيک را همراه با شکل‌گيري مجدد ديواره مويرگ‌هاي گلومرولي (حاشيه مضاعف) نشان داده بود. دارويي براي نارسايي کليه تجويز نشده بود. کاتتر دياليز جايگذاري و دياليز آغاز شده بود. اما علايم بيمار همچنان پابرجا مانده بود. طي 2 ماه آتي وي دچار 25/11 کيلوگرم کاهش وزن شد. دو روز پيش از بستري فعلي، بيمار درد گردن و شانه را پس از خواب بر روي بالش ذکر مي‌کرد و براي رفع علايم بنزوديازپين مصرف کرده بود. طي 24 ساعت قبل از بستري، دختر وي تغيير رفتار، خواب‌آلودگي و طي چند ساعت اخير قبل از مراجعه، آژيتاسيون و منگي (confusion) را ذکر مي‌کرد. بيمار لرز، سوزش ادرار يا درد نداشت...

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

مردي 55 ساله با درد و تورم مچ پا به اورژانس مراجعه کرد. وي تا دو هفته پيش از مراجعه در وضعيت معمول سلامت خود بود و در آن هنگام متوجه اختلال در راه رفتن، درد زانوي چپ و گلودرد و ديس‌فاژي ‌شد. وي همزمان دچار ضايعات پورپورايي بدون خارش و بدون درد شد که در ديستال هر چهار اندام بود. آرترالژي وادم پيشرفت کرد و آرنج راست و هر دو دست را گرفتار نمود. وي زخم‌هاي دردناک دهان، هموپتيزي اسپوراديک، تنگي نفس در هنگام فعاليت و ميالژي و ضعف عمومي را ذکر کرد. وي درد سينه، تب، لرز، خونريزي از بيني، تهوع، سوزش ادرار يا سردرد را رد کرد. دو روز پيش از مراجعه به اورژانس، تشخيص پنوموني در يک اورژانس خارج از بيمارستان و براساس ارتشاح مشاهده شده در راديوگرافي قفسه سينه براي وي مطرح شده بود. وي آنتي‌بيوتيک گرفته بود اما علايم بهبود نيافته بودند...

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

خانمي 55 ساله با علايم وازوموتور خفيف که 4 بار در ماه رخ مي‌داد به درمانگاه مراجعه کرد. وي در سن 52 سالگي براي درمان سرطان رحم، تحت عمل جراحي TAH و BSO (هيسترکتومي شکمي کامل و سالپنگواووفورکتومي دو طرفه) قرار گرفته بود. سابقه پزشکي وي از نظر استئوپوروز هم قابل توجه بود (نمرهT 3- در لگن)، که با کلسيم خوراکي (1200mg/day) درمان شده بود. وي به طب مکمل و جايگزين علاقه‌مند بود و سعي کرده بود علايم خود را به روش‌هاي «سنتي» درمان کند.
طي ويزيت اوليه، بيمار نگراني‌هاي خود را درباره خطر فردي سرطان بيان کرد زيرا به تازگي مشخص شده بود که خواهر 60 ساله او که يائسه هم بود سرطان التهابي پستان دارد. اولين قاعدگي بيمار مزبور در سن 13 سالگي رخ داده بود، باردار نشده بود و هرگز از داروهاي ضد بارداري خوراکي استفاده نکرده بود. وي از کرم موضعي ترکيبي استروژن و پروژسترون استفاده مي‌کرد که براي درمان علايم يائسگي از يک فروشگاه مواد مغذي سلامت خريده بود. بيمار از تبار يهوديان اشکنازي نبود و سابقه مواجهه با اشعه يا نمونه‌برداري از پستان را نمي‌داد. آلرژي شناخته شده‌اي هم نداشت.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

مردي 57 ساله با سابقه 2 هفته‌اي تنگي نفس فعاليتي پيشرونده ، ادم بالا و پايين اندام‌‌هاي تحتاني، سرفه بدون خلط و هموپتيزي اندک به اورژانس مراجعه کرد. او همچنين دفع گاهگاهي خون روشن از رکتوم و تهوع و استفراغ متناوب طي 4 روز گذشته را ذکر کرد. وي هيچ‌گونه عفونت تنفسي اخير، تب، کاهش وزن، درد شکم، هماچوري، درد قفسه سينه يا هماتمز را ذکر نکرد.
اين دسته به ظاهر نامرتبط از علايم را نمي‌توان به سادگي با يک تشخيص منفرد توجيه کرد. ولي پيدايش همزمان آنها پزشک را به يافتن يک علت واحد وا مي‌دارد. ترکيب تنگي‌نفس با هموپتيزي و ادم محيطي که طي يک دوره زماني کوتاه روي داده است احتمال وجود بيماري ترومبوآمبوليک وريدي را مطرح مي‌نمايد. در اين شرايط، ادم محيطي مي‌تواند بيمار را مستعد ترومبوآمبولي وريدي کند يا مي‌تواند نتيجه پرفشاري خون ريوي و نارسايي بطن راست باشد. در نبود شواهدي از خونريزي گوارشي فوقاني شديد، دفع خون روشن از رکتوم مطرح‌کننده يک منشا روده‌اي تحتاني، احتمالا هموروييد يا آنژيوديسپلازي است.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

مردي 33 ساله با سابقه 3 ماهه سرفه بدون خلط، بي‌اشتهايي، ضعف، تعريق شبانه و 8/6 کيلوگرم کاهش وزن به مرکز پزشکي مراجعه کرد. علايم بيمار از زمان سفر پاييزي براي شکار در مينه‌سوتاي شمالي شروع شده بود، هنگامي که وي روي زميني که از گياهان پاک کرده بود، دراز کشيد. بلافاصله پس از برگشتن از سفر، وي دچار ضعف شد و 18 ساعت در روز مي‌خوابيد. يک هفته بعد وي دچار تعريق شبانه، بي‌اشتهايي وسرفه بدون خلط شد که موجب شد به پزشک مراقبت‌هاي اوليه خود مراجعه کند. بيمار به مدت 7 روز با لووفلوکساسين درمان شد اما بيماري وي بهبود نيافت...

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

مرد سفيد‌پوست 26 ساله‌اي با سابقه يک ماهه سرفه مداوم با خلط سفيد به بيمارستان مرجع ما مراجعه کرد که گاهي اوقات با خون همراه بود. وي درد پلورتيک قفسه سينه را گزارش کرد اما تنگي نفس، تب، لرز، تعريق شبانه يا کاهش وزن نداشت. بيمار خونريزي‌ از بيني يا حملات سينوزيت نداشت. يک هفته پيش از مراجعه، سرفه وي با يک دوره درمان تجربي با آزيترومايسين درمان شده بود اما علايم برطرف نشدند.
يک ويژگي‌ کليدي در هنگام ارزيابي بيمار دچار سرفه، مدت علايم است. سرفه حاد کمتر از 3 هفته طول مي‌کشد و به طور معمول در اثر عفونت‌ مجاري تنفسي ايجاد مي‌شود. سرفه‌اي که بيشتر از 8 هفته طول بکشد، مزمن در نظر گرفته مي‌شود و اغلب ناشي از ترشح پشت حلق، آسم يا ريفلاکس معده به مري است. البته هموپتيزي، بيماري در راه‌هاي هوايي را مطرح مي‌کند، به ويژه برونشيت و برونشکتازي، هر چند که ساير علل نيز بايد در نظر گرفته شوند. يک مرد جوان بعيد است که کارسينوم برونکوژنيک داشته باشد، هر چند که ممکن است سرطان متاستاتيک بيضه يا کارسينوييد برونش داشته باشد.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

يک مرد پزشک 55 ساله در ماه اوت با سابقه يک هفته‌اي تب و تعريق شبانه مراجعه ‌کرد. تعريق شبانه چنان بود که وي مجبور بود حداقل شبي يک بار لباس و روبالشي خود را عوض کند. بيمار همچنين سرفه مداوم را ذکر کرد که پيش از اين به ريفلاکس مري نسبت داده شده بود. خلط، فتوفوبي، بثورات پوستي، آرترالژي، ديزوري يا تغيير کارکرد روده‌اي وجود نداشت.
تعريق شبانه شديد موجب نگراني از عفونت‌هايي مانند سل و نيز لنفوم مي‌شود. وجود تب نيز مطرح‌کننده عفونت‌هاي زمينه‌اي، بدخيمي يا بيماري‌هاي التهابي است. سرفه ممکن است به علل ريوي اشاره داشته باشد. سه ماه قبل، وي يک دوره درمان تجربي 5 روزه کلاريترومايسين براي تب و سرفه دريافت کرده بود که در همان ابتدا تب برطرف شده و بيمار بهبود يافته بود اما سرفه برطرف نشد.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

خانمي 33 ساله که پيش از اين سالم بوده است با سابقه 2 هفته‌اي درد قفسه سينه، ميالژي، سردرد و ضعف بازوي راست به پزشک‌ محلي مراقبت‌هاي اوليه خود مراجعه مي‌کند. ارزيابي اوليه (محدوده‌هاي مرجع در پرانتز نشان داده شده‌اند) نشان داد که شمارش گويچه‌هاي سفيدخون L/109×25) L/109×5/10- 5/3) با شمارش افتراقي 71 ائوزينوفيل (7-0)، 10 لنفوسيت (52-16) و 19 نوتروفيل (75-42) است. شاخص‌هاي زيستي قلبي سرم افزايش پيدا کرده بودند و نوار قلب 12 اشتقاقي نشان‌دهنده معکوس شدن موج T در اشتقاق‌هاي و بود. وي براي ارزيابي بيشتر در بيمارستان محلي بستري شد و در آنجا اکوکارديوگرافي از طريق قفسه سينه نشان دهنده کسر تخليه (ejection fraction) طبيعي بدون اختلالات موضعي حرکتي ديواره‌ها بود. آنژيوگرافي کرونري هم نتايج طبيعي داشت...

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

خانمي 71 ساله راست دستي که از تقريبا پنج ساعت پيش به طور ناگهاني دچار گيجي، اختلال حافظه و کاهش بينايي سمت راست شده است به اورژانس مراجعه مي‌کند. وي ذکر مي‌کند که به طور ناگهاني در پاسخ دادن به سوالات ساده در هنگام صحبت با دوستش دچار مشکل شده و اختلال بينايي سمت راست پيدا کرده است. وي متعاقبا دچار کرختي شد که از ساق پاي راست شروع شد و به بازوي راست گسترش پيدا کرد و بعد از پنج دقيقه به طور کامل برطرف شد. ساير علايم باقي ماندند. در پرسش‌هاي بعدي در اورژانس وي سردرد، کاهش سطح هوشياري، حرکات غيرارادي اندام‌ها يا تروماي اخير را رد کرد.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

مرد آسيايي 37 ساله‌اي با درد پا در بخش عمومي بيمارستان سنت‌ماري (Saint Marys) بستري شد که يکي از بيمارستان‌هاي وابسته به مايوکلينيک در روچستر است. وي شرح حالي از درد فزاينده انگشتان پاي چپ مي‌داد که از 10 هفته پيش شروع شده بود. مادر وي در هنگام گرفتن شرح حال اوليه حضور داشت و گزارش کرد که انگشتان سوم و چهارم طي 4 هفته گذشته به تدريح سياه‌تر شده‌اند. چهار روز قبل از بستري، پزشکي در بيمارستاني ديگر متوجه پوسچولي در قاعده انگشت سوم و اريتم در پاي بيمار شد و درمان با سيپروفلوکساسين را شروع کرد. در هنگام بستري بيمار درد پاي چپ خود را در حد 8 نمره از 10، رده‌بندي کرد و با پايين قرار دادن اندام مي‌توانست درد را تا حد زيادي تخفيف دهد. وي تا سن 29 سالگي سالم بوده ولي در آن هنگام در زمان بازي تنيس دچار کرختي پاي راست شده است. در آن زمان ترومبوز شرياني اندام تحتاني با منشا نامشخص گزارش شد و بيمار تحت ترومبکتومي شريان‌هاي تيبيال قدامي راست و فمورال دو طرف قرار گرفت. جزييات جراحي انجام شده در دسترس نبود، هرچند که بيمار ذکر کرد که پس از جراحي وي شروع به مصرف سيلوستازول کرده که يک مهارکننده فسفودي‌استراز است (براي لنگش متناوب اندام تحتاني) و درمان درازمدت وارفارين با کنترل عالي نسبت همسان شده بين‌المللي (INR) دريافت کرده است.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

خانمي 39 ساله با سابقه 4 ماهه کاهش وزن، تهوع، ضعف و تب روزانه (Cْ 5/39 – Cْ 3/38) به مرکز درماني ما مراجعه مي‌کند. سابقه پزشکي وي از بابت ديابت نوع 2 و هيپوتيروييدي قابل توجه بود. داروهاي وي شامل لووتيروکسين و انسولين بود. وي در مکزيک زاده شده بود و با همسر و دو فرزند خويش در تگزاس زندگي مي‌کرد و به عنوان کارمند دفتري مشغول به کار بود. سيگار نمي‌کشيد، الکل و داروهاي تنفسي مصرف نمي‌کرد. وي به هيچ کشور خارجي سفر نکرده و با سل يا حيوانات و افراد بيمار تماس نداشت سابقه خانوادگي وي نکته خاصي ندارد.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

خانمي 59 ساله با اليگوآرتريت و خستگي مفرط مراجعه مي‌کند. اليگو آرتريت بيمار به تازگي شروع شده بود. بيمار تا 6... هفته پيش از اين در وضعيت سلامت معمول خود بوده است و از آن هنگام شروع تدريجي درد و تورم را در زانوي راست خود ذکر مي‌کند که وي را مجبور به استفاده از عصا کرده است. دو هفته پيش از مراجعه، بيمار دچار درد در زانوي چپ شد و در پي آن درد و تورم در مچ پاي چپ و مچ دست چپ آغاز گشت. درد در مفاصل وي با حرکت بدتر مي‌شود. بيمار سابقه‌اي از خشکي صبحگاهي يا تروماي اخير، تب، گزش کنه، بثورات پوستي، سفر، تماس جنسي يا بيماري ويروسي را نمي‌دهد. در دو هفته گذشته وي از خستگي و تنگي نفس فزاينده در هنگام فعاليت شکايت دارد اما دچار سرفه، ويز يا آنژين صدري نيست. وي سابقه‌اي از درد يا تورم مفصل را پيش از شروع علايم در شش هفته قبل نمي‌دهد.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

مرد راست دست 53 ساله‌اي با سابقه فيبروميالژي و پروستاتيت مزمن مراجعه مي‌کند. وي از جهات ديگر سالم است اما در حين کار با ماشين خراطي دچار خراشيدگي‌هاي سطحي در انگشت چهارم دست راست شده است. بيمار زخم‌هاي اوليه را قرمز، حساس به لمس و ناصاف ذکر مي‌کرد که حاشيه آن تا حدي متورم بود و مي‌گفت که اين زخم‌ها شبيه ضايعات پسوريازيس بودند که در دستان دوستش ديده بود. اگر چه زخم‌ها سطحي بودند، بيمار ترميم آنها را کندتر از معمول گزارش مي‌کرد و بهبود آن تقريبا 6 هفته پس از تروماي اوليه طول مي‌کشيد. وي دچار تب، لرز، ضعف يا ساير علايمي نشد که در اين مدت باعث نگراني شود و به دنبال خدمات پزشکي نرفت.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله

خانمي 41 ساله با سابقه 72 ساعته درد اپي‌گاستر، تهوع، استفراغ‌هاي مکرر و تغيير وضعيت ذهني توسط همسرش به اورژانس آورده مي‌شود. کلسيم خون وي mg/dL 9/18 گزارش شد.هيپرکلسمي در اين حد، يک اورژانس پزشکي است. بيمار مبتلا به هيپرکلسمي شديد، بدون شک دهيدراته است و خط اول درمان بايد شامل هيدراتاسيون شديد با نرمال سالين داخل وريدي و زير نظر داشتن دقيق الکتروليت‌هاي خون و کارکرد کليه باشد. روش درمان تکميلي بستگي به علت هيپرکلسمي، شرح‌حال و نتيجه بررسي‌هاي انجام شده دارد.

PDF متن کامل مساله         HTML متن کامل مساله