پزشکی بالینی

PDF متن کامل مساله

يک مرد پزشک 55 ساله در ماه اوت با سابقه يک هفته‌اي تب و تعريق شبانه مراجعه ‌کرد. تعريق شبانه چنان بود که وي مجبور بود حداقل شبي يک بار لباس و روبالشي خود را عوض کند. بيمار همچنين سرفه مداوم را ذکر کرد که پيش از اين به ريفلاکس مري نسبت داده شده بود. خلط، فتوفوبي، بثورات پوستي، آرترالژي، ديزوري يا تغيير کارکرد روده‌اي وجود نداشت.
تعريق شبانه شديد موجب نگراني از عفونت‌هايي مانند سل و نيز لنفوم مي‌شود. وجود تب نيز مطرح‌کننده عفونت‌هاي زمينه‌اي، بدخيمي يا بيماري‌هاي التهابي است. سرفه ممکن است به علل ريوي اشاره داشته باشد. سه ماه قبل، وي يک دوره درمان تجربي 5 روزه کلاريترومايسين براي تب و سرفه دريافت کرده بود که در همان ابتدا تب برطرف شده و بيمار بهبود يافته بود اما سرفه برطرف نشد. راديوگرافي قفسه سينه در آن هنگام ارتشاحي را نشان نداد. ندول‌هاي کلسيفيه به ابعاد 4-2 ميلي‌متر نزديک ناف هر يک از ريه‌ها و گره‌هاي لنفاوي شديدا کلسيفيه در ناف ريه به اندازه 2 سانتي‌متر وجود داشت (شکل1). اين يافته‌ها طي 30 سال گذشته در راديوگرافي قفسه سينه گزارش و به هيستوپلاسموز بهبود يافته، نسبت داده شده بود، چرا که بيمار تا اواسط دهه دوم زندگي خود در ميسوري و آيوا زندگي کرده بود. وي سابقه بيماري ريفلاکس معده به مري را داشت و دو سال پيش برايش تشخيص مري بارت درست در بالاي محل اتصال مري به معده مطرح شده بود. در همان زمان زخمي درست پروگزيمال به محل اتصال مري به معده يافت شد که بررسي‌هاي معمول بعدي مري، نشان‌دهنده التيام زخم بود و نمونه‌برداري از مري‌بارت ديس‌پلازي را نشان نداد. داروهاي بيمار شامل امپرازول، آسيکلووير (براي پيشگيري از ضايعات ناشي از عفونت راجعه هرپس سيمپلکس) و پروپرانولول (به عنوان پروفيلاکسي ميگرن) بود. بيمار عامل خطرزايي براي عفونت با ويروس نقص ايمني انساني (HIV) نداشت و آزمايش ويروس 2 سال پيش منفي بود. وي سابقه آزمايش مثبت PPD را پس از تماس با سل طي دوران آموزش پزشکي در سال 1967 داشت که به همين دليل به مدت 1 سال با ايزونيازيد درمان شده بود. وي در اوايل ژوئن با اتومبيل به ميسوري، آرکانزاس، اوکلاهما،‌ نيومکزيکو و آريزونا سفر کرده بود. وي در چمنزارها و گورستان‌هاي غرب پياده‌روي کرده بود و به ديدن آثار باستاني بوميان آمريکا در جنوب‌‌غربي رفته بود. دندان‌هاي وي 2 هفته پيش از شروع تب جرم‌گيري شده بود.
سرفه بيش از 8 هفته طول کشيده است و بدين ترتيب آن را مي‌توان در گروه مزمن طبقه‌‌بندي کرد. يک علت احتمالي سرفه، بيماري ريفلاکس معده به مري است که با مهارکننده پمپ پروتون به اندازه کافي سرکوب نشده است. با وجود اين ايجاد تب و تعريق شبانه مطرح‌کننده عفونت ريوي يا بيماري التهابي است. سفرهاي بيمار ممکن است وي را در معرض پاتوژن‌هاي قارچي آندميک مانند هيستوپلاسما کپسولاتوم يا کوکسيديوايدس ايميتيس قرار داده باشد. زخم‌هاي مري ممکن است علل غيرپپتيک داشته باشند مانند عفونت با HIV يا ساير ويروس‌ها. درمان با ايزونيازيد احتمال فعال شدن مجدد سل را کاهش مي‌دهد اما از بين نمي‌برند. آندوکارديت را بايد هميشه در بيماران دچار تب با منشا ناشناخته در نظر داشت. البته خدمات روتين دندان‌پزشکي در بيماران بدون بيماري شناخته شده دريچه‌اي، عامل خطر در نظر گرفته نمي‌شود.
دماي بدن C?2/37، نبض 84 ضربه در دقيقه، تعداد تنفس 14 بار در دقيقه و فشارخون mmHg 70/110 بود. ريه‌ها در سمع پاک بود. سوفل قلبي يا راب شنيده نمي‌شد. شکم تندرنس نداشت و کبد و طحال بزرگ نبودند. بثورات يا لنفادنوپاتي وجود نداشت. پتشي مشاهده نشد. پروستات تندرنس نداشت. شمارش گويچه‌هاي سفيد mm³/3500 بود و شمارش افتراقي، تعداد پلاکت‌ها و هماتوکريت نيز طبيعي بودند. شمارش گويچه‌هاي سفيد 4 سال قبل طبيعي بود. راديوگرافي قفسه سينه تغييري را نسبت به بررسي‌هاي قبلي نشان نمي‌داد.

لکوپني که در بيماران مبتلا به بيماري تب‌دار نامشخص و در معرض تماس محيطي با کنه در اوايل تابستان ايجاد شود موجب نگراني در مورد بيماري‌هاي منتقله از کنه مانند تب لکه‌دار کوه‌هاي راکي و ارليشيوز مونوسيتيک انساني مي‌شود. بيمار ممکن است چنين بيماري را در آرکانزاس، ميسوري يا اوکلاهما گرفته باشد. بيماري‌هاي ويروسي ممکن است موجب لکوپني هم بشوند. با توجه به اقامت قبلي بيمار در غرب ايالات متحده، يافتن ندول‌هاي ريوي کلسيفيه ماندگار و گره‌هاي لنفاوي ناف ريه مطرح کننده عفونت قبلي با هيستوپلاسما کپسولاتوم است. البته عفونت پيشين با مايکوباکتريوم توبرکولوزيس يا قارچ‌هاي آندميک نيز ممکن است موجب ايجاد اين يافته‌هاي راديوگرافيک شود. بدين ترتيب هيستوپلاسموز و کوکسيديوايدومايکوز در حال حاضر جزء تشخيص‌هاي افتراقي هستند و هر يک از اين بيماري‌ها مي‌توانند لکوپني ايجاد کنند.
آزمايش‌هاي تکميلي شامل آزمون‌هاي کبدي، کشت خون و آزمون‌هاي سرولوژيک از نظر HIV و عوامل عفونت‌زاي گفته شده در بالا، انديکاسيون دارد. علاوه بر اين سي‌تي‌اسکن قفسه سينه و شکم بيمار نيز توصيه مي‌شود.
طي هفته آتي، تب و سرفه ادامه پيدا کرد و شدت تعريق شبانه زياد شد به نحوي که لباس خواب و رختخواب بيمار را خيس مي‌کرد. وي با حوله حمام مي‌خوابيد که مجبور بود طي شب آن را چند بار تعويض کند. در موارد محدودي دماي بدن وي C?4/38 يا بيشتر مي‌شد. وي 8/1 کيلوگرم وزن کم کرد. وي دوباره به مطب پزشک خود مراجعه کرد و معاينات، مشکلي را نشان نداد. شمارش گويچه‌هاي سفيد خون بيمار mm³/3700 بود که 32 آن را نوتروفيل‌هاي سگمانته، 13 را باندسل و 10 را مونوسيت‌ها تشکيل مي‌دادند. هماتوکريت و شمارش پلاکت‌ها مجددا طبيعي بود. سطح الکتروليت‌ها طبيعي بود. سطح کراتينين سرم mg/dL 1، آسپارتات آمينوترانسفراز U/L 140 (حد بالايي طبيعي: 50) آلکالن فسفاتاز U/L 72 (حد بالايي طبيعي: 117) و لاکتات دهيدروژناز U/L 1321 (حد بالايي طبيعي: 618) بود. نتيجه آزمايش ادرار طبيعي بود. کشت خون از نظر استنوتروفوموناس مالتوفيليا در لوله هوازي يکي از دو مجموعه کشت مثبت بود.
رشد استنوتروفوموناس مالتوفيليا غيرمنتظره است. اين پاتوژن جزء فلور طبيعي پوست انسان نيست و حتي رشد محدود به يک لوله کشت خون را نمي‌توان به سادگي به عنوان آلودگي در نظر گرفت. استنوتروفوموناس مالتوفيليا به طور معمول يک پاتوژن منتقله از بيمارستان است و عوامل خطر ابتلا به عفونت با اين ارگانيسم شامل بستري طولاني‌مدت و بيماري‌هاي زمينه‌اي شديد است. اشتغال در مراکز مراقبت‌هاي سلامت به عنوان عامل خطرزاي عفونت ناشي از استنوتروفوموناس مالتوفيليا گزارش نشده است. باکتريمي غيربيمارستاني که حاوي اين ارگانيسم باشد ممکن است در سرکوب شديد ايمني يا سرطان تشخيص داده نشده، ايجاد شود (احتمالا در لوله گوارش). کشت خون بايد پيش از تجويز هر نوع درماني تکرار و آزمون سرولوژيک HIV نيز بايد انجام شود.
دو مجموعه کشت خون ديگر رشد باکتري را نشان نداد. کشت قبلي به عنوان نتيجه مثبت کاذب تفسير شد (احتمالا ناشي از آلودگي در هنگام رگ‌گيري دشوار). آزمون‌هاي سرولوژيک ترپونما پاليدوم، HIV، بروسلا، ارليشيا اکويي و ارليشيا شافينسيس، بورليا بورگدورفري و ويروس هپاتيت C منفي بودند. آزمون واکنش زنجيره‌اي پلي‌مراز (PCR) براي ارليشيا منفي بود. آزمايش آنتي‌ژن ادراري هيستوپلاسما هم منفي بود. آزمايش آنتي‌بادي IgG سيتومگالوويروس مثبت و آنتي‌بادي IgM آن منفي بود.
پنج روز بعد يعني 12 روز بعد از اولين بررسي، شمارش گويچه‌هاي سفيد بيمار mm³/7200 بود که شامل21 نوتروفيل‌هاي سگمانته، 29 باندسل، 1 متاميلوسيت، 24 لنفوسيت واکنشي و 6 مونوسيت مي‌شد. شمارش پلاکت‌ها mm³/100000 بود و پلاکت‌ها بزرگ گزارش شدند. سرعت رسوب گويچه‌هاي قرمز mm/h 27 بود. نتيجه الکتروفورز پروتئين‌هاي سرم نکته خاصي نداشت.منفي بودن پيگيري کشت‌هاي خون پيش از آغاز هر نوع درمان مطرح‌کننده آلوده شدن لوله کشت خون به استنوتروفوموناس مالتوفيليا است. سودمندترين يافته آزمايشگاهي تعداد زياد لنفوسيت‌هاي واکنشي است. علل شايع وجود لنفوسيت‌هاي واکنشي شامل مونونوکلئوز ناشي از ويروس اپشتين-‌ ‌بار (EBV) و عفونت حاد سيتومگالوويروس است. لنفوم، بيماري‌هاي روماتولوژيک (مثل لوپوس)، اختلالات غدد درون‌ريز (مثل تيروتوکسيکوز) و واکنش‌هاي دارويي نيز ممکن است موجب لنفوسيتوز واکنشي شوند. بزرگسالان مسن‌تر در صورتي که در مراحل قبلي زندگي آلوده نشوند، ممکن است دچار مونونوکلئوز عفوني ناشي از EBV شوند و تب طولاني‌مدت و تعريق شبانه پيدا کنند. گلودرد و لنفادنوپاتي معمولا وجود دارند اما ممکن است بارز نباشند. ترومبوسيتوپني (با پلاکت‌هاي بزرگ که نمايانگر تخريب خودايمني است) و اختلالات خفيف در آزمون‌هاي کارکرد کبد شايع است. نوتروپني نيز ممکن است وجود داشته باشد. در موارد نادري سرفه متوسط يا حتي شديد ممکن است ايجاد شود. آزمايش هتروفيل مونونوکلئوز عفوني و الگوي آنتي‌بادي اختصاصي EBV توصيه مي‌شود.
سي‌تي‌اسکن قفسه‌سينه (شکل2) و شکم لنفادنوپاتي يا توده‌اي را نشان نداد. اسکن تنها کلسيفيکاسيون‌هاي تشخيص داده شده قبلي در ريه و گره‌هاي لنفاوي ناف ريه و مدياستن را نشان داد و در موارد ديگر طبيعي بود. نمونه‌برداري از مغز استخوان طبيعي بود و رنگ‌آميزي و کشت از نظر باکتري‌ها، قارچ‌ها و مايکوباکتري‌ها منفي بود.
بيمار با سيپروفلوکساسين (750 ميلي‌گرم دو بار در روز به مدت 10 روز) درمان شد. تب تخفيف پيدا کرد. بيمار حس بهبودي داشت و زيادي باندسل‌ها برطرف شد اما تب و تعريق شبانه پس از کامل شدن دوره مصرف دارو دوباره عود کرد. سرفه بدتر شد و بيمار گزارش کرد که سرفه با بلع غذا و مايعات تشديد مي‌شود و در هنگام بلع مايعات حملات سرفه روي مي‌دهد. وي به ياد آورد که سالهاست وي در هنگام خوردن هويج خام سرفه مي‌کند اما در هنگام خوردن ساير غذاها يا مايعات اين‌طور نيست.بيمار دو دوره حمله تب همراه با سرفه داشته که با درمان آنتي‌بيوتيکي بهبود يافته است. در اين شرايط، تشديد سرفه در هنگام بلع مطرح‌کننده آسپيراسيون راجعه است. هر چند، فقدان ارتشاح در تصويربرداري قفسه‌سينه برخلاف اين احتمال است و بيمار اختلال آناتوميک يا عصبي شناخته‌شده‌اي ندارد که وي را مستعد آسپيراسيون کند. يک احتمال ديگر، ايجاد فيستول برونش به مري است. اين فيستول معمولا همراه با سرطان‌هاي مري يا برونش ايجاد مي‌شود، هر چند که در موارد نادري ممکن است در زمينه عفونت با مايکوباکتريوم توبرکولوزيس يا هيستوپلاسما کپسولاتوم نيز ايجاد گردد. يافته‌هاي سي‌تي‌اسکن قفسه سينه بيمار مطرح کننده عفونت قبلي با اين ارگانيسم‌ها است. بررسي با بلع باريم براي تعيين وجود فيستول سودمند است.
بيمار آندوسکوپي فوقاني شد چرا که اين شک وجود داشت که سرفه به ريفلاکس مري مربوط باشد. تغييرات مويد مري بارت مجددا درست در بالاي محل اتصال مري به معده ديده شد. همچنان که آندوسکوپ خارج مي‌شد، حباب‌هايي که از نظر اندازه و تعداد با بازدم افزايش پيدا مي‌کردند در حال خروج از ديواره خلفي جانبي در سمت راست و در وسط مري مشاهده شد (شکل3).
اين يافته‌ مويد فيستول برونش به مري است. مي‌توان از ازوفاگوگرام براي تاييد و مشخص کردن بهتر فيستول استفاده کرد. تب ممکن است ناشي از پنوموني راجعه يا حتي آبسه محدود به مدياستن باشد. باکتريمي استنوتروفوموناس مالتوفيليا مي‌تواند در چنين شرايطي ايجاد شود.
بررسي با بلع دياتريزوات مگلومين (گاستروگرافين) انجام شد، ماده حاجب وارد مدياستن و برونش و سپس لوب تحتاني ريه راست شد (شکل4). توده بافت نرم که توسط مجراي فيستول مشخص شده بود به عنوان آبسه تفسير شد. بررسي قفسه سينه با سي‌تي‌اسکن شواهدي را از آبسه يا فلگمون نشان نداد. يک هفته بعد تجسس جراحي قفسه سينه بيمار نشان‌دهنده يک فرآيند التهابي بدون آبسه در مدياستن نزديک به انتهاي فيستول در مري بود؛ بررسي آسيب‌شناسي نمايانگر التهاب مزمن غيراختصاصي بود. فيستول برونش به مري بسته شد و بخشي از وريد آزيگوس بسته شده مجاور بين خطوط بخيه برونش و مري قرار داده شد. آزمون‌هاي آزمايشگاهي پس از عمل، شمارش کامل سلول‌هاي خوني را طبيعي نشان داد.

ويژگي اساسي استدلال تشخيصي متبحرانه، تشخيص يافته باليني کليدي يا «نقطه محوري» است. اين کار به ويژه در موارد پيچيده که نياز به پيگيري طولاني دارند، مانند تب با منشا ناشناخته (FUO)، مهم است. علل کلاسيک تب با منشا ناشناخته شامل عفونت مزمن، سرطان و بيماري‌هاي التهابي است. علل نامعمول نيز ممکن است، مانند اين مورد يافت شوند که شامل يافته‌هاي باليني متعدد يا کليدهاي مربوط به سابقه‌ بيمار هستند که بحث‌کننده به دنبال آن است. اين يافته‌ها شامل بيماري ريفلاکس معده به مري همراه با مري بارت، سابقه سفر به مناطقي که در آنها عفونت‌هاي مختلف آندميک هستند، کشت خون مثبت از نظر استنوتروفوموناس مالتوفيليا و لنفوسيتوز واکنشي هستند. هر چند که اين يافته‌ها يقينا شايان توجه هستند، اما هيچ يک به سطح نقاط محوري حقيقي نمي‌رسند. در مقابل حملات سرفه که با بلع مايعات ايجاد مي‌شوند چنين کاري مي‌کنند. اين شکايت از آسپيراسيون در هنگام بلع است که ارزيابي فوري را براي تعيين ايجاد سوراخ در حنجره، انسداد مکانيکي يا کارکردي مري (مثل تومور، تنگي خوش‌خيم، ديورتيکول، آشالازي يا اسپاسم منتشر) يا وجود ارتباط ميان مري و درخت تراکئوبرونشيال ضروري مي‌سازد. هر چند که نقطه محوري يقينا در هر مورد پيچيده‌اي وجود ندارد، بحث‌کننده اين يافته‌ کليدي را تشخيص داد که درنهايت منجر به تعيين علت تب و ترميم از طريق جراحي شد.

اکثريت (تقريبا 80) فيستول‌هاي اکتسابي مري به مجراي تنفسي ناشي از بيماري‌هاي بدخيم مري يا قفسه‌سينه هستند؛ بيماران معمولا با بيماري پيشرفته مراجعه مي‌کنند و فيستول به سرعت با استفاده از بررسي با بلع باريم تشخيص داده مي‌شود. در صورتي که به فيستول مري به مجراي تنفسي مشکوک باشيم، بايد از دياتريزوات مگلومين (گاستروگرافين) اجتناب کرد چرا که ممکن است موجب پنومونيت شيميايي شود. علل غيربدخيم فيستول‌ها متفاوت‌اند و شامل عفونت‌هاي مزمن (مثل سل)، آسيب ناشي از اشعه، اختلالات مادرزادي، ضايعات بعد از جراحي يا مداخلات، آسيب موضعي و برونکوليتياز هستند. مري‌بارت علتي نادر براي فيستول‌هاي مري به مجراي تنفسي است. در اين بيمار، آخرين آندوسکوپي نشان داده بود که زخم ديستال مري در حال التيام است، در حالي که فيستول در وسط مري بود. به هر حال، مري ديستال زير مجاري هوايي اصلي قرار دارد و زخم نافذ در آن سطح، انتظار مي‌رود که به پارانشيم ريه وارد شود.

درمان فيستول برونش به مري به روش جراحي است و شامل جداسازي مري از برونش، ترميم سوراخ‌هاي هر دو طرف با بخيه و قرار دادن فلاپي از بافت زنده (مثل عضله بين دنده‌اي، بالشتک چربي مدياستن چرخانده شده يا پلور) در وسط براي جلوگيري از عود فيستول است. گره‌هاي لنفاوي مدياستينال کلسيفيه (مانند آنهايي که در راديوگرافي قفسه سينه بيمار ما ديده شده‌اند) معمولا ناشي از بيماري‌هاي گرانولوماتوز هستند و به طور معمول در بيماران ساکن در نواحي ديده مي‌شوند که هيستوپلاسموز يا سل آندميک است. ما متوجه شديم که بيمارمان با توجه به منفي بودن آزمون آنتي‌ژني، فقدان رشد هيستوپلاسما کپسولاتوم در نمونه‌ بيوپسي مغز استخوان، فقدان التهاب گرانولوماتوز در نمونه جراحي و بهبود باليني طولاني مدت پس از جراحي، هيستوپلاسموز يا سل فعال ندارد. هر چند که يافته‌هاي راديولوژيک مبتني بر وجود گره‌هاي لنفاوي مدياستينال شديدا کلسيفيه در بيمار ما نشان دهنده علت احتمالي فيستول مري به مجراي تنفسي است.

ويژگي‌هاي پاتوفيزيولوژيک فيستول اکتسابي مري به مجراي تنفسي ناشي از بيماري گرانولوماتوز غيرفعال در حال حاضر با دانش آناتومي مدياستن درک شده است. در مدياستن فوقاني و مياني، مري در خلف تراشه واقع شده است. گره‌هاي لنفاوي ممکن است در اثر هيستوپلاسموز يا سل، ملتهب و بزرگ شوند. گره‌هاي لنفاوي، ناحيه‌اي کوچک از ديواره مري مجاور را به بيرون مي‌کشند و بدين ترتيب يک ديورتيکول کششي ايجاد مي‌کنند، که معمولا حدود 1 سانتي‌متر قطر دارد و بدون علامت است. گره‌هاي لنفاوي کلسيفيه به ديورتيکول مري و مجاري هوايي، هر دو مي‌چسبند. به مرور زمان با حرکات مدياستن و اروزيون موضعي، فيستول مري به مجراي هوايي ايجاد مي‌شود. بسته به موقعيت اين فرآيند، نتيجه ممکن است فيستول مري به تراشه، فيستول مري به برونش يا فيستول بين مري و پارانشيم ريه مجاور باشد.

تشخيص نقطه محوري- سرفه در هنگام بلع- در اين مورد نادر اما دراماتيک از تب با منشا ناشناخته براي تشخيص درست لازم بود. اين مورد، اهميت پرسش مداوم درباره علايم جديد را در موارد پيچيده تشخيصي بيان مي‌دارد، همان‌طور که يکي از نويسندگان اين مقاله (که همان دکتر خيس عرق مورد سوال بود) مي‌تواند تصديق کند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۱