پزشکی بالینی

مردي 57 ساله توسط پزشک خانواده‌اش به علت دردي در ران چپ که 6 ماه ادامه داشت، براي بررسي به درمانگاه ستون فقرات ارجاع شد. تنها نکته بارز در شرح حال بيمار، کمردردي با شروع خودبه‌خودي بلافاصله پس از خم شدن ناگهاني 6 ماه قبل بود که 3-2 روز پس از آن بيمار درد شديد ساق پا، پارستزي و ضعف مچ پا را مطابق با يک راديکولوپاتي L5 پيدا کرده بود. درد اوليه ساق پاي بيمار به اندازه‌اي شديد بود که علي‌رغم دريافت مخدر خوراکي با دوز بالا وي براي مدت کوتاهي جهت حرکت به ويلچر نياز داشت. يک MRI که با فاصله کوتاهي پس ازشروع درد انجام شد، فتق بزرگ پاراسنترال ديسک را در سمت چپ و در سطح فضاي L5-L4 نشان داد که اثر فشاري روي ريشه عصبي L5 داشت و با علايم بيمار مطابقت داشت (شکل1،A).وقتي بيمار منتظر ارجاع به درمانگاه ستون فقرات بود، تعديل فعاليت‌ها، فيزيوتراپي و يک دوره مخدر خوراکي با قطع تدريجي براي وي تجويز شد.

ادامه مطلب

يک مرد 80 ساله با سابقه 2 روزه بثورات پوستي متعدد قرمز دردناک تبديل ‌شونده به تاول‌هاي داراي توزيع خطي بر روي پهلوي چپ، مراجعه کرد. تشخيص زونا با درگيري درماتوم‌هاي T11-12 گذاشته و فامسيکلووير خوراکي تجويز شد. بثورات در عرض 2 هفته خشک گرديدند و بهبود يافتند اما به دنبال آن بيمار دچار يک تورم بدون درد و قابل جا رفتن، به اندازه 10 × 15 سانتي‌متر، در ناحيه پهلوي چپ شد (شکل1، A). اين تورم زماني که بيمار مي‌ايستاد يا سرفه مي‌کرد برجسته‌تر مي‌گرديد. سونوگرافي شکم هيچ‌گونه شواهدي را مبني بر وجود توده داخل شکمي نشان نداد. نوار عضله نشان‌دهنده اختلال عصب‌رساني محدود به عضلات پارااسپاينال چپ بود (ميوتوم‌هاي T11-12). براي بيمار تشخيص فتق کاذب پس از زونا گذاشته شد. پس از 10 هفته، تورم به طور کامل برطرف گرديد.

ادامه مطلب 

مردي 59 ساله در فوريه 2011 به بيمارستان ما ارجاع شد. وي طي 6 سال گذشته 9 حمله باد سرخ را در گونه راست خود تجربه کرده بود. بيمار در طي همين دوره دچار سلوليت يک انگشت و بازوي چپ، يک آبسه روي صورت و يک فرونکل روي گونه چپ خود شده بود. هيچ سابقه‏اي از عفونت در ساير اندام‌ها وجود نداشت. وي سابقه‌اي از ديابت نوع 2 به همراه عوارضي شامل رتينوپاتي، هيپرکلسترولمي و کوليک کليوي داشت. داروهاي مصرفي شامل پيوگليتازون، متفورمين و آتورواستاتين بود. سواب‌هاي پوستي و کشت‌هاي مکرر خون که در طي دوره‌هاي عفونت گرفته مي‌شد منفي بودند. تجويز تجربي آنتي‌بيوتيک‌ها براي پوشش عفونت‌هاي استرپتوکوکي و استافيلوکوکي که براي بهبود نياز به دوره‌هاي درماني طولاني‌ مدتي (6-4 هفته) دارند، به سرعت آغاز شد. درمان پروفيلاکتيک مداوم با اريترومايسين و شستشوي موضعي با مواد ضدباکتريايي در طول 12 ماه تغييري در دفعات و شدت عفونت ايجاد نکرد. در بين حمله‌ها، پوست صورت طبيعي بود و بررسي‌ها هيچ‌گونه بيماري پوستي ديگري را نشان نداد.

ادامه مطلب

در ژانويه سال 2011، يک مرد 71 ساله قبلا سالم، سرحال و فعال، با سابقه اخير سنکوپ به مرکز قلب و عروق ما معرفي شد. سنکوپ بيمار به طور ناگهاني در دو نوبت جداگانه اتفاق افتاده بود و با وجود اين که سريعا پس از چند ثانيه به هوش ‌آمده بود، باعث آسيب وي ‌شده بود. هيچ‌گونه علايم همراه با سنکوپ وجود نداشت. هر دو مورد سنکوپ بعد از فعاليت معمولي رخ داده بود و بيمار يک يا دو حمله پيش‌سنکوپ در حالت استراحت را نيز ذکر مي‌کرد. تشخيص اوليه سنکوپ قلبي ناشي از آريتمي براي بيمار گذاشته شد. وي در هنگام فعاليت هيچ علامتي نداشت و عوامل خطر اضافي براي بيماري کرونر را نيز دارا نبود. بيمار هيچ دارويي مصرف نمي‌کرد. فاصله QT اصلاح‌شده در نوار قلب، اکوکارديوگرافي و آزمون تخت شيب‌دار (Tilt table) طبيعي بودند. نوار قلب 24 ساعته سرپايي ريتم طبيعي را نشان مي‌داد. آزمون ورزش در دقيقه 7 به علت خستگي بيمار متوقف شد. در اين آزمون هيچ‌گونه تغييراتي در نوار قلب مشاهده نشد و بيمار به ضربان قلب هدف (220 منهاي سن بيمار بر حسب ضربان در دقيقه) رسيد. اسکن هسته‌اي خونرساني ميوکارد بيانگر شواهدي از ايسکمي ميوکارد نبود. از آن‌جا که سنکوپ ناشي از آريتمي قلبي محتمل‌ترين تشخيص بود، مقدمات براي جايگذاري يک دستگاه حلقه ثبت‌کننده قلبي کاشتني⁽¹⁾ (ILR) فراهم شد.

ادامه مطلب

در فوريه 2011، زني 66 ساله با شرح حال خستگي، زردي و هماچوري واضح در بيمارستان ما بستري شد. وي طي هفته قبل از بستري دچار دوره‌هاي راجعه تهوع، استفراغ و هماچوري، بدون وجود تب شده بود. بيمار سابقه‌اي از درمان موفق سرطان پستان در سن 59 سالگي، و برداشت کارسينوم سلول بازال از پيشاني در 12 ماه قبل داشت. وي به طور منظم دارو مصرف نمي‏کرد اما 24 ساعت قبل به خاطر سيستيت کوتريموکسازول براي بيمار تجويز شده بود. آزمايش‌هاي خون، آنمي(هموگلوبينg/L 56) و لکوسيتوز (L/10⁹ ×6/17 ، 90 نوتروفيل، 1 ائوزينوفيل)؛ غلظت‌هاي بالاي بيلي‌روبين تام (µmol/L 75) و کراتينين(mmol/L 34/0) را نشان مي‌داد. ميزان لاکتات دهيدروژناز U/L 2500 و هموگلوبين آزاد g/L 05/8 ( مقدار طبيعي کمتر از g/L 05/0) بود که هموليز وسيع داخل عروقي را نشان مي‌داد. شک ما به آنمي هموليتيک خودايمني به همراه نارسايي حاد کليوي ناشي از هموليز با آزمايش آنتي‌گلوبولين مستقيم که آنتي‌بادي‌هايي را عليه IgG و کمپلمان C3d نشان مي‌داد، تاييد شد. آزمايش‌هاي سرولوژيک منفي عامل ويروسي را رد کرد. بيمار با 125 ميلي‌گرم در روز پردنيزولون داخل وريدي و يک نوبت تزريق خون تحت درمان قرار گرفت. سيستيت حاد که باعث هماچوري واضح در بيمار شده بود بعد از درمان با لووفلوکساسين به سرعت بهبود يافت. بيمار به علت سابقه سرطان و همراهي شناخته شده آنمي هموليتيک خودايمني با بدخيمي‌ها تحت غربالگري سرطان قرار گرفت؛ در هر صورت، بررسي نمونه بيوپسي مغز استخوان و MRI انجام شده از کل بدن هيچ‌گونه نشانه‌اي از نئوپلازي را نشان نداد.

ادامه مطلب

مردي 25 ساله با سابقه حملات صرعي پارسيل کمپلکس از دوران کودکي مراجعه کرد. تشنجها که داراي الگوي اتوماتيسم و وضعيت ديس‌تونيک بودند از سن 4 سالگي و به دنبال يک بيماري تب‏دار با يک تشنج طول کشيده شروع شده بودند. کنترل ناموفق تشنج با استفاده از درمان چند دارويي ضد صرع که منجر به تشنج‏هاي هفتگي شد، توانايي رانندگي را از او گرفت. تصويربرداري عصبي، گليوز و آتروفي هيپوکامپ سمت راست را نشان داد، که مشخصه اسکلروز مياني لوب تمپورال در نظر گرفته مي‏شود.

ادامه مطلب

زني 58 ساله با زخم‌هاي دردناک در سمت راست گردن و آرنج چپ به بخش اورژانس مراجعه کرد. اندازه اين زخم‌ها که به دنبال تروماي جزئي شروع شده بودند، طي مدت 3 هفته افزايش پيدا کرده بود. با وجود مصرف آنتي‌بيوتيک‌هاي خوراکي وسيع‌الطيف توسط بيمار براي مدت 10 روز، هيچ گونه شواهدي مبني بر بهبود زخم‌ها وجود نداشت. بيمار به پلي‌آرتريت مزمن مبتلا بود که براي مدت 2 سال تحت درمان با متوتروکسات قرار داشت. بهبود قابل ملاحظه پلي‌آرتريت باعث شده بود که درمان متوتروکسات 2 ماه قبل از ايجاد زخم‌ها قطع شود.
معاينه فيزيکي زخمي شدن پوست و نکروز بافت‌هاي عمقي را همراه با آشکار شدن عضله استرنوکليدوماستوييد نشان مي‌داد و اطراف ضايعات را ادم و ارتشاح اريتماتو دربر مي‌گرفت (شکل 1). زخم روي آرنج چپ بيمار نشان‌دهنده نکروز و زخمي‌ شدن وسيع پوست همراه با حاشيه‌هاي بنفش‌رنگ نقب‌زننده بود. نتيجه بررسي‌هاي ميکروب‌شناسي روي نمونه‌هاي گرفته‌شده با سواب و نيز نتيجه کشت‌هاي زخم از نظر تمامي پاتوژن‌ها منفي گزارش شد. نمونه بيوپسي پوست از يکي از لبه‌هاي زخم، ارتشاح نوتروفيلي حجيم را نشان داد که با تشخيص پيودرما گانگرنوزوم همخواني داشت.

يک زن 84 ساله به دليل حمله تشديد حاد برونشيت مزمن در بيمارستان بستري شد. وي در سال 1951 تحت پلمباژ (درمان به روش کلاپس‌ و سپس پر کردن) به دليل سل ريه قرار گرفته و بيماري وي ديگر عود نکرده بود. راديوگرافي قفسه سينه وجود توپ‌هاي متعدد عبوردهنده اشعه (radiotransparent) با اندازه و شکل مشابه توپ پينگ‌پنگ را در قله ريه چپ نشان داد که لوب فوقاني ريه چپ را تحت فشار قرار داده بودند. ريه چپ کوچک‌تر از ريه راست به نظر مي‌رسيد. همچنين کدورت‌هايي در لوب فوقاني ريه راست و فيبروز کلسيفيه پلور در قاعده ريه چپ ديده مي‌شد که با سابقه سل بيمار مطابقت داشت (شکل 1 و ضميمه A1). از بيمار CT اسکن به عمل آمد که صدفي کلسيفيه را در قسمت محيطي اين توپ‌ها نشان داد.

ادامه مطلب

در نوامبر سال 2003 يک دختر 10 ساله مبتلا به بيماري هموزيگوت شديد سلول داسي، با درخواست نگهداري بافت تخمدان به صورت منجمد به مرکز بيولوژي توليدمثل ما ارجاع شد. بيمار قرار بود تحت يک رژيم سرکوب مغز استخوان و پس از آن پيوند آلوژنيک سلول‌هاي بنيادي خون‌ساز قرار بگيرد و نارسايي تخمدان يکي از عوارض شايع چنين درماني به شمار مي‌آيد. قد بيمار 142 سانتي‌متر و وزن وي 31 کيلوگرم بود و نشانه‌اي از بلوغ نداشت. اووفورکتومي سمت راست به وسيله لاپاروسکوپي تحت بيهوشي عمومي انجام شد. بافت تخمدان به آزمايشگاه توليدمثل منتقل گرديد که در آن‌جا کورتکس آن جدا و سپس به 23 قطعه تخمداني تفکيک شد. اين بافت‌ها با استفاده از پروتکل خنک کردن آرام، منجمد و نگهداري شدند. بررسي ميکروسکوپي يکي از قطعات تخمداني تراکم 6/8 فوليکول اوليه (primordial) در هر ميلي‌متر مربع را نشان داد.

 ادامه مطلب

يک مرد 44 ساله چيني با تنگي نفس و هموپتيزي مراجعه کرد. وي چندين سال پيش از انجام عمل جراحي براي بيماري دريچه ميترال خودداري کرده بود. او در حالت فيبريلاسيون دهليزي با پاسخ سريع بطني و نارسايي احتقاني قلب بود. با معاينه فيزيکي تشخيص تنگي شديد دريچه ميترال، مقداري رگورژيتاسيون ميترال، پرفشاري خون ريوي و رگورژيتاسيون دريچه تري‌کوسپيد گذاشته شد. نوار قلب انحراف محور به راست و فيبريلاسيون دهليزي را نشان داد. بررسي راديوگرافي قفسه ‌سينه، سايه بزرگ قلب با حداکثر قطر 19 سانتي‌متر را نشان داد (شکل 1). اکوکارديوگرافي از طريق قفسه‌ سينه يافته‌هاي معاينه باليني را تاييد نمود (شکل 2). سطح دريچه ميترال 7/0 سانتي‌متر مربع بود؛ بطن چپ بسيار کوچک به نظر مي‌رسيد که تنگي ميترال را به عنوان ضايعه اصلي مطرح مي‌کرد؛ و کسر تخليه بطن چپ 55 و فشار سيستولي بطن راست، 50 ميلي‌متر جيوه بود. اکوکارديوگرافي اتساع شديد دهليز چپ را نيز نشان داد که حجم محاسبه‌شده آن به روش سيمپسون 1085 ميلي‌ليتر بود.

 ادامه مطلب

در ماه ژوييه سال 2007، مردي 21 ساله با دليريوم به بخش اورژانس مراجعه کرد. وي از سه ماه پيش به کاهش اشتها دچار شده بود و ذکر مي‌کرد که اين مساله ناشي از دشواري بلع بوده و مغز وي بر غذا خوردنش نظارت مي‌کند. بيمار همچنين سابقه‌اي از دوبيني، افتادگي پلک، وزوز گوش، تنگي نفس‌، فراموشي و ضعف عمومي را گزارش مي‌داد. وي از 6 هفته پيش از مراجعه افسرده شده و از آن زمان 15 کيلوگرم وزن کم کرده بود. او هيچ گونه سابقه پزشکي مرتبط، سابقه سوء مصرف مواد و سابقه خانوادگي بيماري خاصي را ذکر نمي‌کرد. در معاينه، بيمار کاشکسي واضح و وزن 2/43 کيلوگرم (شاخص توده بدن kg/m²‌1/14) داشت. تکلم بيمار مختل شده بود. فشار خون در حد mmHg 116/174، ضربان قلب 153 ضربه در دقيقه، سرعت تنفس 20 بار در دقيقه، دماي بدن ‌9/36 درجه سانتي‌گراد و اشباع اکسيژن در هواي اتاق 97 اندازه‌گيري شد. پرشدگي مويرگي همراه با تاخير بود. سوفل سيستولي جهشي در لبه چپ جناق شنيده مي‌شد. مردمک‌هاي بيمار قرينه و داراي واکنش بود، اما بيمار نمي‌توانست حرکات را دنبال کند؛ نگاه بيمار ناهماهنگ (disconjugate) بود و پروپتوز داشت.

ادامه مطلب

در 28 ژانويه 2009 مردي 39 ساله و نامزد 19 ساله‌اش که هر دو اهل جنوب آسيا بودند در بيمارستان بستري شدند. آنها 2 ساعت پس از خوردن يک ادويه (کاري) غش کرده و معتقد بودند که مسموم شده‌اند. هر دو بيمار پارستزي (اطراف دهان، پيش از درگيري اندام‌ها)، از دست دادن ديد، ضعف، تعريق، درد شکمي و استفراغ شديد داشتند.آنها نمي‌توانستند بدون کمک بايستند. علايم ابتدا در مرد و حدود 10 دقيقه بعد از خوردن شروع شده بود. علايم حياتي و معاينات فيزيکي طبيعي بودند. اين دو بيمار با داروهاي ضداستفراغ درمان شدند اما استفراغ آنها همچنان ادامه داشت. در عرض يک ساعت پس از بستري، مرد بي‌قرار و تاکي‌کارد شد؛ او ضربان بطني نابجا داشت که به سمت تاکي‌کاردي بطني مقاوم به آميودارون و کارديوورژن الکتريکي پيش رفت. به دنبال آن افت فشار خون، تشنج، فيبريلاسيون بطني و مرگ 2 ساعت بعد از بستري رخ داد. زن هم ضربان نابجاي بطني، دوره‌هاي کوتاهي از تاکي‌کاردي بطني و افت فشار خون داشت. او با انفوزيون سولفات منيزيوم و آميودارون درمان گرديد و شستشوي معده و هموفيلتراسيون جهت برداشت سم مظنون انجام شد. دليل علايم اين دو بيمار ناشناخته بود. خدمات ملي اطلاعات سموم انگلستان درمان حمايتي را پيشنهاد کرد.

ادامه مطلب

هنگام ارزيابي يک ملوان 33 ساله روسي که اقدام به خودکشي نموده بود، موضوعي شگفت‌انگيز يافت شد. وي با زخمي باز در گردنش که خودش آن را ايجاد نموده بود به بيمارستان مراجعه کرد و ادعا مي‌نمود که در حال تعقيب توسط مافياي روسي است. بيمار ارزيابي گرديد و معلوم شد که داراي هذيان است. راديوگرافي قفسه سينه کدورت‌هاي متعدد فلزي و يک ضايعه حفره‌اي را در ريه نشان داد.
بيمار از نظر هموديناميک غيرپايدار و داراي تاکي‌کاردي (تعداد ضربان قلب 135 ضربه در دقيقه) و افت فشار خون (فشار خون mmHg 50/80) بود. در هواي اتاق اشباع اکسيژن شرياني بيمار 100 بود. پس از اينکه در اورژانس با مايعات احيا گرديد، فشار خون و تعداد ضربان قلب بيمار اصلاح شد. يک بريدگي 5 سانتي‌متري در ناحيه طرفي سمت چپ گردن بيمار سبب نمايان شدن حاشيه خلفي عضله استرنوکليدوماستوييد شده بود. زخم با خوني که به آرامي از وريدها نشت مي‌کرد پوشيده شده بود. معاينات قلبي- ريوي و نورولوژيک طبيعي بودند. بيمار ترشح بيش از حد بزاق، استوماتيت يا ترمور نداشت. صرف نظر از بريدگي در ناحيه گردن هيچ آسيب ديگري وجود نداشت و اسکار تزريق وريدي ديده نمي‌شد.

در ماه مي 2010، آقاي 50 ساله با شکايت 10 روزه درد شکم، تب‌ولرز و CRP بالا و لکوسيتوز مراجعه کرد. سابقه قبلي تنگي احتقاني زير دريچه‌اي آئورت را ذکر مي‌کرده که نياز به جراحي نداشته است. وزنش 85 کيلوگرم بود و عملکرد کبد و کليه نيز طبيعي بود و داروي خاصي مصرف نمي‌کرد. CT اسکن شکم آبسه آپانديس را نشان داد. وي تحت درمان با 1 گرم سفوتاکسيم وريدي 3 بار در روز، gr 1 مترونيدازول روزانه به مدت 2 روز قرار گرفت و با mg 400 مترونيدازول خوراکي 3 بار در روز، mg 500 سيپروفلوکساسين 2 بار در روز ترخيص شد. 5 روز بعد، با فقدان کامل شنوايي، خستگي، سرگيجه، استفراغ، اختلال تعادل، آتاکسي و اختلال تکلم بازگشت. در معاينه تب نداشت و CT اسکن مغز طبيعي بود. با شک به آنسفالوپاتي ناشي از عوارض جانبي مترونيدازول يا سيپروفلوکساسين، هر دو دارو قطع گرديد. در عرض يک ساعت بعد بستري، هوشياري بيمار از بين رفت. به بخش مراقبت‌هاي ويژه منتقل و انتوبه شد. MRI مغز، تورم قرينه و دو طرفه هسته دندانه‌دار مخچه، مدولاي دورسال، پونز دورسال، مغز مياني، کورپوس کالوزوم و افزايش سيگنال در ماده سفيد اطراف بطن‌ها در ناحيه بالاي چادرينه‌اي را نشان داد (شکل A) که مطابق با گزارش‌هاي قبلي آنسفالوپاتي ناشي از مترونيدازول بود.

ادامه مطلب

در سپتامبر 2008، آقايي 22 ساله جهت بررسي بلوغ ديررس ارجاع شد. لاغر بود (BMI: 17//1 kg/m‌²) ولي سابقه‌اي از بي‌اشتهايي عصبي نداشت. معاينه عصبي و حس بويايي طبيعي بود. حجم بيضه‌ها 2 ميلي‌ليتر و 3ميلي‌ليتر [ميزان طبيعي: 25ـ 15 ميلي‌ليتر] بود. غلظت گنادوتروپين‌ها افزايش نداشت (IU/l‌1/4‌‌:FSH] [محدوده طبيعي 5/13ـ 3/1 [، LH : 77/0 IU/L] محدوده طبيعي 10ـ 2/1] و مقدار تستوسترون nmoI/L 9‌/‌‌‌0‌‌ [30ـ 9] بود که با شکل مرکزي هيپوگناديسم مطابقت داشت، غلظت پرولاکتين طبيعي بود. در طي آزمون تحريکي گنادوتروپين دچار ضعف و گيجي شد.

ادامه مطلب

يک مرد 45 ساله با چندين تورم بدون درد بر روي پوست سر و قسمت فوقاني تنه که به سرعت طي چند ماه گذشته بزرگ شده بودند مراجعه کرد. او تب خفيف، کاهش وزن و خستگي هم داشت. برجستگي‌هاي سر و پستان در لمس سفت، ندولار و غيرحساس بودند (شکل 1). هيپرتروفي لثه و بزرگي خفيف کبد و طحال هم وجود داشت. در شمارش سلول‌هاي خوني لکوپني (2900 در ميکروليتر)، آنمي (6/8 گرم بر دسي‌ليتر) و ترومبوسيتوپني (80 هزار در ميکروليتر) ديده شد. بيوپسي گرفته‌شده از توده پستان از نظر ميلوپراکسيداز مثبت بود و شامل سلول‌هاي نابالغ مطابق با سارکوم گرانولوسيتي بود. در بررسي مغز استخوان، تشخيص لوسمي ميلوييدي حاد گذاشته شد. به بيمار توصيه گرديد که تحت شيمي‌درماني قرار گيرد، ولي او قبول نکرد و امکان پيگيري هم از دست رفت.

ادامه مطلب

مرد 84 ساله‌اي با درد شديد قفسه ‌سينه که از 3 ساعت قبل شروع شده بود به بخش اورژانس مراجعه کرد. او يک سيگاري قهار با سابقه پرفشاري خون بود. در معاينه، فشار خون بيمار 64/120 ميلي‌متر جيوه، ضربان قلب منظم با سرعت 100 ضربان در دقيقه و سرعت تنفس 20 بار در دقيقه بود. ساير معاينات فيزيکي نکته غيرطبيعي را نشان نمي‌داد. نوار قلب ريتم سينوسي همراه با بالا رفتن قطعه ST در ليدهاي II، III و aVF را نشان داد.

ادامه مطلب

مردي 77 ساله به دليل درد دور ناف، استفراغ، اتساع شکم و عدم دفع مدفوع به مدت 4 روز بستري شد. اين علايم به درمان با اکسيد منيزيم خوراکي و شياف گليسرين در مراجعه سرپايي به درمانگاه پاسخ نداده بودند. سابقه جراحي بيمار شامل کله‌سيستکتومي در 10 سال قبل و آپاندکتومي در سن 70 سالگي بود. وي تحت درمان دارويي براي پرفشاري خون و ديابت نوع 2 بود. در معاينه، صداهاي روده بيمار افزايش يافته بود و حساسيت ناحيه اپي‌گاستر بدون تندرنس بازگشتي وجود داشت. هيچ توده قابل لمسي در معاينه رکتوم يافته نشد. نتايج آزمايشگاهي اوليه، افزايش نيتروژن اوره خون (BUN) به ميزان 20 ميلي‌مول در ليتر را نشان داد (طبيعي: 7/10-5/2)، ولي ساير موارد طبيعي بود. راديوگرافي ساده شکم با ايلئوس گاز مطابقت داشت و براي بيمار لوله بيني- معدي (NGtube) گذاشته شد. ماده خارج‌شده از لوله بيني- معدي بدبو و شبيه مدفوع‌ شل بود.

ادامه مطلب

زني 60 ساله به علت هموپتيزي اخير تحت CT اسکن قفسه‌ سينه قرار گرفت. اين اسکن هيچ گونه ناهنجاري را در قفسه سينه نشان نداد ولي تصاوير بدون ماده حاجب آن، يک طحال به شدت هيپردنس (ميانگين ميزان تضعيف: 174 [طبيعي: 65ـ56] واحد هانسفيلد) را نشان داد (شکل 1-A). همچنين غدد لنفاوي هيپردنس در طول محور اسپلنوپورتال وجود داشت و رشته‌هاي ظريفي با دانسيته افزايش‌يافته در محيط پارانشيم کبد به چشم مي‌خورد. تصويربرداري با ماده حاجب نشان‌دهنده اندازه و مورفولوژي طبيعي اعضا همراه با باقي ماندن تشديد به وسيله ماده حاجب در غدد لنفاوي و طحال بود (شکل 1-B).

ادامه مطلب

در ژانويه 2007، زني 58 ساله باسابقه 2 ساله دردهاي حمله‌اي شديد هيپ به بخش ما مراجعه کرد. او سابقه 30 ساله بي‌اشتهايي عصبي را ذکر مي‌کرد. درد از نزديک پوبيس آغاز مي‌شد و به هيپ راست يا چپ تير مي‌کشيد. البته درد در سمت راست بيشتر رخ مي‌داد. درد اغلب بعد از دفع ادرار يا مدفوع شروع مي‌شد و از چند دقيقه تا چند ساعت طول مي‌کشيد. او به دليل شدت درد نمي‌توانست راه برود و بايد در وضعيت درازکشيده به پشت قرار مي‌گرفت و ران درگير را خم مي‌کرد تا درد کمي تسکين يابد. بيمار ما چندين نوبت به اورژانس مراجعه کرده بود که تشخيص درد سايکوژنيک يا استئوآرتريت به علت تغييرات دژنراتيو موجود در گرافي‌هاي هيپ مطرح شده بود. بيمار در معاينه علامتي نداشت؛ اما به شدت لاغر بود و قد159 سانتي‌متر با وزن32 کيلوگرم (با شاخص توده بدن 7/12 کيلوگرم بر مترمربع) داشت. تندرنس، تورم يا محدوديت حرکتي در مفاصل هيپ نداشت که اين امر تشخيص آرتريت دژنراتيو را غير محتمل مي‌ساخت. بلافاصله پس ازمعاينه، درد سمت چپ هنگام ادرار کردن ايجاد شد.

مرد 67 ساله‌اي با سابقه انفارکتوس تحتاني به علت وقوع يک حمله نزديک به سنکوپ، تنگي نفس ناگهاني و درد پلورتيک سمت راست قفسه سينه در بيمارستان ما بستري شد. در معاينه فيزيکي، بيمار دچار ديسترس به نظر مي‌رسيد و فشار خون وي mmHg 58/79 و ضربان قلب 123 ضربه در دقيقه بود. نوار قلب اوليه تاکي‌کاردي سينوسي، بلوک شاخه‌اي راست، موجS در اشتقاق I، موج Q در اشتقاق‌هايII، III، aVF، و معکوس شدن موج T در اشتقاق‌هاي V4-V1 را آشکار نمود (شکل، A). اندام تحتاني چپ بيمار متورم، حساس و مختصري گرم بود؛ اولترا سونوگرافي داپلر يک لخته شناور را در وريد فمورال چپ نشان داد که شبيه يک لاک‌ پشت بود (شکل، B). اکوکارديوگرافي از راه قفسه‌سينه، اتساع متوسط بطن راست، هيپوکينزي نوک قلب (آپکس) و يک لخته بسيار متحرک در دهليز راست (پيکان‌ها) را که در زمان سيستول (شکل، C)، ابتداي دياستول (شکل، D) و انتهاي دياستول (شکل، E) از ميان دريچه تريکوسپيد پرولاپس مي‌کرد را نشان داد. CT ‌اسکن قفسه سينه يک لخته بزرگ، که به صورت زيني شکل روي محل دو شاخه شدن شريان ريوي اصلي قرار داشت (لخته زيني شکل) (شکلG، پيکان )، آمبولي‌هاي متعدد دو طرفه در شريان‌هاي ريوي محيطي و لوب فوقاني راست و چندين کدورت پارانشيمي گوه‌اي شکل با يک قاعده پهن پلورال را که با انفارکتوس‌هاي ريوي مطابقت داشتند (شکل، H و I، پيکان‌ها) و به شکل کلاسيک در صورت مشاهده در گرافي قفسه‌ سينه به عنوان کوهان هامپتون (Hampton hump) توصيف مي‌شوند، نشان داد. CT ‌اسکن شکم، ترومبوز شديد وريد اجوف تحتاني را آشکار ساخت (شکل J، پيکان).

ادامه مطلب

زني 58 ساله جهت ارزيابي و درمان پلي‌آرتريت سرونگاتيو در بخش روماتولوژي ما بستري شد. وي يک سابقه 3 ساله از آرتريت محيطي متقارن در مفاصل مچ دست، متاکارپوفالانژيال (MCPها)، اينترفالانژيال پروگزيمال (PIPها)، زانو و مچ‌ پا را ذکر مي‌کرد. همچنين قبلا تحت درمان ناموفق با کورتيکواستروييدها، متوترکسات، لفلوناميد و دو داروي ضد عامل نکروز تومور (TNF) قرار گرفته بود. در زمان پذيرش، بيمار از درد و تورم شديد در مفاصل هر دو دست، آرنج‌ها و زانوها شکايت مي‌کرد. همچنين علايم سندرم رينود شديد در دست‌ها ديده مي‌شد. در معاينه، سينوويت قرينه در مفاصل مچ‌ دست‌، آرنج و زانو و همچنين MCPها و PIPها مشهود بود. آزمايش‌هاي خون نشان‌دهنده يک کم‌خوني نرموکروم نرموسيتي همراه با افزايش متغيرهاي التهابي (ESR و CRP) بود. فاکتور روماتوييد، آنتي‌بادي ضد پپتيد سيترولينه حلقوي (AntiCCP) و ANA منفي گزارش شدند. راديوگرافي دست‌ها (شکل) نشان‌دهنده اسکلروز قابل توجه در انتهاي انگشتان بود. اين اسکلروز در ساير استخوان‌هاي بررسي‌شده‌ از جمله آرنج‌ها، لگن، زانوها و پاها ديده نشد.

ادامه مطلب

خوردن متانول (الکل متيليک) چه تصادفي باشد چه عمدي، مي‌تواند اثرات ناخواسته خطرناکي در پي داشته باشد. اين اثرات مي‌تواند شامل آسيب مغزي همراه با يک الگوي راديولوژيک اختصاصي باشد که در بيمار مورد نظر ما مشهود بود. بيمار يک مرد 33 ساله با سابقه‌اي از افسردگي و تلاش‌هاي متعدد براي خودکشي بود که پس‌ از تغيير ناگهاني وضعيت ذهني متعاقب خوردن متانول در منزل، به اين مرکز آورده شده بود. وي بعد از اين که توسط همسايگانش بي‌هوش در منزل پيدا شد، به بخش اورژانس انتقال پيدا کرد. علايم حياتي بيمار در هنگام ورود بدين قرار بود: دماي بدن 39/32 درجه سانتي‌گراد، نبض 89 بار در دقيقه، تعداد تنفس 20 بار در دقيقه و فشار خون 60/130 ميلي‌متر جيوه.
در معاينه عمومي بيمار دچار منگي و کاهش قواي ذهني بود و نمي‌توانست از دستورات پيروي کند. مردمک‌ها در هر دو طرف گشاد شده بودند و به کندي به نور پاسخ مي‌دادند. سمع ريه‌ها پاک و صداهاي قلبي طبيعي بدون هرگونه سوفل، صداي سايشي يا گالوپ بود. معاينه شکم کاهش صداهاي روده را نشان مي‌داد. هيچ گونه سيانوز، چماقي شدن يا ادم در اندام‌ها مشهود نبود. معاينه نورولوژيک، پس کشيدن اعضا در مقابل محرک دردناک و رفلکس‌هاي تاندوني عمقي +2 همراه با نشانه بابنسکي رو به پايين دوطرفه (طبيعي) را نشان مي‌داد.

ادامه مطلب

در ژانويه 2006 مردي 45 ساله به بخش ما مراجعه کرد. وي از بوي بدن شديد و ناخوشايندي که به بوي ماهي شباهت داشته و تاثير عميقي روي زندگيش گذاشته بود، شکايت داشت. وي تصميم گرفته بود تا به خاطر مشکلات زناشويي مربوط به بوي بدنش کمک بخواهد. همسر وي دريافته بود که بو در عرق، ادرار، مايع مني و بزاق وي وجود دارد و با مصرف غذاهاي خاصي بدتر مي‌شود. به وي پيشنهاد شغل جديدي شده بود اما هنگامي که متوجه شد بايد با همکاران جديد خود، در يک اتاق بنشنيد، آن را رد کرد. وي از مقادير اضافه عطر استفاده مي‌کرد تا بوي بدنش را بپوشاند و هميشه سعي مي‌کرد نزديک به پنچره‌هاي باز بنشيند. او اعتماد به نفس پاييني داشت و از حملات افسردگي و اضطراب متعددي رنج مي‌برد. با اين که برادر و پدر وي نيز علايم مشابهي داشتند اما هيچ وقت آن را با اعضاي خانواده درميان نگذاشته بودند. تشخيص ناواضح بود و جست‌و‌جو در گواهي ما را به علت تشخيص احتمالي‌تري‌متيل‌آمينوري هدايت کرد.

ادامه مطلب

در سپتامبر 2007، يک پيرزن 88 ساله غيرهوشيار به اورژانس آورده شد. او 30 سال قبل به علت سرطان گردن رحم تحت هيسترکتومي و پرتودرماني قرار گرفته بود؛ 10 سال بعد او دچار اختلال کارکرد مثانه نوروژنيک شد که نيازمند کاتترگذاري متناوب توسط خود بيمار بود. او نارسايي خفيف کليه (کراتينين µmol/L 100) و هيدرونفروز يک‌طرفه به علت انسداد حالب متعاقب پرتوتابي پيدا کرده بود. سابقه پزشکي وي همچنين شامل آنژيوپلاستي دوطرفه شريان فمورال، يک حمله ايسکميک گذرا (TIA) و آندوکارديت استرپتوکوکي گروه B همراه با تداوم نارسايي خفيف دريچه ميترال بود. داروهاي مصرفي بيمار شامل يک مهارکننده آنزيم مبدل آنژيوتانسين، آسپيرين و دي‌پيريدامول طي 4 سال گذشته بود...

ادامه مطلب

در آوريل سال 2009، مرد کشاورز 60 ساله‌اي در حالت بيهوشي به بخش اورژانس آورده شد. وي هنگام برداشت آب از رودخانه دچار گيجي شده، مجبور شده بود دراز بکشد و سپس از هوش رفته بود. وي سابقه حمله مشابهي نيز در 2 ماه قبل هنگام حمل بار روي سر داشت، هرچند که پس از يک ساعت به هوش آمده بود. وي سيگار نمي‌کشيد، الکل مصرف نمي‌کرد و هيچ سابقه پزشکي قابل توجهي نداشت. در هنگام مراجعه، مقياس اغماي گلاسکو (GCS) برابر با 3 بود و از 2 ساعت قبل در بيهوشي به سر مي‌برد. معاينه نشان‌دهنده رفلکس‌هاي کف پايي طبيعي، نبض راديال ضعيف و فشار خون برابر با 60/70 mmHg در هر دو دست، بدون هرگونه غيرقرينگي يا تاخير راديو- راديال بود. شريان‌هاي اندام تحتاني دو طرف با فشار خون 80/170 mmHg، با تاخير راديوفمورال قابل لمس بودند و برويي‌هاي سيستولي درجه II و III به ترتيب در شريان‌هاي کاروتيد راست و چپ سمع مي‌شد. هيچ يافته غيرطبيعي ديگري در معاينه يافت نگرديد. درمان حمايتي آغاز شد و بيمار پس از 2 ساعت هوشياري خود را باز يافت...

ادامه مطلب

در نوامبر سال 2008، بعد از حمله سنکوپ يک زن 69 ساله در يک بيمارستان روستايي، کد ايست قلبي اعلام شد. بيمار مذکور يک روز قبل تحت عمل جراحي غيراورژانس تعويض کامل مفصل لگن راست قرار گرفته بود. سنکوپ هنگامي رخ داد که بيمار با کمک يک فيزيوتراپيست راه افتاده بود. اين بيمار هوشياري خود را بعد از چند ثانيه بازيافت ولي فشار خون وي قابل ثبت نبود. وي تنگي نفس، احساس سبکي سر، تپش قلب، درد يا ناراحتي قفسه سينه را ذکر نمي‌کرد. اين بيمار سابقه‌اي از هيپرکلسترولمي درمان‌شده نيز داشت. در معاينه فيزيکي نکته خاصي يافت نشد. الکتروکارديوگرام (ECG) 12 اشتقاقي اوليه که در 15 دقيقه اول گرفته شد، ريتم سينوسي با سرعت 89 ضربه در دقيقه و 1 ميلي‌متر نزول قطعه ST را در V5 در مقايسه با ECG قبل از عمل نشان مي‌داد (شکل؛ A). کارکنان پرستاري مشاهده کرده بودند که وي قبل از اقدام به حرکت، 6 ميلي‌گرم مورفين را به طور يکجا بر اساس شيوه بي‌دردي تحت کنترل بيمار(PCA) به خود تجويز کرده بود. بر اساس ارزيابي باليني اوليه، علت سنکوپ بيمار مي‌توانست هيپوولمي يا افت فشار خون القاشده توسط مورفين باشد (خصوصا با در نظر گرفتن پاسخ خوب بيمار به احيا با مايعات)...

ادامه مطلب

يک زن 45 ساله، 3 هفته پس ‌از يک کولکتومي شکمي کامل که به صورت الکتيو براي کوليت اولسروي مقاوم به درمان انجام شد، با دل‌درد فزاينده به اورژانس مراجعه کرد. جراحي و مراحل پس ‌از آن بدون نکته خاصي سپري شده ولي بيمار چند روز پس ‌از ترخيص دچار درد شديد و فزاينده شکم گرديده بود. وي علايمي از سپسيس يا تهوع نداشت و ايلئوستومي او به خوبي کار مي‌کرد. در معاينه، شکم بيمار نرم بود و علايمي به نفع پريتونيت نداشت. درد به طور بارزي نسبت به معاينات باليني نامتناسب بود. ارزيابي آزمايشگاهي روتين نشان‌دهنده لکوسيتوز خفيف بود (شمارش گلبول سفيد 10⁹×6/13 در ليتر با محدوده طبيعي 10⁹×0/11-5/4 در ليتر) و ساير موارد در محدوده طبيعي قرار داشت.

ادامه مطلب

در فوريه سال 2009، زني 48 ساله به خاطر شکستگي بازوي چپ در درمانگاه ما بستري شد. شکستگي با آتل به طور محافظه‌کارانه درمان گشت. وي دچار تورم و اکيموز ماگزيلار‌ي چپ بود. راديوگرافي هيچ‌گونه شکستگي را در صورت نشان نداد. در حين ترخيص، بيمار عطسه‌اي کرد و فورا بينايي چشم چپ خود را از دست داد. ناحيه اربيتال چپ دچار تورم حاد (شکل A) و کرپيتوس شد. CT اسکن اربيت نشانگر وجود هوا در اربيت ولي بدون شکستگي واضح بود (شکل B). بررسي‌هاي گوش‌وحلق‌وبيني و چشم، کارکرد طبيعي چشم و نازوفارنکس را نشان داد. وي با اسپري بيني نئوسينفرين (neosynephrine) و آنتي‌بيوتيک‌ها تحت درمان قرار گرفت. به بيمار توصيه شد که فين نکند.

ادامه مطلب

در ژوئن 2009، زني 51 ساله با تنگي نفس کوششي پيشرونده، وزوز گوش ضرباني، کمردرد و کاهش شنوايي مراجعه کرد. تنگي نفس حداقل يک سال پيش شروع شده بود. طي اين زمان، تحمل فعاليت وي از يک سبک زندگي فعال به ناتواني در بالا رفتن از پله‌ها کاهش يافته بود. دو ماه پيش وزوز گوشي ناگهاني و همزمان با نبض، فقط در گوش چپ بيمار آغاز گشته بود. ريزش موهاي وي 2 سال پيش شروع شده بود و بيمار از کلاه‌‌گيس استفاده مي‌کرد. وي کمردرد را ذکر مي‌نمود. در سابقه فردي و خانوادگي بيمار نکته مهمي وجود نداشت. وي براي درمان پرفشاري خون، آتنولول و هيدروکلروتيازيد با دوزهاي پايين مصرف مي‌کرد. معاينه فيزيکي، آلوپسي منتشر بدون اسکار را نشان داد. بيمار ظاهري خميده داشت و کمي به سمت چپ خم شده بود. سرعت نبض 82 بار در دقيقه و فشار خون 80/132 ميلي‌متر جيوه بود. در سمع قلب کاهش صداهاي قلبي و نيز سوفل‌هاي سيستولي و دياستولي يافت شد که شدت آن‌ها با تغيير وضعيت بيمار تغيير مي‌کرد. ريه‌ها پاک بودند. در نوار قلب و راديوگرافي قفسه سينه نکته خاصي پيدا نشد. اکوکارديوگرافي از طريق قفسه سينه توده‌اي بزرگ را در دهيلز چپ نشان داد که طي دياستول وارد بطن مي‌شد (شکل A).

ادامه مطلب

در آگوست 2006 يک مرد 53 ساله به علت آندوکارديت با کشت خون منفي (BCNE) به بيمارستان مراجعه کرد. بيمار تب نداشت اما سابقه آلرژي به پني‌سيلين را عنوان مي‌کرد. وي در يک منطقه شهري در نزديکي مارسِي زندگي مي‌‌کرد و هرگز به خارج از کشور مسافرت نکرده بود. بيمار هيچ آلرژي غذايي خاصي نداشت. وي 4 ماه پيش از اين مراجعه تحت عمل جراحي جايگزيني دريچه ميترال با يک دريچه بيوپروتزي (bioprosthetic) قرار گرفته بود. اکوکارديوگرافي از طريق مري وجود وژتاسيون را روي دريچه جايگذاري‌شده نشان داد. اگرچه کشت ‌خون و نتايج آزمون‌هاي سرولوژي منفي بودند، درمان تجربي ضداستافيلوکوکي آغاز شد. اندازه وژتاسيون افزايش يافت و در نتيجه ايجاد انسداد دريچه، جايگزيني مجدد دريچه از نوع نوع هنکاک 2 (Hancok II) ضرورت يافت. بيمار مجددا دچار عود BCNE بدون تب شد که طي 2 عمل ديگر باز هم دريچه بيوپروتزي هنکاک 2 در اکتبر و دسامبر 2006 براي وي جايگذاري گرديد. عود مجدد مشکل در ژوئن 2007 به مرگ بيمار انجاميد. در هر مرتبه، نمونه‌گيري از خون بيمار و دريچه خارج‌شده به همراه آزمون‌هاي تشخيصي جامعي که براي شناسايي اتيولوژي BCNE انجام مي‌شوند، صورت گرفت که در هر بار نتايج تمام آزمايش‌ها منفي بود.

ادامه مطلب

در آوريل سال 2009 يک خانم 46 ساله با سابقه خودزني‌هاي مکرر به مرکز ما ارجاع داده شد. وي هيچ سابقه‌اي از بيماري‌هاي روانپزشکي نمي‌داد ولي سابقه 3 ساله ديابت و 2 بار فشار خون سيستولي 200 ميلي‌متر جيوه در طي 4 ماه گذشته داشت. بيمار در سال 2007 به دنبال جدايي از همسرش دچار کاهش انرژي، بي‌قراري‌هاي اضطرابي و حساسيت بيش ‌از حد به صداهاي محيط اطراف شد. در يک درمانگاه محلي به وي داروهاي ضد اضطراب و پاروکستين تجويز گرديد ولي علايمش بدتر شد. در ژانويه سال 2009 از کارش اخراج شد و شروع به خودزني از جمله با زدن رگ مچ دست، خفه کردن خود با طناب و کوبيدن سر خود به کمد ديواري کرد. بيمار در اين زمان به مرکز ما ارجاع داده شد. رفتارهاي خودزني وي با شروع علايم اضطرابي شديد برانگيخته مي‌شد. او اظهار مي‌کرد که تنها درد ناشي از خودزني مي‌تواند بي‌قراري و اضطراب شديد وي را بهبود ببخشد. فشار خون وي 88/138 ميلي‌متر جيوه بود. آزمون‌هاي آزمايشگاهي هيپرگليسمي (گلوکز ناشتا 193 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر) را نشان مي‌داد ولي ساير آزمون‌ها از جمله شمارش سلول‌هاي خون، عملکرد کبد و کليه و آزمون‌هاي تيروييد طبيعي بود. ما با شک به اختلالات تطابقي (adjustment disorder) براي بيمار داروهاي ضداضطراب، ضدافسردگي و تثبيت‌کننده خلق‌ را همراه با داروهاي آنتي‌سايکوتيک و روان‌درماني به صورت متناوب شروع کرديم. با اين حال حملات خودزني بيمار تقريبا هر روز ادامه داشت ولي شکايت يا رفتاري مبني بر اضطراب در بين حملات خودزني گزارش نشد.

ادامه مطلب

در ژانويه 2010 يک مرد سفيدپوست غيرسيگاري 60 ساله مبتلا به ناتواني عقلاني خفيف، با شروع حاد دوبيني و راه رفتن آتاکسيک مراجعه کرد. هيچ سابقه مشابه و مرتبطي در خانواده وجود نداشت. CT اسکن مغز انفارکت نيمکره چپ مخچه را نشان داد. آزمايش خون وجود پلي‌سيتمي را با هموگلوبين 22 گرم در دسي‌ليتر (محدوده طبيعي 17-13) مشخص کرد. بررسي‌ها جهت يافتن علت پلي‌سيتمي نشان داد با وجود طبيعي بودن غلظت اريتروپويتين و منفي بودن غربالگري از نظر جهش JAK2، غلظت کل تستوسترون سرم بالا و در حد 1/29 نانومول در ليتر بود (طبيعي کمتر از 8/25). بيوپسي مغز استخوان شواهدي را دال بر بدخيمي‌خوني نشان نداد. تعيين کاريوتيپ که به صورت روتين به عنوان بخشي از بررسي سيتوژنيک انجام مي‌شود، 46XX را مشخص کرد. CT اسکن شکم که براي بررسي دل‌دردهاي دوره‌اي و خودمحدود گرفته شد، بزرگي دوطرفه غدد آدرنال را نشان داد (شکل 1). بيمار براي بررسي‌هاي بيشتر به بخش غدد درون‌ريز ارجاع شد.

ادامه مطلب

خانمي 31 ساله پس از آنکه شوهرش متوجه کاهش سطح هوشياري وي شد، به وسيله پيراپزشکان به بخش اورژانس آورده شد. به گفته همسر بيمار، آخرين بار حدود يک ساعت پيش از رسيدن به بيمارستان، بيمار در حالت طبيعي ديده شده بود. در آن زمان بيمار به علت سردرد، يک داروي نامعلوم مصرف کرده بود و ساير رفتارهاي وي طبيعي بودند. به گفته پيراپزشکان هيچگونه بسته دارو يا ظرف خالي قرص در محل حادثه مشاهده نشده بود. براساس اطلاعات ارايه شده از سوي همسر بيمار درباره سابقه پزشکي وي، بيمار از سردرد رنج مي‌برد اما اطلاعاتي درباره داروهاي فعلي يا آ‌لرژي‌هاي دارويي وي نداشت. سابقه شناخته شده‌اي از سوءمصرف داروهاي غيرمجاز نيز وجود نداشت.

ادامه مطلب

در آگوست 2007 مردي 60 ساله با سابقه ابتلا به اختلال دوقطبي از سال 1990 به علت عود مانيا در بيمارستان بستري شد. با استفاده از کربنات ليتيم (400 ميلي‌گرم در روز) و زوتپين (125 ميلي‌گرم در روز) بيماري وي وارد مرحله فروکش شد و بيمار به بخش عمومي انتقال يافت. يک هفته بعد به دنبال عود مانيا، دوز ليتيم بيمار به 800 ميلي‌گرم افزايش داده شد. چهار روز بعد بيمار دچار تب (39 درجه سانتي‌گراد) شد. بيمار هوشيار بود اما فشار کلمات (pressure of speech) در وي ديده مي‌شد و با وجود تاکي‌کاردي، ناپايداري فشارخون و تعريق زياد، شواهدي از رژيديته عضلاني نداشت. نتايج آزمايش خون حاکي از کم‌خوني خفيف، لکوسيتوز خفيف (9600 در هر ميلي‌متر مکعب)، بالا بودن کراتين کيناز (U/L 330)، افزايش مختصر آسپارتات ترانس‌آميناز (U/L 38) و آلانين ترانس‌آميناز (U/L‌33) و طبيعي بودن غلظت هورمون‌هاي تيروييد و الکتروليت‌ها بود. در سي‌تي اسکن سر و راديوگرافي قفسه‌ سينه شواهدي به نفع وجود کانون عفونت مشاهده نمي‌شدند. غلظت ليتيم سرم (mEq/L 57/0) به نفع مسموميت با آن نبود.

ادامه مطلب

در دسامبر 2008 مردي 70 ساله، به علت کمردرد با انتشار به باسن و ضعف اندام تحتاني راست به بيمارستان مراجعه کرد. درد وي صبح همان روز و هنگامي که بيمار سعي داشت سوار قطار شود ايجاد شده بود. حال عمومي بيمار خوب بود و تنها به علت پرفشاري خون از مدت‌ها قبل، تحت درمان با پروپرانولول، سيلازاپريل، آسپيرين و آتورواستاتين قرار داشت. معاينات عمومي و عصبي طبيعي بودند. براي تخفيف درد بيمار ترامادول تجويز شد. راديوگرافي کمر، تغييرات دژنراتيو و بزرگ بودن مثانه را نشان داد. شمارش گلبول‌هاي سفيد معادل 15900 سلول در هر ميلي‌متر مکعب (88 نوتروفيل) بود. پس از کاتتريزاسيون مثانه 700 ميلي‌ليتر ادرار باقي مانده خارج شد و در بررسي سديمان ادراري تعداد کمي گلبول سفيد مشاهده گرديد. تشخيص عفونت ادراري مطرح و اوفلوکساسين همراه با آلفوزوسين تجويز شد.

ادامه مطلب

در ژانويه 2008 يک دختر 11 ساله مبتلا به بوليمي،‌ از سوي يکي از روانپزشکان، براي بررسي سرفه مزمن و خشونت صداي با شروع حاد ارجاع گرديد. بيمار سابقه سرفه پارس مانند مزمن را از 3 سالگي داشت که متخصص کودکان آن را به عنوان «سرفه با منشا رواني» تشخيص داده بود. در 9 سالگي کودک چاق و منزوي شده بود. در مدرسه کودک مورد تمسخر و زورگويي و نيز آزار کلامي، خشونت فيزيکي و تحقير در جمع قرار گرفته بود. والدين کودک وي را به مدرسه ديگري فرستاده و به متخصص تغذيه مراجعه کرده بودند. ظرف چند ماه بعدي کودک دچار کاهش وزن پيشرونده (10 کيلوگرم ظرف 9 ماه) شد و شکايت از سردرد، تهوع، درد قفسه سينه، رگورژيتاسيون، تشديد سرفه شبانه و تنگي نفس آغاز گشت. در اين اواخر بيمار براي تخفيف علايم تنفسي شبانه به استفراغ عمدي و روزه‌داري متوسل شده بود. بيمار در بيمارستان محلي بستري و آزمون‌هاي ذيل از وي به عمل آمد: راديوگرافي قفسه سينه، اسپيرومتري، آزمون عرق، ارزيابي‌هاي ايمني‌شناختي (IgG1، 4-IgG IgA، IgM، IgE، نشانگرهاي خودايمني)، آزمون مانتو، سرولوژي مايکوپلاسما و کلاميديا، آزمون‌هاي خراش پوستي و بررسي pH. نتايج همه آزمون‌هاي فوق طبيعي بودند و بنابراين بيمار به روانپزشک ارجاع شده بود. روانپزشک با تشخيص بوليمي بيمار را تحت روان درماني قرار داد که بهبود قابل توجهي به دنبال نداشت. در نهايت به علت تشديد علايم تنفسي و ايجاد خشونت صدا بيمار به ما ارجاع شد.

ادامه مطلب

نوزاد دختر سالم ترم به دنبال يک بارداري و زايمان بدون عارضه متولد شد. روز پنجم تولد اريتم يک‌طرفه همراه با رنگ‌پريدگي در طرف مقابل با مرز کاملا واضح در خط وسط ظاهر شد (شکل1). اين پديده بعد از خواباندن نوزاد به پهلوي راست به صورت اريتم در همان نيمه بدن ايجاد شد و به طور خودبه‌خود در عرض چند دقيقه از بين رفت.

ادامه مطلب

سپتامبر 2007 يک نوزاد دختر 9 روزه به علت افزايش تلاش تنفسي و کاهش وزن به بخش اورژانس آورده شد. به علت پرزانتاسيون بريچ، اين نوزاد به کمک عمل سزارين انتخابي، متولد شده بود. هنگام تولد کودک شل و سيانوزه و دچار برادي‌کاردي بود. نمره آپگار دقيقه 1 معادل 5 و دقيقه 5 معادل 9 ثبت شده بود. در معاينه سوفل سيستولي درجه 2 سمع مي‌شد. فشار خون و ميزان اشباع اکسيژن طبيعي بودند. در روز سوم، کاهش وزن نوزاد به دنبال خوب غذا نخوردن، تشخيص داده شده بود. به دنبال تغذيه موفقيت‌آميز تحت نظارت در بيمارستان و افزايش يافتن وزن، فرداي آن روز، کودک با حال عمومي خوب و دادن وقت اکوکارديوگرافي در روز نهم مرخص شده بود. با اين حال در روز ششم مادر کودک به علت تنفس‌هاي سريع و اختلال در تغذيه نوزادش با ما تماس گرفته بود که تنها اطمينان‌بخشي براي وي انجام پذيرفت.

ادامه مطلب

در ژوييه 2008 يک دختر بچه 30 ماهه بدون سابقه بيماري قبلي که به طور کامل واکسيناسيون خود را دريافت کرده بود، به علت ابتلا به تب (تا OC‌40) از 7 روز قبل نزد پزشک عمومي برده شد. معاينه فيزيکي با ابتلاي بيمار به فارنژيت مطابقت داشت، لذا براي وي آموکسي‌سيلين تجويز شد. باتوجه به ادامه يافتن تب و ايجاد سرفه خلط‌دار، کودک در بخش اورژانس پذيرش شد. هنگام معاينه اوليه کودک تب‌دار، تحريک‌پذير، دچار تاکي‌پنه و تاکي‌کاردي و فشارخون وي mmHg‌60/110 بود. سمع ريه‌ها، کاهش صداهاي تنفسي را در سمت راست نشان مي‌داد. ميزان اشباع اکسيژن با تنفس هواي اتاق 97 بود. نتايج آزمون‌هاي آزمايشگاهي به قرار ذيل بودند: سرعت رسوب گويچه‌هاي سرخ (ESR) معادل mm/h‌99، سطح CRP معادل mg/L‌278، شمارش گويچه‌هاي سفيد mm³/13700 (با 86 نوتروفيل) و پروتئين تام معادل g/dL 8/4 (آلبومين سرم 37). آزمون‌هاي کارکرد کبد، کراتينين، IgG، IgA، IgM و آزمايش ادرار طبيعي بود. راديوگرافي قفسه‌ سينه وجود افيوژن خفيف پلور را در سمت راست نشان داد.

ادامه مطلب

در نوامبر 2008 يک خانم 42 ساله به علت اشکال در راه رفتن، تنگي نفس و احساس سبکي ‌سر به بخش اورژانس مراجعه کرد. بيمار روز قبل از مراجعه، يک سفر 5/1 ساعته با خودرو انجام داده بود و پس از آن دچار درد کمر و باسن چپ با انتشار به مچ پا شده بود. فرداي آن روز پاي چپ بيمار تغيير رنگ پيدا کرده و بنفش شده بود. نکته مثبتي در سابقه طبي بيمار وجود نداشت. بيمار از 4 سال قبل از لووتيروکسين و از 1 سال قبل از يک داروي ضدبارداري خوراکي ترکيبي با دوز پايين که حاوي دروسپيرنون (drospirenone) و اتينيل استراديول بود، استفاده مي‌کرد. بيمار سيگار نمي‌کشيد و به ندرت الکل مي‌نوشيد. وي مختصري اضافه وزن داشت و از 3 روز پيش از مراجعه رژيم شديدي را آغاز کرده بود که شامل 225 گرم گريپ فروت در هر روز صبح بود در حالي که بيمار پيشتر به ندرت گريپ فروت مي‌خورد.

ادامه مطلب

در آوريل 2003 دختر 5 ساله‌اي که پيش از اين سالم بود با استفراغ و درد شکم به بيمارستان مراجعه کرد. او طي 8 ساعت، ساعتي چندين بار استفراغ کرده بود. استفراغ‌ حاوي خون يا صفرا نبود. سابقه پزشکي و خانوادگي او نکته خاصي نداشت. رشد و شاخص‌هاي تکاملي وي طبيعي بودند. هوشيار بود و تب نداشت،‌ ضربان قلب و فشارخون طبيعي بود. معاينات عمومي و عصبي هيچ اختلالي را نشان نداد. تشخيص گاستروانتريت براي وي داده شد و مايعات داخل وريدي تجويز گرديد. روز بعد استفراغ دختر بچه متوقف شد و يک روز پس از آن مرخص گرديد. با اين حال او متعاقبا چندين دوره مشابه را تجديد کرد. هر بار او چندين ساعت استفراغ مي‌کرد. با استراحت يا مايعات داخل وريدي درمان مي‌شد و ظرف يک روز به طور کامل بهبود مي‌يافت. درمان با دمپريدون (domperidone) بي‌اثر بود. استفراغ معمولا همراه با درد شکم و سردرد بود. تب، سرفه، اسهال يا کاهش وزن نداشت. آزمايش‌هاي معمول خون، شامل غلظت گلوکز، آمونياک و همين‌طور آزمايش گازهاي خون هيچ اختلالي را نشان نداد.

ادامه مطلب

در فوريه 2008، مرد 27 ساله‌­اي در يک کلاس هنرهاي رزمي شرکت کرد. وي حين گرم­‌کردن، در حالي‌که آرام مي‌دويد، از حال رفت. شاهدان، حرکات تيپيک صرع را مشاهده نکردند. بيمار در عرض 2 دقيقه بهبود يافت و با پاي خود به بخش اورژانس آمد. معاينه کلي، نکته قابل توجهي را نشان نداد. نوار قلبي موج‌هاي T معکوس را در اشتقاق‌هاي جانبي آشکار نمود ولي ناهنجاري ديگري را نمايان نکرد. آزمون‌هاي خوني شامل آزمون تروپونين 12 ساعته، نتايج طبيعي داشتند. پزشک معالج، به آريتمي قلبي شک کرد و براي اينکه بيمار را تحت نظر بگيرد، او را به مدت يک شب بستري کرد.

ادامه مطلب

در ماه اوت سال 2005 يک مرد ژاپني 62 ساله با سابقه 20 ساله ديابت نوع 1، براي بررسي علت مقاومت واضح به انسولين در بيمارستان بستري ‌گرديد. از ژانويه 2004 بيمار تحت درمان با انسولين طولاني اثر (گلارژين) و کوتاه اثر (ليسپرو) با دوز کلي 66 واحد در روز قرار داشت. باوجود افزايش تدريجي دوز انسولين تا 94 واحد در روز غلظت گلوکز خون بيمار همچنان بالا و قند خون کنترل نشده بود. در معاينات نکته قابل توجهي وجود نداشت. غلظت هموگلوبين گليکوزيله (HbA1c) معادل 6/8 (محدوده هدف: 5/6 يا کمتر) گزارش شد. شاخص توده بدن (BMI) بيمار معادل Kg/m² 1/21 (وزن: 5/75 کيلوگرم) بود. باوجود اتخاذ يک رژيم غذايي سختگيرانه و افزايش مجموع انسولين دريافتي روزانه به 116 واحد (94 واحد ليسپرو و 22 واحد گلارژين) غلظت گلوکز خون پيش از غذا همچنان در محدوده mg/dL 384-142 بود. آزمون‌هاي خوني نشان‌دهنده طبيعي بودن غلظت کورتيکوتروپين، کورتيزول، هورمون‌هاي تيروييدي، گلوکاگون، هورمون رشد و آنتي‌ژن کارسينو امبريوژنيک (CEA) و مقادير غيرقابل تشخيص آنتي‌بادي ضد انسولين بودند. غلظت ادراري متانفرين‌ها نيز طبيعي بود.

ادامه مطلب

در ماه مه سال 2008 يک آقاي حسابدار 59 ساله که در يک شرکت کشتيراني به نام MOL مشغول به کار بود به دليل تروماي ناشي از زمين خوردن به علت در رفتن صندلي هنگام نشستن، به بخش اورژانس آورده شد. به نظر نمي‌رسيد بيمار دچار صدمه جدي شده باشد،‌ با اين حال از درد کمر شکايت داشت. معاينات پزشک اورژانس شواهدي از آسيب فيزيکي را نشان نداد و راديوگرافي ستون مهره‌هاي کمري نيز طبيعي بود. با اين حال بيمار دايما از درد کمر شکايت داشت. بيمار تصور مي‌کرد که در دفتر کارش است و نمي‌توانست نام خود را به خاطر بياورد. نتايج آزمون‌هاي خوني و نوار قلب طبيعي بود. بيمار داروهاي نسخه‌اي يا غيرمجاز مصرف نمي‌کرد و سابقه پزشکي قابل توجهي نداشت. وي در بخش روان‌پزشکي بستري گرديد.

ادامه مطلب

در ژانويه 2008 خانمي 25 ساله به علت حملات سبکي سر به بيمارستان ما مراجعه کرد که به طور معمول کمتر از 10 دقيقه به طول مي‌انجاميدند و گاهي با تهوع و بدتر شدن ناگهاني و نگران کننده حال بيمار همراه بودند. بيمار چندين مرتبه دچار حالت غش کردن شده و در چند مورد نيز هوشياري خود را از دست داده بود. بيمار يکي دو مرتبه نيز از حال رفته بود اما حرکات تيپيک صرعي مشاهده نشده بودند. تناوب اين حملات تغييرات قابل ملاحظه‌اي داشتند به طوري که بيمار طي يک هفته دچار حملات مکرري شده بود. اين حملات از 10 سال قبل شروع شده و با وجود بستري شدن بيمار در سال‌هاي 2001 و 2007 علتي براي آنها پيدا نشده بود.

ادامه مطلب

در فوريه 2007 مردي 70 ساله با سابقه 6 هفته‌اي کاهش وزن، تنگي‌نفس حتي با فعاليت سبک و تعريق شبانه به پزشک خود مراجعه کرد. بيمار 3 هفته قبل يکي از دندان‌هاي خود را کشيده بود و به‌دنبال آن دچار سينوزيت، وزوز گوش چپ و کاهش شنوايي گوش چپ شده بود. در هفته پيش از مراجعه وزوز و کاهش شنوايي بيمار دوطرفه شده بودند. در معاينه بيمار رنگ پريده بود و خسته به نظر مي‌رسيد. يافته‌هاي مثبت معاينه شامل زخم‌هاي دهاني، گره‌ لنفاوي قابل لمس در ناحيه فوق‌ترقوه‌اي چپ و يک توده سفت در سمت راست شکم بودند. در آزمون‌هاي خوني، کم‌خوني ميکروسيتي (غلظت هموگلوبين L/mmol 09/5 [g/dL 2/8])، افزايش سرعت رسوب گويچه‌‌هاي قرمز (ESR) به بيش از h/mm 120 و افزايش غلظت پروتئين واکنشي C (CRP) به بيش از L/mg 250 مشاهده شد. نتايج آزمون‌هاي کارکرد کبد و کليه طبيعي بودند. در آزمايش ادرار خون مشاهده ‌شد اما بيمار دچار پروتئينوري نبود. در راديوگرافي قفسه سينه سايه‌هايي مشاهده مي‌شد که با تشخيص متاستاز تطابق داشتند.

ادامه مطلب

زني 73 ساله با شکايت احساس گيجي، فشار و احساس ناراحتي در قفسه سينه که با فعاليت تشديد مي‌شد و سردرد مراجعه کرد؛ علايم وي از 2 روز قبل آغاز شده بود. بيمار سابقه پرفشاري خون و فيبريلاسيون دهليزي داشت. وي 11 سال قبل دچار حادثه عروقي مغز(CVA) منجر به ضايعات بينايي و حرکتي شده بود. او از آن پس روزانه 200 ميلي‌گرم آميودارون، 20 ميلي‌گرم انالاپريل، و 150 ميلي گرم آسپرين مصرف مي‌کرد. معاينه فيزيکي نشان‌دهنده براديکاردي (42 ضربه در دقيقه) و همچنين پيگمانتاسيون بدون علامت به رنگ آبي ـ خاکستري تا بنفش در صورت بود (شکل1). کارکرد تيروييد، ريه، کبد و کليه و نتايج آزمون‌هاي خودايمني طبيعي بودند. در ويزيت پيگيري، سرعت ضربان قلب بدون مصرف آميودارون طبيعي بود اما تغيير رنگ پوست وي باقي مانده بود.

ادامه مطلب

در ژوئن 2006، زني 69 ساله به کلينيک پا مراجعه کرد. زانوي راست وي از 2 ماه قبل دردناک و متورم شده بود. تورم به تدريج افزايش پيدا کرده بود؛ بيمار سابقه ضربه و آسيب نداشت. وي مبتلا به ديابت نوع 2 بود و بيماري وي تحت کنترل نبود: بيمار به علت زخم نوروپاتيک به‌طور منظم در کلينيک پا ويزيت مي‌شد و زخم وي به‌آهستگي رو به بهبود بود؛ وي به علت ماکولوپاتي دوطرفه ديابتي چندين بار تحت درمان با ليزر قرار گرفته بود. زانو گرم و متورم بود؛ محدوده حرکات آن به علت درد محدود بود. ساير مفاصل او طبيعي بودند. رفلکس زانو و قوزک پا وجود نداشت ـ همانطور که قبلا هم در اين بيمار مشاهده شده بود ـ و حس وي نسبت به درد، لمس، ارتعاش، و درجه حرارت در هر دو پا کاهش يافته بود: اين يافته‌ها با نوروپاتي همخواني داشت. شک به استئوآرتريت مطرح شد. با اين حال، آزمون‌هاي خوني نشان دادند تعداد گويچه‌هاي سفيد خون در هر ليتر 10⁹×4/13 و غلظت CRP، 128mg/dL است. در راديوگرافي، در ناحيه پلاتوي تيبياي راست تخريب و نقايص لوسنت (شفاف) و کاهش کمپارتمان‌هاي داخلي و لترال مفصل تيبيوفمورال مشهود بود (شکل 1).

ادامه مطلب