گزارش66- کمبودي که باعث دليريوم شد
در ماه ژوييه سال 2007، مردي 21 ساله با دليريوم به بخش اورژانس مراجعه کرد. وي از سه ماه پيش به کاهش اشتها دچار شده بود و ذکر مي‌کرد که اين مساله ناشي از دشواري بلع بوده و مغز وي بر غذا خوردنش نظارت مي‌کند. بيمار همچنين سابقه‌اي از دوبيني، افتادگي پلک، وزوز گوش، تنگي نفس، فراموشي و ضعف عمومي را گزارش مي‌داد. وي از 6 هفته پيش از مراجعه افسرده شده و از آن زمان 15 کيلوگرم وزن کم کرده بود. او هيچ گونه سابقه پزشکي مرتبط، سابقه سوء مصرف مواد و سابقه خانوادگي بيماري خاصي را ذکر نمي‌کرد. در معاينه، بيمار کاشکسي واضح و وزن 2/43 کيلوگرم (شاخص توده بدن kg/m21/14) داشت. تکلم بيمار مختل شده بود. فشار خون در حد mmHg 116/174، ضربان قلب 153 ضربه در دقيقه، سرعت تنفس 20 بار در دقيقه، دماي بدن 9/36 درجه سانتي‌گراد و اشباع اکسيژن در هواي اتاق 97 اندازه‌گيري شد. پرشدگي مويرگي همراه با تاخير بود. سوفل سيستولي جهشي در لبه چپ جناق شنيده مي‌شد. مردمک‌هاي بيمار قرينه و داراي واکنش بود، اما بيمار نمي‌توانست حرکات را دنبال کند؛ نگاه بيمار ناهماهنگ (disconjugate) بود و پروپتوز داشت.
رفلکس‌هاي بيمار طبيعي بود اما قدرت عضلاني در تمام گروه‌هاي عضلات به سه‌پنجم کاهش يافته بود. نوار قلب بيمار تاکي‌کاردي فوق بطني با بلوک هدايتي 2:1 گره دهليزي- بطني را نشان داد (شکل 1)؛ اين وضعيت با تجويز آدنوزين درمان شد و ضربان قلب بيماربه 72 ضربه در دقيقه و فشار خون وي به mmHg 82/114 رسيد. نمونه گازهاي خون شرياني غلظت اسيد لاکتيک در حد mg/dL4/50 را نشان داد (سطح طبيعي mg/dL 8/19-5/4). شمارش کامل سلول‌هاي خون طبيعي گزارش شد. گلوکز سرم به mg/dL 200 افزايش يافته و کراتينين برابر با mg/dL 9/1، نيتروژن اوره خون mg/dL 28، پروتئين g/dL5/8، کلسيم mg/dL 8/10 و بيلي‌روبين mg/dL3/2 بود. آزمون‌هاي عملکرد تيروييد طبيعي گزارش شد و غربالگري ادرار از نظر مواد مخدر منفي بود. در راديوگرافي قفسه سينه کارديومگالي و در اکوکارديوگرافي هيپوکينزي سرتاسري با کسر جهشي برابر با
45 -40 ديده شد.
بر اساس شرح حال و علايم بيمار، بري‌بري مرطوب و انسفالوپاتي ورنيکه براي بيمار تشخيص داده شد. بيمار با دوز اوليه تيامين داخل وريدي به ميزان mg 100 درمان شد. چند ساعت پس از اين درمان وضعيت ذهني بيمار شروع به بهبود کرد و پس از 4 روز، جز باقي ماندن وزوز گوش، بيمار به سطح طبيعي عملکرد خود بازگشت. در هنگام ترخيص، برنامه پيگيري دقيق روانپزشکي از نظر افسردگي شديد و بي‌اشتهايي به همراه برنامه کمک در خانه به منظور فيزيوتراپي و پايش تغذيه براي بيمار تعيين شد. پس از يک ماه پيگيري، تمام علايم عصبي بيمار برطرف شده و وزن وي 1/4 کيلوگرم افزايش يافته بود. در ماه ژوئن 2010، بيمار در شرايط پايدار به سر مي‌برد و ديگر در بيمارستان بستري نشده بود.
کمبود تيامين در کشورهاي توسعه‌يافته وضعيتي نادر تلقي مي‌شود، اما در افراد الکلي، بيماران روانپزشکي، مبتلايان به بي‌اشتهايي و نارسايي قلب و بيماراني که تحت درمان باي‌پس معده قرار مي‌گيرند قابل تشخيص است. گزارش‌هاي موردي و مطالعات مربوط به عوارض انسفالوپاتي ورنيکه نشان مي‌دهد که ممکن است اين وضعيت به سادگي مورد غفلت قرار گيرد. يک بررسي مجموعه موارد بيماري نشان داد که در جمعيت کودکان، 13 مورد از 31 بيمار (9/41) تا زمان بررسي پس از مرگ تشخيص داده نشده بودند. بي‌اشتهايي در مردان به ندرت ديده مي‌شود اما در کساني که بيماري رواني دارند شايع‌تر است. در مطالعه‌اي روي مردان و زنان دچار بي‌اشتهايي مشاهده شد که در مقايسه با زنان، علايم در مردان ديرتر ظاهر مي‌شود و مراجعه آنان با تاخير همراه است. همچنين، احتمال بروز بي‌اشتهايي در مردان به دنبال تغييرات جدي در زندگي بيشتر بود. کمبود تيامين بايد در هر بيماري که در معرض خطر سوء تغذيه قرار دارد، از جمله افراد دچار اختلالات روانپزشکي، مد نظر قرار گيرد. کمبودهاي تغذيه‌اي بايد در تشخيص افتراقي دليريوم و کاهش وزن منظور شوند. جايگزيني تيامين اقدامي ارزان‌قيمت و از نظر بروز عوارض جانبي کم‌خطر است و با مزاياي درازمدت بالقوه زيادي همراهي دارد.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۹۶، دکتر اکبر شفیعی
برای مشاهده لیست گزارش های پزشکی بر روی لینک زیر کلیک نمایید:
فهرست گزارش های پزشکی
برای مشاهده گزارش های پزشکی به ترتیب زمان درج در وبلاگ پزشکی بالینی بر روی لینک زیر کلیک نمایید:
گزارش های بالینی