پزشکی بالینی

يک مرد 44 ساله چيني با تنگي نفس و هموپتيزي مراجعه کرد. وي چندين سال پيش از انجام عمل جراحي براي بيماري دريچه ميترال خودداري کرده بود. او در حالت فيبريلاسيون دهليزي با پاسخ سريع بطني و نارسايي احتقاني قلب بود. با معاينه فيزيکي تشخيص تنگي شديد دريچه ميترال، مقداري رگورژيتاسيون ميترال، پرفشاري خون ريوي و رگورژيتاسيون دريچه تري‌کوسپيد گذاشته شد. نوار قلب انحراف محور به راست و فيبريلاسيون دهليزي را نشان داد. بررسي راديوگرافي قفسه ‌سينه، سايه بزرگ قلب با حداکثر قطر 19 سانتي‌متر را نشان داد (شکل 1). اکوکارديوگرافي از طريق قفسه‌ سينه يافته‌هاي معاينه باليني را تاييد نمود (شکل 2). سطح دريچه ميترال 7/0 سانتي‌متر مربع بود؛ بطن چپ بسيار کوچک به نظر مي‌رسيد که تنگي ميترال را به عنوان ضايعه اصلي مطرح مي‌کرد؛ و کسر تخليه بطن چپ 55 و فشار سيستولي بطن راست، 50 ميلي‌متر جيوه بود. اکوکارديوگرافي اتساع شديد دهليز چپ را نيز نشان داد که حجم محاسبه‌شده آن به روش سيمپسون 1085 ميلي‌ليتر بود.

 ادامه مطلب

در ماه ژوييه سال 2007، مردي 21 ساله با دليريوم به بخش اورژانس مراجعه کرد. وي از سه ماه پيش به کاهش اشتها دچار شده بود و ذکر مي‌کرد که اين مساله ناشي از دشواري بلع بوده و مغز وي بر غذا خوردنش نظارت مي‌کند. بيمار همچنين سابقه‌اي از دوبيني، افتادگي پلک، وزوز گوش، تنگي نفس‌، فراموشي و ضعف عمومي را گزارش مي‌داد. وي از 6 هفته پيش از مراجعه افسرده شده و از آن زمان 15 کيلوگرم وزن کم کرده بود. او هيچ گونه سابقه پزشکي مرتبط، سابقه سوء مصرف مواد و سابقه خانوادگي بيماري خاصي را ذکر نمي‌کرد. در معاينه، بيمار کاشکسي واضح و وزن 2/43 کيلوگرم (شاخص توده بدن kg/m²‌1/14) داشت. تکلم بيمار مختل شده بود. فشار خون در حد mmHg 116/174، ضربان قلب 153 ضربه در دقيقه، سرعت تنفس 20 بار در دقيقه، دماي بدن ‌9/36 درجه سانتي‌گراد و اشباع اکسيژن در هواي اتاق 97 اندازه‌گيري شد. پرشدگي مويرگي همراه با تاخير بود. سوفل سيستولي جهشي در لبه چپ جناق شنيده مي‌شد. مردمک‌هاي بيمار قرينه و داراي واکنش بود، اما بيمار نمي‌توانست حرکات را دنبال کند؛ نگاه بيمار ناهماهنگ (disconjugate) بود و پروپتوز داشت.

ادامه مطلب

در 28 ژانويه 2009 مردي 39 ساله و نامزد 19 ساله‌اش که هر دو اهل جنوب آسيا بودند در بيمارستان بستري شدند. آنها 2 ساعت پس از خوردن يک ادويه (کاري) غش کرده و معتقد بودند که مسموم شده‌اند. هر دو بيمار پارستزي (اطراف دهان، پيش از درگيري اندام‌ها)، از دست دادن ديد، ضعف، تعريق، درد شکمي و استفراغ شديد داشتند.آنها نمي‌توانستند بدون کمک بايستند. علايم ابتدا در مرد و حدود 10 دقيقه بعد از خوردن شروع شده بود. علايم حياتي و معاينات فيزيکي طبيعي بودند. اين دو بيمار با داروهاي ضداستفراغ درمان شدند اما استفراغ آنها همچنان ادامه داشت. در عرض يک ساعت پس از بستري، مرد بي‌قرار و تاکي‌کارد شد؛ او ضربان بطني نابجا داشت که به سمت تاکي‌کاردي بطني مقاوم به آميودارون و کارديوورژن الکتريکي پيش رفت. به دنبال آن افت فشار خون، تشنج، فيبريلاسيون بطني و مرگ 2 ساعت بعد از بستري رخ داد. زن هم ضربان نابجاي بطني، دوره‌هاي کوتاهي از تاکي‌کاردي بطني و افت فشار خون داشت. او با انفوزيون سولفات منيزيوم و آميودارون درمان گرديد و شستشوي معده و هموفيلتراسيون جهت برداشت سم مظنون انجام شد. دليل علايم اين دو بيمار ناشناخته بود. خدمات ملي اطلاعات سموم انگلستان درمان حمايتي را پيشنهاد کرد.

ادامه مطلب

هنگام ارزيابي يک ملوان 33 ساله روسي که اقدام به خودکشي نموده بود، موضوعي شگفت‌انگيز يافت شد. وي با زخمي باز در گردنش که خودش آن را ايجاد نموده بود به بيمارستان مراجعه کرد و ادعا مي‌نمود که در حال تعقيب توسط مافياي روسي است. بيمار ارزيابي گرديد و معلوم شد که داراي هذيان است. راديوگرافي قفسه سينه کدورت‌هاي متعدد فلزي و يک ضايعه حفره‌اي را در ريه نشان داد.
بيمار از نظر هموديناميک غيرپايدار و داراي تاکي‌کاردي (تعداد ضربان قلب 135 ضربه در دقيقه) و افت فشار خون (فشار خون mmHg 50/80) بود. در هواي اتاق اشباع اکسيژن شرياني بيمار 100 بود. پس از اينکه در اورژانس با مايعات احيا گرديد، فشار خون و تعداد ضربان قلب بيمار اصلاح شد. يک بريدگي 5 سانتي‌متري در ناحيه طرفي سمت چپ گردن بيمار سبب نمايان شدن حاشيه خلفي عضله استرنوکليدوماستوييد شده بود. زخم با خوني که به آرامي از وريدها نشت مي‌کرد پوشيده شده بود. معاينات قلبي- ريوي و نورولوژيک طبيعي بودند. بيمار ترشح بيش از حد بزاق، استوماتيت يا ترمور نداشت. صرف نظر از بريدگي در ناحيه گردن هيچ آسيب ديگري وجود نداشت و اسکار تزريق وريدي ديده نمي‌شد.

در ماه مي 2010، آقاي 50 ساله با شکايت 10 روزه درد شکم، تب‌ولرز و CRP بالا و لکوسيتوز مراجعه کرد. سابقه قبلي تنگي احتقاني زير دريچه‌اي آئورت را ذکر مي‌کرده که نياز به جراحي نداشته است. وزنش 85 کيلوگرم بود و عملکرد کبد و کليه نيز طبيعي بود و داروي خاصي مصرف نمي‌کرد. CT اسکن شکم آبسه آپانديس را نشان داد. وي تحت درمان با 1 گرم سفوتاکسيم وريدي 3 بار در روز، gr 1 مترونيدازول روزانه به مدت 2 روز قرار گرفت و با mg 400 مترونيدازول خوراکي 3 بار در روز، mg 500 سيپروفلوکساسين 2 بار در روز ترخيص شد. 5 روز بعد، با فقدان کامل شنوايي، خستگي، سرگيجه، استفراغ، اختلال تعادل، آتاکسي و اختلال تکلم بازگشت. در معاينه تب نداشت و CT اسکن مغز طبيعي بود. با شک به آنسفالوپاتي ناشي از عوارض جانبي مترونيدازول يا سيپروفلوکساسين، هر دو دارو قطع گرديد. در عرض يک ساعت بعد بستري، هوشياري بيمار از بين رفت. به بخش مراقبت‌هاي ويژه منتقل و انتوبه شد. MRI مغز، تورم قرينه و دو طرفه هسته دندانه‌دار مخچه، مدولاي دورسال، پونز دورسال، مغز مياني، کورپوس کالوزوم و افزايش سيگنال در ماده سفيد اطراف بطن‌ها در ناحيه بالاي چادرينه‌اي را نشان داد (شکل A) که مطابق با گزارش‌هاي قبلي آنسفالوپاتي ناشي از مترونيدازول بود.

ادامه مطلب

در سپتامبر 2008، آقايي 22 ساله جهت بررسي بلوغ ديررس ارجاع شد. لاغر بود (BMI: 17//1 kg/m‌²) ولي سابقه‌اي از بي‌اشتهايي عصبي نداشت. معاينه عصبي و حس بويايي طبيعي بود. حجم بيضه‌ها 2 ميلي‌ليتر و 3ميلي‌ليتر [ميزان طبيعي: 25ـ 15 ميلي‌ليتر] بود. غلظت گنادوتروپين‌ها افزايش نداشت (IU/l‌1/4‌‌:FSH] [محدوده طبيعي 5/13ـ 3/1 [، LH : 77/0 IU/L] محدوده طبيعي 10ـ 2/1] و مقدار تستوسترون nmoI/L 9‌/‌‌‌0‌‌ [30ـ 9] بود که با شکل مرکزي هيپوگناديسم مطابقت داشت، غلظت پرولاکتين طبيعي بود. در طي آزمون تحريکي گنادوتروپين دچار ضعف و گيجي شد.

ادامه مطلب

يک مرد 45 ساله با چندين تورم بدون درد بر روي پوست سر و قسمت فوقاني تنه که به سرعت طي چند ماه گذشته بزرگ شده بودند مراجعه کرد. او تب خفيف، کاهش وزن و خستگي هم داشت. برجستگي‌هاي سر و پستان در لمس سفت، ندولار و غيرحساس بودند (شکل 1). هيپرتروفي لثه و بزرگي خفيف کبد و طحال هم وجود داشت. در شمارش سلول‌هاي خوني لکوپني (2900 در ميکروليتر)، آنمي (6/8 گرم بر دسي‌ليتر) و ترومبوسيتوپني (80 هزار در ميکروليتر) ديده شد. بيوپسي گرفته‌شده از توده پستان از نظر ميلوپراکسيداز مثبت بود و شامل سلول‌هاي نابالغ مطابق با سارکوم گرانولوسيتي بود. در بررسي مغز استخوان، تشخيص لوسمي ميلوييدي حاد گذاشته شد. به بيمار توصيه گرديد که تحت شيمي‌درماني قرار گيرد، ولي او قبول نکرد و امکان پيگيري هم از دست رفت.

ادامه مطلب

مرد 84 ساله‌اي با درد شديد قفسه ‌سينه که از 3 ساعت قبل شروع شده بود به بخش اورژانس مراجعه کرد. او يک سيگاري قهار با سابقه پرفشاري خون بود. در معاينه، فشار خون بيمار 64/120 ميلي‌متر جيوه، ضربان قلب منظم با سرعت 100 ضربان در دقيقه و سرعت تنفس 20 بار در دقيقه بود. ساير معاينات فيزيکي نکته غيرطبيعي را نشان نمي‌داد. نوار قلب ريتم سينوسي همراه با بالا رفتن قطعه ST در ليدهاي II، III و aVF را نشان داد.

ادامه مطلب

مردي 77 ساله به دليل درد دور ناف، استفراغ، اتساع شکم و عدم دفع مدفوع به مدت 4 روز بستري شد. اين علايم به درمان با اکسيد منيزيم خوراکي و شياف گليسرين در مراجعه سرپايي به درمانگاه پاسخ نداده بودند. سابقه جراحي بيمار شامل کله‌سيستکتومي در 10 سال قبل و آپاندکتومي در سن 70 سالگي بود. وي تحت درمان دارويي براي پرفشاري خون و ديابت نوع 2 بود. در معاينه، صداهاي روده بيمار افزايش يافته بود و حساسيت ناحيه اپي‌گاستر بدون تندرنس بازگشتي وجود داشت. هيچ توده قابل لمسي در معاينه رکتوم يافته نشد. نتايج آزمايشگاهي اوليه، افزايش نيتروژن اوره خون (BUN) به ميزان 20 ميلي‌مول در ليتر را نشان داد (طبيعي: 7/10-5/2)، ولي ساير موارد طبيعي بود. راديوگرافي ساده شکم با ايلئوس گاز مطابقت داشت و براي بيمار لوله بيني- معدي (NGtube) گذاشته شد. ماده خارج‌شده از لوله بيني- معدي بدبو و شبيه مدفوع‌ شل بود.

ادامه مطلب

زني 60 ساله به علت هموپتيزي اخير تحت CT اسکن قفسه‌ سينه قرار گرفت. اين اسکن هيچ گونه ناهنجاري را در قفسه سينه نشان نداد ولي تصاوير بدون ماده حاجب آن، يک طحال به شدت هيپردنس (ميانگين ميزان تضعيف: 174 [طبيعي: 65ـ56] واحد هانسفيلد) را نشان داد (شکل 1-A). همچنين غدد لنفاوي هيپردنس در طول محور اسپلنوپورتال وجود داشت و رشته‌هاي ظريفي با دانسيته افزايش‌يافته در محيط پارانشيم کبد به چشم مي‌خورد. تصويربرداري با ماده حاجب نشان‌دهنده اندازه و مورفولوژي طبيعي اعضا همراه با باقي ماندن تشديد به وسيله ماده حاجب در غدد لنفاوي و طحال بود (شکل 1-B).

ادامه مطلب

در ژانويه 2007، زني 58 ساله باسابقه 2 ساله دردهاي حمله‌اي شديد هيپ به بخش ما مراجعه کرد. او سابقه 30 ساله بي‌اشتهايي عصبي را ذکر مي‌کرد. درد از نزديک پوبيس آغاز مي‌شد و به هيپ راست يا چپ تير مي‌کشيد. البته درد در سمت راست بيشتر رخ مي‌داد. درد اغلب بعد از دفع ادرار يا مدفوع شروع مي‌شد و از چند دقيقه تا چند ساعت طول مي‌کشيد. او به دليل شدت درد نمي‌توانست راه برود و بايد در وضعيت درازکشيده به پشت قرار مي‌گرفت و ران درگير را خم مي‌کرد تا درد کمي تسکين يابد. بيمار ما چندين نوبت به اورژانس مراجعه کرده بود که تشخيص درد سايکوژنيک يا استئوآرتريت به علت تغييرات دژنراتيو موجود در گرافي‌هاي هيپ مطرح شده بود. بيمار در معاينه علامتي نداشت؛ اما به شدت لاغر بود و قد159 سانتي‌متر با وزن32 کيلوگرم (با شاخص توده بدن 7/12 کيلوگرم بر مترمربع) داشت. تندرنس، تورم يا محدوديت حرکتي در مفاصل هيپ نداشت که اين امر تشخيص آرتريت دژنراتيو را غير محتمل مي‌ساخت. بلافاصله پس ازمعاينه، درد سمت چپ هنگام ادرار کردن ايجاد شد.

مرد 67 ساله‌اي با سابقه انفارکتوس تحتاني به علت وقوع يک حمله نزديک به سنکوپ، تنگي نفس ناگهاني و درد پلورتيک سمت راست قفسه سينه در بيمارستان ما بستري شد. در معاينه فيزيکي، بيمار دچار ديسترس به نظر مي‌رسيد و فشار خون وي mmHg 58/79 و ضربان قلب 123 ضربه در دقيقه بود. نوار قلب اوليه تاکي‌کاردي سينوسي، بلوک شاخه‌اي راست، موجS در اشتقاق I، موج Q در اشتقاق‌هايII، III، aVF، و معکوس شدن موج T در اشتقاق‌هاي V4-V1 را آشکار نمود (شکل، A). اندام تحتاني چپ بيمار متورم، حساس و مختصري گرم بود؛ اولترا سونوگرافي داپلر يک لخته شناور را در وريد فمورال چپ نشان داد که شبيه يک لاک‌ پشت بود (شکل، B). اکوکارديوگرافي از راه قفسه‌سينه، اتساع متوسط بطن راست، هيپوکينزي نوک قلب (آپکس) و يک لخته بسيار متحرک در دهليز راست (پيکان‌ها) را که در زمان سيستول (شکل، C)، ابتداي دياستول (شکل، D) و انتهاي دياستول (شکل، E) از ميان دريچه تريکوسپيد پرولاپس مي‌کرد را نشان داد. CT ‌اسکن قفسه سينه يک لخته بزرگ، که به صورت زيني شکل روي محل دو شاخه شدن شريان ريوي اصلي قرار داشت (لخته زيني شکل) (شکلG، پيکان )، آمبولي‌هاي متعدد دو طرفه در شريان‌هاي ريوي محيطي و لوب فوقاني راست و چندين کدورت پارانشيمي گوه‌اي شکل با يک قاعده پهن پلورال را که با انفارکتوس‌هاي ريوي مطابقت داشتند (شکل، H و I، پيکان‌ها) و به شکل کلاسيک در صورت مشاهده در گرافي قفسه‌ سينه به عنوان کوهان هامپتون (Hampton hump) توصيف مي‌شوند، نشان داد. CT ‌اسکن شکم، ترومبوز شديد وريد اجوف تحتاني را آشکار ساخت (شکل J، پيکان).

ادامه مطلب

زني 58 ساله جهت ارزيابي و درمان پلي‌آرتريت سرونگاتيو در بخش روماتولوژي ما بستري شد. وي يک سابقه 3 ساله از آرتريت محيطي متقارن در مفاصل مچ دست، متاکارپوفالانژيال (MCPها)، اينترفالانژيال پروگزيمال (PIPها)، زانو و مچ‌ پا را ذکر مي‌کرد. همچنين قبلا تحت درمان ناموفق با کورتيکواستروييدها، متوترکسات، لفلوناميد و دو داروي ضد عامل نکروز تومور (TNF) قرار گرفته بود. در زمان پذيرش، بيمار از درد و تورم شديد در مفاصل هر دو دست، آرنج‌ها و زانوها شکايت مي‌کرد. همچنين علايم سندرم رينود شديد در دست‌ها ديده مي‌شد. در معاينه، سينوويت قرينه در مفاصل مچ‌ دست‌، آرنج و زانو و همچنين MCPها و PIPها مشهود بود. آزمايش‌هاي خون نشان‌دهنده يک کم‌خوني نرموکروم نرموسيتي همراه با افزايش متغيرهاي التهابي (ESR و CRP) بود. فاکتور روماتوييد، آنتي‌بادي ضد پپتيد سيترولينه حلقوي (AntiCCP) و ANA منفي گزارش شدند. راديوگرافي دست‌ها (شکل) نشان‌دهنده اسکلروز قابل توجه در انتهاي انگشتان بود. اين اسکلروز در ساير استخوان‌هاي بررسي‌شده‌ از جمله آرنج‌ها، لگن، زانوها و پاها ديده نشد.

ادامه مطلب

خوردن متانول (الکل متيليک) چه تصادفي باشد چه عمدي، مي‌تواند اثرات ناخواسته خطرناکي در پي داشته باشد. اين اثرات مي‌تواند شامل آسيب مغزي همراه با يک الگوي راديولوژيک اختصاصي باشد که در بيمار مورد نظر ما مشهود بود. بيمار يک مرد 33 ساله با سابقه‌اي از افسردگي و تلاش‌هاي متعدد براي خودکشي بود که پس‌ از تغيير ناگهاني وضعيت ذهني متعاقب خوردن متانول در منزل، به اين مرکز آورده شده بود. وي بعد از اين که توسط همسايگانش بي‌هوش در منزل پيدا شد، به بخش اورژانس انتقال پيدا کرد. علايم حياتي بيمار در هنگام ورود بدين قرار بود: دماي بدن 39/32 درجه سانتي‌گراد، نبض 89 بار در دقيقه، تعداد تنفس 20 بار در دقيقه و فشار خون 60/130 ميلي‌متر جيوه.
در معاينه عمومي بيمار دچار منگي و کاهش قواي ذهني بود و نمي‌توانست از دستورات پيروي کند. مردمک‌ها در هر دو طرف گشاد شده بودند و به کندي به نور پاسخ مي‌دادند. سمع ريه‌ها پاک و صداهاي قلبي طبيعي بدون هرگونه سوفل، صداي سايشي يا گالوپ بود. معاينه شکم کاهش صداهاي روده را نشان مي‌داد. هيچ گونه سيانوز، چماقي شدن يا ادم در اندام‌ها مشهود نبود. معاينه نورولوژيک، پس کشيدن اعضا در مقابل محرک دردناک و رفلکس‌هاي تاندوني عمقي +2 همراه با نشانه بابنسکي رو به پايين دوطرفه (طبيعي) را نشان مي‌داد.

ادامه مطلب

در ژانويه 2006 مردي 45 ساله به بخش ما مراجعه کرد. وي از بوي بدن شديد و ناخوشايندي که به بوي ماهي شباهت داشته و تاثير عميقي روي زندگيش گذاشته بود، شکايت داشت. وي تصميم گرفته بود تا به خاطر مشکلات زناشويي مربوط به بوي بدنش کمک بخواهد. همسر وي دريافته بود که بو در عرق، ادرار، مايع مني و بزاق وي وجود دارد و با مصرف غذاهاي خاصي بدتر مي‌شود. به وي پيشنهاد شغل جديدي شده بود اما هنگامي که متوجه شد بايد با همکاران جديد خود، در يک اتاق بنشنيد، آن را رد کرد. وي از مقادير اضافه عطر استفاده مي‌کرد تا بوي بدنش را بپوشاند و هميشه سعي مي‌کرد نزديک به پنچره‌هاي باز بنشيند. او اعتماد به نفس پاييني داشت و از حملات افسردگي و اضطراب متعددي رنج مي‌برد. با اين که برادر و پدر وي نيز علايم مشابهي داشتند اما هيچ وقت آن را با اعضاي خانواده درميان نگذاشته بودند. تشخيص ناواضح بود و جست‌و‌جو در گواهي ما را به علت تشخيص احتمالي‌تري‌متيل‌آمينوري هدايت کرد.

ادامه مطلب

در سپتامبر 2007، يک پيرزن 88 ساله غيرهوشيار به اورژانس آورده شد. او 30 سال قبل به علت سرطان گردن رحم تحت هيسترکتومي و پرتودرماني قرار گرفته بود؛ 10 سال بعد او دچار اختلال کارکرد مثانه نوروژنيک شد که نيازمند کاتترگذاري متناوب توسط خود بيمار بود. او نارسايي خفيف کليه (کراتينين µmol/L 100) و هيدرونفروز يک‌طرفه به علت انسداد حالب متعاقب پرتوتابي پيدا کرده بود. سابقه پزشکي وي همچنين شامل آنژيوپلاستي دوطرفه شريان فمورال، يک حمله ايسکميک گذرا (TIA) و آندوکارديت استرپتوکوکي گروه B همراه با تداوم نارسايي خفيف دريچه ميترال بود. داروهاي مصرفي بيمار شامل يک مهارکننده آنزيم مبدل آنژيوتانسين، آسپيرين و دي‌پيريدامول طي 4 سال گذشته بود...

ادامه مطلب

در آوريل سال 2009، مرد کشاورز 60 ساله‌اي در حالت بيهوشي به بخش اورژانس آورده شد. وي هنگام برداشت آب از رودخانه دچار گيجي شده، مجبور شده بود دراز بکشد و سپس از هوش رفته بود. وي سابقه حمله مشابهي نيز در 2 ماه قبل هنگام حمل بار روي سر داشت، هرچند که پس از يک ساعت به هوش آمده بود. وي سيگار نمي‌کشيد، الکل مصرف نمي‌کرد و هيچ سابقه پزشکي قابل توجهي نداشت. در هنگام مراجعه، مقياس اغماي گلاسکو (GCS) برابر با 3 بود و از 2 ساعت قبل در بيهوشي به سر مي‌برد. معاينه نشان‌دهنده رفلکس‌هاي کف پايي طبيعي، نبض راديال ضعيف و فشار خون برابر با 60/70 mmHg در هر دو دست، بدون هرگونه غيرقرينگي يا تاخير راديو- راديال بود. شريان‌هاي اندام تحتاني دو طرف با فشار خون 80/170 mmHg، با تاخير راديوفمورال قابل لمس بودند و برويي‌هاي سيستولي درجه II و III به ترتيب در شريان‌هاي کاروتيد راست و چپ سمع مي‌شد. هيچ يافته غيرطبيعي ديگري در معاينه يافت نگرديد. درمان حمايتي آغاز شد و بيمار پس از 2 ساعت هوشياري خود را باز يافت...

ادامه مطلب

در نوامبر سال 2008، بعد از حمله سنکوپ يک زن 69 ساله در يک بيمارستان روستايي، کد ايست قلبي اعلام شد. بيمار مذکور يک روز قبل تحت عمل جراحي غيراورژانس تعويض کامل مفصل لگن راست قرار گرفته بود. سنکوپ هنگامي رخ داد که بيمار با کمک يک فيزيوتراپيست راه افتاده بود. اين بيمار هوشياري خود را بعد از چند ثانيه بازيافت ولي فشار خون وي قابل ثبت نبود. وي تنگي نفس، احساس سبکي سر، تپش قلب، درد يا ناراحتي قفسه سينه را ذکر نمي‌کرد. اين بيمار سابقه‌اي از هيپرکلسترولمي درمان‌شده نيز داشت. در معاينه فيزيکي نکته خاصي يافت نشد. الکتروکارديوگرام (ECG) 12 اشتقاقي اوليه که در 15 دقيقه اول گرفته شد، ريتم سينوسي با سرعت 89 ضربه در دقيقه و 1 ميلي‌متر نزول قطعه ST را در V5 در مقايسه با ECG قبل از عمل نشان مي‌داد (شکل؛ A). کارکنان پرستاري مشاهده کرده بودند که وي قبل از اقدام به حرکت، 6 ميلي‌گرم مورفين را به طور يکجا بر اساس شيوه بي‌دردي تحت کنترل بيمار(PCA) به خود تجويز کرده بود. بر اساس ارزيابي باليني اوليه، علت سنکوپ بيمار مي‌توانست هيپوولمي يا افت فشار خون القاشده توسط مورفين باشد (خصوصا با در نظر گرفتن پاسخ خوب بيمار به احيا با مايعات)...

ادامه مطلب

يک زن 45 ساله، 3 هفته پس ‌از يک کولکتومي شکمي کامل که به صورت الکتيو براي کوليت اولسروي مقاوم به درمان انجام شد، با دل‌درد فزاينده به اورژانس مراجعه کرد. جراحي و مراحل پس ‌از آن بدون نکته خاصي سپري شده ولي بيمار چند روز پس ‌از ترخيص دچار درد شديد و فزاينده شکم گرديده بود. وي علايمي از سپسيس يا تهوع نداشت و ايلئوستومي او به خوبي کار مي‌کرد. در معاينه، شکم بيمار نرم بود و علايمي به نفع پريتونيت نداشت. درد به طور بارزي نسبت به معاينات باليني نامتناسب بود. ارزيابي آزمايشگاهي روتين نشان‌دهنده لکوسيتوز خفيف بود (شمارش گلبول سفيد 10⁹×6/13 در ليتر با محدوده طبيعي 10⁹×0/11-5/4 در ليتر) و ساير موارد در محدوده طبيعي قرار داشت.

ادامه مطلب

در فوريه سال 2009، زني 48 ساله به خاطر شکستگي بازوي چپ در درمانگاه ما بستري شد. شکستگي با آتل به طور محافظه‌کارانه درمان گشت. وي دچار تورم و اکيموز ماگزيلار‌ي چپ بود. راديوگرافي هيچ‌گونه شکستگي را در صورت نشان نداد. در حين ترخيص، بيمار عطسه‌اي کرد و فورا بينايي چشم چپ خود را از دست داد. ناحيه اربيتال چپ دچار تورم حاد (شکل A) و کرپيتوس شد. CT اسکن اربيت نشانگر وجود هوا در اربيت ولي بدون شکستگي واضح بود (شکل B). بررسي‌هاي گوش‌وحلق‌وبيني و چشم، کارکرد طبيعي چشم و نازوفارنکس را نشان داد. وي با اسپري بيني نئوسينفرين (neosynephrine) و آنتي‌بيوتيک‌ها تحت درمان قرار گرفت. به بيمار توصيه شد که فين نکند.

ادامه مطلب

در ژوئن 2009، زني 51 ساله با تنگي نفس کوششي پيشرونده، وزوز گوش ضرباني، کمردرد و کاهش شنوايي مراجعه کرد. تنگي نفس حداقل يک سال پيش شروع شده بود. طي اين زمان، تحمل فعاليت وي از يک سبک زندگي فعال به ناتواني در بالا رفتن از پله‌ها کاهش يافته بود. دو ماه پيش وزوز گوشي ناگهاني و همزمان با نبض، فقط در گوش چپ بيمار آغاز گشته بود. ريزش موهاي وي 2 سال پيش شروع شده بود و بيمار از کلاه‌‌گيس استفاده مي‌کرد. وي کمردرد را ذکر مي‌نمود. در سابقه فردي و خانوادگي بيمار نکته مهمي وجود نداشت. وي براي درمان پرفشاري خون، آتنولول و هيدروکلروتيازيد با دوزهاي پايين مصرف مي‌کرد. معاينه فيزيکي، آلوپسي منتشر بدون اسکار را نشان داد. بيمار ظاهري خميده داشت و کمي به سمت چپ خم شده بود. سرعت نبض 82 بار در دقيقه و فشار خون 80/132 ميلي‌متر جيوه بود. در سمع قلب کاهش صداهاي قلبي و نيز سوفل‌هاي سيستولي و دياستولي يافت شد که شدت آن‌ها با تغيير وضعيت بيمار تغيير مي‌کرد. ريه‌ها پاک بودند. در نوار قلب و راديوگرافي قفسه سينه نکته خاصي پيدا نشد. اکوکارديوگرافي از طريق قفسه سينه توده‌اي بزرگ را در دهيلز چپ نشان داد که طي دياستول وارد بطن مي‌شد (شکل A).

ادامه مطلب

در آگوست 2006 يک مرد 53 ساله به علت آندوکارديت با کشت خون منفي (BCNE) به بيمارستان مراجعه کرد. بيمار تب نداشت اما سابقه آلرژي به پني‌سيلين را عنوان مي‌کرد. وي در يک منطقه شهري در نزديکي مارسِي زندگي مي‌‌کرد و هرگز به خارج از کشور مسافرت نکرده بود. بيمار هيچ آلرژي غذايي خاصي نداشت. وي 4 ماه پيش از اين مراجعه تحت عمل جراحي جايگزيني دريچه ميترال با يک دريچه بيوپروتزي (bioprosthetic) قرار گرفته بود. اکوکارديوگرافي از طريق مري وجود وژتاسيون را روي دريچه جايگذاري‌شده نشان داد. اگرچه کشت ‌خون و نتايج آزمون‌هاي سرولوژي منفي بودند، درمان تجربي ضداستافيلوکوکي آغاز شد. اندازه وژتاسيون افزايش يافت و در نتيجه ايجاد انسداد دريچه، جايگزيني مجدد دريچه از نوع نوع هنکاک 2 (Hancok II) ضرورت يافت. بيمار مجددا دچار عود BCNE بدون تب شد که طي 2 عمل ديگر باز هم دريچه بيوپروتزي هنکاک 2 در اکتبر و دسامبر 2006 براي وي جايگذاري گرديد. عود مجدد مشکل در ژوئن 2007 به مرگ بيمار انجاميد. در هر مرتبه، نمونه‌گيري از خون بيمار و دريچه خارج‌شده به همراه آزمون‌هاي تشخيصي جامعي که براي شناسايي اتيولوژي BCNE انجام مي‌شوند، صورت گرفت که در هر بار نتايج تمام آزمايش‌ها منفي بود.

ادامه مطلب