گزارش51- نشانگان دزدي ساب‌کلاوين
در آوريل سال 2009، مرد کشاورز 60 ساله‌اي در حالت بيهوشي به بخش اورژانس آورده شد. وي هنگام برداشت آب از رودخانه دچار گيجي شده، مجبور شده بود دراز بکشد و سپس از هوش رفته بود. وي سابقه حمله مشابهي نيز در 2 ماه قبل هنگام حمل بار روي سر داشت، هرچند که پس از يک ساعت به هوش آمده بود. وي سيگار نمي‌کشيد، الکل مصرف نمي‌کرد و هيچ سابقه پزشکي قابل توجهي نداشت. در هنگام مراجعه، مقياس اغماي گلاسکو (GCS) برابر با 3 بود و از 2 ساعت قبل در بيهوشي به سر مي‌برد. معاينه نشان‌دهنده رفلکس‌هاي کف پايي طبيعي، نبض راديال ضعيف و فشار خون برابر با 60/70 mmHg در هر دو دست، بدون هرگونه غيرقرينگي يا تاخير راديو- راديال بود. شريان‌هاي اندام تحتاني دو طرف با فشار خون 80/170 mmHg، با تاخير راديوفمورال قابل لمس بودند و برويي‌هاي سيستولي درجه II و III به ترتيب در شريان‌هاي کاروتيد راست و چپ سمع مي‌شد. هيچ يافته غيرطبيعي ديگري در معاينه يافت نگرديد. درمان حمايتي آغاز شد و بيمار پس از 2 ساعت هوشياري خود را باز يافت...
بررسي‌ها از جمله شمارش کامل سلول‌هاي خوني، آزمون‌هاي کارکرد کليه و کبد، نوار قلب، قند خون و گازهاي خون شرياني طبيعي بودند. آزمايش چربي خون در حالت ناشتا سطح بالاي کلسترول را نشان مي‌داد. آزمون ورزش براي اندام فوقاني منفي بود. MRI مغز نشان‌دهنده انفارکت‌هاي حاد و مزمن در مخچه راست، چند انفارکت حاد کوچک در مخچه چپ و چند ناحيه ايسکميک کوچک در نواحي کورونا رادياتاي قدامي دو طرف بود. در MR آنژيوگرافي، تنگي آتروماتوز بخش کاورنوس و سوپراکلنوييد شريان کاروتيد داخلي راست ديده مي‌شد و بقيه عروق مغزي طبيعي بودند. سي‌تي آنژيوگرافي آئورت (شکل 1) نشان‌دهنده تنگي شديد در منشا شريان براکيوسفاليک راست و ساب‌کلاوين چپ به همراه تنگ‌شدگي منشا شريان کاروتيد مشترک چپ بود؛ شاخه‌هاي ديگر آئورت داراي مجراي طبيعي بودند. سونوگرافي داپلر رنگي بيانگر آتروم هيپراکو در محل منشا کاروتيد مشترک چپ بود. جريان خون در هر دو شريان مهره‌اي (ورتبرال) در طول مرحله اوليه پرشدگي شرياني در سيستول رو به جلو بود، اما در مرحله نهايي پرشدگي شرياني به جريان رو به عقب تبديل مي‌شد. همچنين مشاهده شد که شريان‌هاي جانبي (کولترال) از شريان کاروتيد مشترک چپ منشا گرفته و شريان‌هاي مهره‌اي چپ، مهره‌اي راست و کاروتيد مشترک راست را تغذيه مي‌کردند. جريان خون مشاهده‌شده در عروق جانبي از شريان کاروتيد مشترک چپ به خارج بود. سونوگرافي داپلر رنگي عروق کليه و اندام تحتاني، جريان خون شرياني و وريدي طبيعي را نشان داد. براي بيمار تشخيص آترواسکلروز به همراه نشانگان دزدي ساب‌کلاوين(1) نسبي دوطرفه به همراه سکته ايسکميک مغز مطرح شد. بيمار رضايت به عمل جراحي نداد و با تجويز آسپيرين و استاتين مرخص گرديد. در آخرين ويزيت سرپايي بيمار در ماه مه 2009، بيمار از زمان ترخيص بدون علامت باقي مانده بود.
بحث
دزدي ساب‌کلاوين به دليل انسداد شريان ساب‌کلاوين و سپس پرشدگي معکوس شريان ساب‌کلاوين از راه شريان مهره‌اي بروز مي‌کند. فعاليت‌هاي شديد با بازو، به ويژه اگر به همراه چرخش سريع و شديد سر به سمت مبتلا باشد، مي‌تواند موجب تسريع بروز علايم شود. تشخيص را مي‌توان با سونوگرافي داپلر رنگي کاروتيد يا سونوگرافي دوپلکس، MR آنژيوگرافي، آئورتوگرافي در محل قوس آئورت يا آنژيوگرافي با تفريق ديجيتال (DSA) تاييد کرد. بر اساس محدوده‌اي که «دزدي» خون از آن صورت مي‌گيرد، 4 نوع نشانگان دزدي ساب‌کلاوين تعريف شده است: مهره‌اي- مهره‌اي، کاروتيد- بازيلار، کاروتيد خارجي- مهره‌اي و کاروتيد- ساب‌کلاوين. تقسيم‌بندي بر اساس ناهنجاري‌هاي هموديناميک شريان مهره‌اي است: مرحله 1 (دزدي پيش از ساب‌کلاوين)، مرحله 2 (متناوب/ نسبي/ تاخيري) و مرحله 3 (دايمي/ پيشرفته). اين بيمار به سندرم دزدي ساب‌کلاوين نسبي دوطرفه (کاروتيد- کاروتيد و کاروتيد- مهره‌اي) به همراه خونرساني نسبي به هر دو بازو از راه عروق جانبي دچار بود.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۶۱