پزشکی بالینی

ارزيابي

بيمار از نظر هموديناميک غيرپايدار و داراي تاکي‌کاردي (تعداد ضربان قلب 135 ضربه در دقيقه) و افت فشار خون (فشار خون mmHg 50/80) بود. در هواي اتاق اشباع اکسيژن شرياني بيمار 100 بود. پس از اينکه در اورژانس با مايعات احيا گرديد، فشار خون و تعداد ضربان قلب بيمار اصلاح شد. يک بريدگي 5 سانتي‌متري در ناحيه طرفي سمت چپ گردن بيمار سبب نمايان شدن حاشيه خلفي عضله استرنوکليدوماستوييد شده بود. زخم با خوني که به آرامي از وريدها نشت مي‌کرد پوشيده شده بود. معاينات قلبي- ريوي و نورولوژيک طبيعي بودند. بيمار ترشح بيش از حد بزاق، استوماتيت يا ترمور نداشت. صرف نظر از بريدگي در ناحيه گردن هيچ آسيب ديگري وجود نداشت و اسکار تزريق وريدي ديده نمي‌شد.

به عنوان بخشي از ارزيابي ثانويه، راديوگرافي قفسه سينه انجام شد که کانون‌هاي متعددي از کدورت‌هاي فلزي کوچک را در سراسر ريه‌ها نشان داد (شکل 1). در ناحيه فوقاني ريه راست يک ضايعه کوچک با حدود نامشخص که شبيه به يک ندول بود ديده مي‌شد.

سوالات بيشتر، مواجهه با جيوه را نشان داد. بيمار اظهار کرد که هفته پيش يک دماسنج جيوه‌اي را شکسته و از دستانش براي جمع کردن قطعات آن استفاده کرده است. وي علايم تنفسي و استفاده وريدي از جيوه را انکار مي‌کرد.

تشخيص‌هاي افتراقي براي کدورت‌هاي متعدد فلزي در راديوگرافي قفسه سينه محدود بوده، شامل آمبولي جيوه يا آسپيراسيون جيوه هستند. احتمال آسپيراسيون با يافتن جيوه در روده تقويت مي‌شود. توضيح احتمالي ديگر براي اين کدورت‌ها وجود ذرات با تراکم زياد است. اين موارد ساچمه، گلوله افشان يا بقاياي آسپيراسيون باريوم، ماده حاجب، برونکوگرافي يا مواد حاجب استفاده‌شده براي لنفانژيوگرافي، هيستروسالپنگوگرافي يا ميلوگرافي را شامل مي‌شود (البته واضح است که بيمار ما نمي‌تواند کانديد هيستروسالپنگوگرافي باشد!)

CT اسکن شکم و قفسه سينه تقويت‌شده با ماده حاجب، وجود جيوه را در محدوده ريه‌ها و در طول دسته برونشي- عروقي (bronchovascular bundle) تاييد کرد. علاوه بر آن وجود بارزتر جيوه در دهليز راست، بطن راست و وريد ساب‌کلاوين راست نشان داده شد که مطرح‌کننده ورود جيوه از طريق وريدهاي اندام فوقاني راست است (شکل 2،A). البته راديوگرافي اندام فوقاني راست هيچ گونه علايمي از ذرات جيوه را نشان نداد. تجمعات جيوه در شريان کرونر اصلي راست، هر دو کليه و کبد نيز يافت شد (شکل 2، B وC). ضمنا CT اسکن يک ضايعه حفره‌اي را در لوب فوقاني ريه راست نشان داد که با يافته‌هاي عکس ساده تطابق داشت. بعدا مشخص شد که اين ضايعه در نتيجه سل فعال ايجاد گرديده است.

آزمون‌هاي آزمايشگاهي نشان داد که بيمار سطح خوني جيوه ng/ml 192 (سطح بيشتر از ng/ml 50 سمي است) و سطح ادراري جيوه gµ/l 24 (سطح بيشتر از gµ/l 50 سمي است) دارد. جيوه عنصري است که هيچ گونه عملکرد مهم بيولوژيک ندارد. در دماي اتاق مايع است و چگالي g/ml 6/13 دارد. از جيوه در توليد دماسنج و ساير تجهيزات و نيز در استخراج طلا و نقره استفاده مي‌شود.

جيوه به عنوان يک خطر شغلي و محيطي، کاملا شناخته شده و موارد تزريق وريدي آن بسيار نادر است؛ به طوري که تا امروز تنها 92 مورد قطعي آن شناخته شده است. بيماراني که به صورت ارادي جيوه را در وريد خود تزريق کرده بودند، قصد خودکشي داشتند، مبتلا به بيماري رواني شديد بودند، اعتياد داشتند و يا مشت‌زناني بودند که مثلا مي‌خواستند قدرت مشت خود را افزايش دهند. با وجودي که بيمار ما تزريق وريدي جيوه را انکار مي‌کرد، ما معتقديم که ممکن است راست نگفته باشد که احتمالا علت آن هم وضعيت هذياني وي است. وي از نظر هپاتيت C مثبت بود. اين يافته به همراه شکل توزيع ذرات جيوه مشاهده‌شده در CT اسکن تاييد مي‌کرد که احتمالا او جيوه به خود تزريق کرده است.

هيچ گونه همراهي شناخته‌شده‌اي بين آمبولي جيوه و سل ريوي وجود ندارد. در قرن 19 براي درمان سل و سيفيليس که در آن زمان بسيار شايع بودند از جيوه استفاده مي‌شد. به عنوان مثال گفته مي‌شود نيکولو پاگانيني که از معروف‌ترين ويولونيست‌هاي آن دوره بود پس از سال‌ها درمان سيفليس، احتمالا به علت مسموميت با جيوه درگذشت. به عقيده ما اگر چند قرن پيش راديوگرافي قفسه سينه وجود داشت، شواهدي شبيه به آنچه در بيمار ما رويت گرديد، در سراسر جهان پيدا مي‌شد.

تابلوي باليني مسموميت جيوه متناسب با ميزان و توزيع جيوه متفاوت است و اکثر تظاهرات تزريق وريدي در ريه‌ها رخ مي‌دهد. علايم حاد تنفسي احتمالا از انفارکت ريوي به علت آمبولي ناشي مي‌شوند. زماني که جيوه از طريق جريان خون ريوي يا يک شانت قلبي راست به چپ وارد جريان خون سيستميک مي‌شود ساير اعضا هم مي‌توانند درگير شوند. اين موضوع مي‌تواند توضيحي براي کهير، ترشح بيش از حد بزاق، نشانه‌هاي گوارشي به ويژه اسهال، تهوع، استفراغ، استوماتيت و ژنژيويت باشد. تزريق وريدي جيوه به ندرت کشنده است. در واقع درصد زيادي از بيماران که شامل بيمار ما هم مي‌شود نسبتا بدون علامت هستند.

درمان استاندارد طلايي براي مسموميت با جيوه وريدي وجود ندارد ولي اساس درمان برداشت هرچه بيشتر جيوه است. در برخي موارد زماني که کانون‌هاي بزرگ جيوه در دسترس باشند، با جراحي برداشته مي‌شوند و سپس از شلاتورهايي مانند مزو 2و3- دي‌مرکاپتوسوکسينيک اسيد استفاده مي‌‌شود. همودياليز هم به عنوان يک روش درماني توصيف شده است. البته نتيجه طولاني‌مدت اين درمان‌ها به ويژه شلاتورها مورد ترديد است.

براي بيمار ما درمان ضد سل شروع شد و زماني که در بيمارستان بود يک دوره مزو 2و3- دي‌مرکاپتوسوکسينيک اسيد دريافت کرد. بعد از انجام مشاوره روانپزشکي براي وي اولانزاپين نيز شروع گرديد. بيمار پس از 3 هفته بستري بودن در بيمارستان، به روسيه برگردانده شد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۹۹

برای مشاهده لیست گزارش های پزشکی بر روی لینک زیر کلیک نمایید:
فهرست گزارش های پزشکی
برای مشاهده گزارش های پزشکی به ترتیب زمان درج در وبلاگ پزشکی بالینی بر روی لینک زیر کلیک نمایید:
گزارش های بالینی