پزشکی بالینی

PDF متن کامل گزارش (فارسی)   
PDF متن کامل گزارش (انگلیسی)   

خوردن متانول (الکل متيليک) چه تصادفي باشد چه عمدي، مي‌تواند اثرات ناخواسته خطرناکي در پي داشته باشد. اين اثرات مي‌تواند شامل آسيب مغزي همراه با يک الگوي راديولوژيک اختصاصي باشد که در بيمار مورد نظر ما مشهود بود.

بيمار يک مرد 33 ساله با سابقه‌اي از افسردگي و تلاش‌هاي متعدد براي خودکشي بود که پس‌ از تغيير ناگهاني وضعيت ذهني متعاقب خوردن متانول در منزل، به اين مرکز آورده شده بود. وي بعد از اين که توسط همسايگانش بي‌هوش در منزل پيدا شد، به بخش اورژانس انتقال پيدا کرد. علايم حياتي بيمار در هنگام ورود بدين قرار بود: دماي بدن 39/32 درجه سانتي‌گراد، نبض 89 بار در دقيقه، تعداد تنفس 20 بار در دقيقه و فشار خون 60/130 ميلي‌متر جيوه.

در معاينه عمومي بيمار دچار منگي و کاهش قواي ذهني بود و نمي‌توانست از دستورات پيروي کند. مردمک‌ها در هر دو طرف گشاد شده بودند و به کندي به نور پاسخ مي‌دادند. سمع ريه‌ها پاک و صداهاي قلبي طبيعي بدون هرگونه سوفل، صداي سايشي يا گالوپ بود. معاينه شکم کاهش صداهاي روده را نشان مي‌داد. هيچ گونه سيانوز، چماقي شدن يا ادم در اندام‌ها مشهود نبود. معاينه نورولوژيک، پس کشيدن اعضا در مقابل محرک دردناک و رفلکس‌هاي تاندوني عمقي +2 همراه با نشانه بابنسکي رو به پايين دوطرفه (طبيعي) را نشان مي‌داد.

ارزيابي

آزمايش‌هاي خون نشان‌دهنده تعداد لکوسيت 10³×5/11 سلول در ميلي‌متر مکعب، هموگلوبين 3g/dL/13، سديم 136mEq/dL، بي‌کربنات 3mEq/dL، نيتروژن اوره خون 12mg/dL و کراتينين 89mg/dL/0 بود. آنيون گپ محاسبه‌شده 34mmol/L و اسمولار گپ mosm/kg  89 گزارش شد. غربالگري سم‌شناختي انجام‌شده در بدو ورود بيمار سطح سرمي متانول را 80mg/dL نشان داد و هيچ اثري از الکل اتيليک، اتيلن گليکول، استامينوفن يا ساليسيلات‌ها شناسايي نشد. بررسي گازهاي خون شرياني، pH شرياني 87/6 را نشان مي‌داد. در راديوگرافي قفسه سينه هيچ ارتشاحي به چشم نمي‌خورد و الکتروکارديوگرافي نيز ريتم سينوسي طبيعي را نشان مي‌داد. جهت حفاظت از راه هوايي بيمار براي وي لوله‌گذاري انجام شد.

CT اسکن سر، ضايعات داراي دانسيته بالا را در امتداد هسته‌هاي قاعده‌اي هر دو طرف نشان مي‌داد (شکل 1).MRI مغز که 24 ساعت بعد از مراجعه بيمار انجام شد، يافته‌هاي موجود در CT را تاييد مي‌کرد (شکل‌هاي 4-2).

تشخيص

يافته‌هاي سم‌شناسي، CT و MRI حاکي از تشخيص نکروز دوطرفه پوتامن در اثر مسموميت با متانول بود که معمولا به دنبال خوردن تصادفي يا به قصد خودکشيِ متانول‌هاي تجاري يا مشروبات آلوده با متانول رخ مي‌دهد. متانول از تقطير چوب به دست مي‌آيد و به عنوان حلال در مواد گوناگوني نظير لعاب‌ها، پلاستيک‌ها، فيلم‌ها، منسوجات، رنگ‌ها و تميزکننده‌هاي شيشه ماشين به کار مي‌رود. متانول خالص، بدون رنگ و داراي بوي خفيفي شبيه به بوي اتانول است. شکل خام و غيرخالص متانول به دليل وجود ناخالصي‌هاي تند در آن طعم بدي دارد.

خوردن متانول باعث تهوع، استفراغ، درد شکم، تاري ديد (طوفان برف) و تغييرات وضعيت ذهني بعد از يک دوره نهفته 24-12 ساعته مي‌شود. اختلالات متابوليک نظير اسيدوز متابوليک با آنيون گپ بالا، به طور شايع وجود دارند. مسموميت شديد با متانول مشخصا باعث عواقب نورولوژيک دايمي نظير نوروپاتي اپتيک منتهي به کوري، تشنج، اغما و نکروز پوتامن مي‌شود.

متانول به سرعت از دستگاه گوارش جذب و در کبد متابوليزه مي‌شود. متانول در کبد توسط الکل دهيدروژناز به فرمالدييد و سپس توسط آلدييد دهيدروژناز به اسيد فرميک تبديل مي‌شود. اکثر اثرات متانول در نتيجه تجمع اسيد فرميک ايجاد مي‌شوند که در بدن خاصيت سمي دارد. علت دوره نهفته‌اي که قبل از شروع علايم و نشانه‌هاي مسموميت و در نهايت، اسيدوز متابوليک شديد وجود دارد، تاخير در توليد متابوليت‌هاي سمي است. اين اثرات نهايي ناشي از مهار سيتوکروم اکسيداز هستند که يک آنزيم ميتوکندريايي ضروري براي فسفوريلاسيون اکسيداتيو محسوب مي‌شود؛ مهار اين آنزيم باعث آنوکسي، ادم سلولي و مرگ سلولي مي‌شود (هيپوکسي/ آنوکسي داراي سميت بافتي).

نکروز دوطرفه پوتامن يکي از يافته‌هاي نادر ولي مشخصه مسموميت با متانول است. اگرچه مکانيسم‌هاي مسوول نکروز پوتامن ناشناخته مانده است، پوتامن نيازهاي متابوليک بيشتري‌ نسبت به ساير مناطق مغزي دارد؛ اين افزايش نياز مي‌تواند سبب افزايش تجمع اسيد فرميک در پوتامن شود. مکانيسم پيشنهادي ديگر، کاهش جريان خون در وريدهاي قاعده‌اي روزنتال (Rosental) است. نکروز پوتامن اگرچه با مسموميت متانول مرتبط است، در بيماري ويلسون، بيماري لاي (Leigh)، سندرم کرنس - ساير (Kearns-Sayre)، دژنراسيون استرياتال مرتبط با آتروفي اپتيک لبر (Leber)، استنشاق مونوکسيد کربن، آسيب هيپوکسيک- ايسکميک و مسموميت حاد با سيانور نيز ديده مي‌شود.

توزيع مشخصه يافته‌هاي آسيب‌شناختي در مسموميت با متانول شامل درگيري ماده سفيد زيرکورتکس و ماده خاکستري مرکزي و دست‌نخوردگي ماده خاکستري محيطي است. اين نحوه توزيع احتمالا چندعاملي و ناشي از آناتومي عروق ريز مغزي و اثرات سمي مستقيم متابوليت‌هاي متانول است. تصور مي‌شود يافته‌هاي مشخصه در CT به صورت ضايعات دوطرفه با تضعيف پايين در ماده سفيد عمقي مغز و پوتامن، تنها در بيماراني ديده مي‌شود که بيش‌ از 24 ساعت زنده مانده‌اند؛ در دوره حاد مسموميت با متانول يافته‌هاي CT مي‌تواند طبيعي باشد. افرادي که بعد از مرحله حاد مسموميت با متانول زنده مي‌مانند احتمال دارد دچار علايم و نشانه‌هاي اکستراپيراميدال نظير سفتي، ترمور، چهره بدون حالت و تکلم يکنواخت شوند. از آن‌جا که يافته‌هاي غيرطبيعي مربوط به مسموميت با متانول در اسکن MRI نماي ديفوزيون  زودتر از CT اسکن قابل مشاهده هستند، برخي از پژوهشگران توصيه مي‌کنند در بيماراني که تغييرات وضعيت ذهني و علايم باليني مبهمي را نشان مي‌دهند يا مشکوک به مسموميت با متانول هستند، MRI مغز در اولين فرصت ممکن انجام شود.

درمان

فومپيزول يک پادزهر موثر و بي‌خطر براي مسموميت با متانول است؛ هرچند وجود خونريزي پوتامن و نکروز ماده سفيد زيرکورتکس اينسولا با پيامد باليني ضعيفي همراهي دارد. غلظت پلاسمايي لازم فومپيزول براي مهار الکل دهيدروژناز تقريبا
g/mLµ 8/0 است. بيماران دچار اسيدوز معمولا به همودياليز نياز دارند. از آنجا که متانول نيمه عمر پلاسمايي طولاني دارد (54 ساعت) ممکن است جهت پيشگيري از بستري طولاني‌مدت در بيماران داراي غلظت‌هاي پلاسمايي بالاي متانول، حتي در غياب اسيدوز، درمان با همودياليز ضرورت داشته باشد.

اين بيمار با همودياليز و انفوزيون فومپيزول تحت درمان قرار گرفت و متعاقبا اسيدوز و آنيون گپ وي برطرف شد. اگرچه وضعيت ذهني اين بيمار به شکل پيشرونده‌اي بهبود يافت، وي دچار فراموشي کوتاه‌مدت، نقص توجه و ترمور اندام تحتاني شد.

منبع فارسی: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۰۴  
منبع اصلی: ژورنال پزشکی آمریکا، فوریه ۲۰۱۱ 

برای مشاهده لیست گزارش های پزشکی بر روی لینک زیر کلیک نمایید:
فهرست گزارش های پزشکی
برای مشاهده گزارش های پزشکی به ترتیب زمان درج در وبلاگ پزشکی بالینی بر روی لینک زیر کلیک نمایید:
گزارش های بالینی