پزشکی بالینی

با اين حال، تکرار ECG، در فاصله 30 دقيقه بعد تغييرات ايسکميک وسيع را نشان مي‌داد (شکل؛ B) اگرچه بيمار هنوز هم بدون علامت و از نظر هموديناميک در وضعيت پايداري بود. غلظت‌هاي تروپونين I و کراتين کيناز بالا بود (به ترتيب µg/L 14/0 و U/L 429 با عملکرد کليوي طبيعي). آسپيرين و انفوزيون هپارين براي بيمار آغاز شد. PCA بيمار متوقف شد و 4 ساعت بعد وي شروع به شکايت از درد قفسه سينه کرد؛ اگرچه تغييرات تازه‌اي در ECG رويت نمي‌شد و درد بيمار با گليسريل تري‌نيترات تسکين يافت. PCA مجددا راه‌اندازي شد و بيمار طي شب بدون درد بود (29 ميلي‌گرم مرفين استفاده شد). صبح روز بعد غلظت‌هاي تروپونين I و کراتين کيناز بالاتر رفته بود (به ترتيب µg/L 14/6 و U/L 1042). اکوکارديوگرافي که اوايل بعدازظهر انجام شد نواحي متعددي از آکينزي قلبي را نشان مي‌داد. بيمار متعاقبا دچار شوک کارديوژنيک شد و طي زماني که در انتظار انتقال به يک بيمارستان سطح سوم بود، تحت انفوزيون دوبوتامين قرار گرفت. در بدو ورود به اين بيمارستان، فشار خون سيستولي بيمار 60 ميلي‌متر جيوه بود (در حين مصرف داروي اينوتروپ) و آنژيوگرام عروق کرونر تنگي شديد شريان کرونر اصلي چپ و بيماري هر سه رگ کرونر را نشان مي‌داد. پمپ بالون‌دار براي بيمار تعبيه شد و ضايعه شريان کرونر اصلي چپ تحت استنت‌گذاري قرار گرفت. متعاقب اين امر، شرايط بيمار تثبيت شد و او 7 روز بعد تحت عمل جراحي باي‌پس کرونري قرار گرفت. سير بهبود بيمار بدون هيچ حادثه خاصي سپري گرديد و هنگامي که آخرين بار در ژانويه سال 2009 با وي تماس گرفته شد، حال وي همچنان خوب بود.

PCA از زمان ابداع در سال 1971 به يکي از استانداردهاي متداول براي کنترل درد پس از عمل جراحي تبديل شده است. بر اساس يک مطالعه مربوطه به انفارکتوس ميوکارد پس از عمل متعاقب جراحي غيرقلبي، تخمين زده مي‌شود که ميزان بروز انفارکتوس ميوکارد بدون درد پس از عمل جراحي، 5 باشد. مؤلفان مقاله مذکور چنين فرض کرده‌اند که چنين مواردي مي‌تواند با مصرف ضددردهاي مخدر بعد از عمل مرتبط باشد. بيماري که معرفي شد، مخفي ماندن اوليه درد قفسه سينه تا زمان قطع PCA را نشان مي‌دهد. تغيير شيوه خودتجويز مورفين در اين بيمار به شيوه‌اي که تحت کنترل پزشک باشد، مي‌توانست در عين کنترل درد پس از عمل سبب کشف ايسکمي پايدار با توجه به علايم آن شود. جالب توجه است که نگراني‌هايي در مورد استفاده از مورفين وريدي در سندرم‌هاي کرونري حاد ايجاد شده است و توصيه‌هاي مربوط به کاربرد آن در راهکارهاي جديد ACC/AHA تنزل يافته است. گزارش شده که 56 از موارد انفارکتوس ميوکارد پس از عمل خود را با افت فشار خون، ادم ريوي يا فيبريلاسيون دهليزي نشان مي‌دهند و ممکن است درد قفسه سينه وجود نداشته باشد. اين تظاهرات مي‌تواند به دليل عوارض شايع پس از عمل و اقدامات درماني صورت‌گرفته براي آنها باشد؛ خصوصا در بيماراني که بدون تغييرات واضح ECG اوليه يا درد قفسه سينه تحت يک عمل جراحي بزرگ قرار گرفته‌اند. بنابراين بايد بسيار مراقب بود تا احتمال ايسکمي در بيماران جراحي‌شده که علايم يا نشانه‌هاي قلبي عروقي غيرطبيعي دارند، رد شود؛ خصوصا در کساني که از PCA استفاده مي‌کنند يا مقادير قابل توجهي از ضد دردهاي اپيوييدي دريافت کرده‌اند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۵۸