پزشکی بالینی

در ماه مي 2010، آقاي 50 ساله با شکايت 10 روزه درد شکم، تب‌ولرز و CRP بالا و لکوسيتوز مراجعه کرد. سابقه قبلي تنگي احتقاني زير دريچه‌اي آئورت را ذکر مي‌کرده که نياز به جراحي نداشته است. وزنش 85 کيلوگرم بود و عملکرد کبد و کليه نيز طبيعي بود و داروي خاصي مصرف نمي‌کرد. CT اسکن شکم آبسه آپانديس را نشان داد. وي تحت درمان با 1 گرم سفوتاکسيم وريدي 3 بار در روز، gr 1 مترونيدازول روزانه به مدت 2 روز قرار گرفت و با mg 400 مترونيدازول خوراکي 3 بار در روز، mg 500 سيپروفلوکساسين 2 بار در روز ترخيص شد. 5 روز بعد، با فقدان کامل شنوايي، خستگي، سرگيجه، استفراغ، اختلال تعادل، آتاکسي و اختلال تکلم بازگشت. در معاينه تب نداشت و CT اسکن مغز طبيعي بود. با شک به آنسفالوپاتي ناشي از عوارض جانبي مترونيدازول يا سيپروفلوکساسين، هر دو دارو قطع گرديد. در عرض يک ساعت بعد بستري، هوشياري بيمار از بين رفت. به بخش مراقبت‌هاي ويژه منتقل و انتوبه شد. MRI مغز، تورم قرينه و دو طرفه هسته دندانه‌دار مخچه، مدولاي دورسال، پونز دورسال، مغز مياني، کورپوس کالوزوم و افزايش سيگنال در ماده سفيد اطراف بطن‌ها در ناحيه بالاي چادرينه‌اي را نشان داد (شکل A) که مطابق با گزارش‌هاي قبلي آنسفالوپاتي ناشي از مترونيدازول بود.

مروپنم، آسيکلووير و بتامتازون جهت پوشش احتمالي مننژيت و آنسفاليت شروع شد. نوار مغزي (EEG)، پونکسيون کمري (LP)، مارکرهاي التهابي و آزمون‌هاي ميکروبيولوژيکي و ويروسي، مارکرهاي اتوايميون و آزمايش‌هاي عملکرد تيروئيد همه طبيعي بودند. گرچه غلظت مترونيدازول در پلاسما اندازه‌گيري نشد اما مسموميت با دارو بعيد به نظر مي‌رسيد؛ زيرا براي بيمار فقط يک بسته 30 تايي قرص مترونيدازول mg 400 نسخه شده بود. علائم و يافته‌هاي MRI بيمار با موارد گزارش شده انسفالوپاتي ناشي از سيپروفلوکساسين مطابقت نداشت. انسفالوپاتي ورنيکه ممکن است علائم باليني مشابه را ايجاد کند ولي ضايعات هسته دندانه‌دار مخچه در MRI وجود ندارد. به علاوه تيامين نيز براي بيمار تجويز نشده بود. آنسفاليت ويروسي و مننژيت باکتريال در اين بيمار رد شدند. براساس مقياس احتمال Naranjo، علايم بيمار در گروه عوارض ناشي از متدونيدازول طبقه‌بندي شد (امتياز 13/5). اين مورد گزارش شد و توسط موسسه ثبت عوارض دارويي سوئد (SWEDIS) به عنوان مورد احتمالي آنسفالوپاتي ناشي از مترونيدازول تاييد شد. علائم وي به تدريج بهبود يافت و در MRI 2 ماه بعد، اثري از تغييرات سيگنالي که قبلا گفته شده بود، وجود نداشت (شکل B). طي پيگيري نهايي بيمار در سپتامبر 2010، حال بيمار خوب بود و فقط اختلال شنوايي باقي مانده بود.