گزارش46- آندوکاردیت با کشت خون منفی (BCNE)
در آگوست 2006 يک مرد 53 ساله به علت آندوکارديت با کشت خون منفي (BCNE) به بيمارستان مراجعه کرد. بيمار تب نداشت اما سابقه آلرژي به پني‌سيلين را عنوان ميکرد. وي در يک منطقه شهري در نزديکي مارسِي زندگي ميکرد و هرگز به خارج از کشور مسافرت نکرده بود. بيمار هيچ آلرژي غذايي خاصي نداشت. وي 4 ماه پيش از اين مراجعه تحت عمل جراحي جايگزيني دريچه ميترال با يک دريچه بيوپروتزي (bioprosthetic) قرار گرفته بود. اکوکارديوگرافي از طريق مري وجود وژتاسيون را روي دريچه جايگذاري‌شده نشان داد. اگرچه کشت خون و نتايج آزمون‌هاي سرولوژي منفي بودند، درمان تجربي ضداستافيلوکوکي آغاز شد. اندازه وژتاسيون افزايش يافت و در نتيجه ايجاد انسداد دريچه، جايگزيني مجدد دريچه از نوع نوع هنکاک 2 (Hancok II) ضرورت يافت. بيمار مجددا دچار عود BCNE بدون تب شد که طي 2 عمل ديگر باز هم دريچه بيوپروتزي هنکاک 2 در اکتبر و دسامبر 2006 براي وي جايگذاري گرديد. عود مجدد مشکل در ژوئن 2007 به مرگ بيمار انجاميد. در هر مرتبه، نمونه‌گيري از خون بيمار و دريچه خارج‌شده به همراه آزمون‌هاي تشخيصي جامعي که براي شناسايي اتيولوژي BCNE انجام مي‌شوند، صورت گرفت که در هر بار نتايج تمام آزمايش‌ها منفي بود.
پس از رد عفونت، توجه به سمت علل غيرعفوني جلب شد. بررسي مجدد داده‌هاي بيمار حاکي از ارتشاح ائوزينوفيلي روي دريچه‌هاي بيوپروتزي خوکي بود (شکل 1). آلرژي به خوک به عنوان علت آندوکارديت بيمار در نظر گرفته شد. با استفاده از کيت آزمايشگاهي FEIA ImmunoCAP غلظت سرمي IgE تام و IgE اختصاصي ضد خوک و گاو روي 4 نمونه خون بيمار که در دماي 20- درجه سانتي‌گراد نگهداري شده بودند انجام گرفت. نمونه‌هاي سرمي 10 بيمار داراي دريچه‌هاي خوکي هنکاک 2 نيز به عنوان گروه شاهد منفي آزمايش شدند. هيچ‌گونه IgE اختصاصي ضد گاو در نمونه‌ها يافت نشد. بررسي نمونه بيمار حاکي از وجود غلظت‌هاي پايين IgE تام و IgE اختصاصي ضد خوک قبل از اولين عمل جايگذاري دريچه بود (شکل 1)؛ اما پس از اولين عمل سطح هر دو نوع IgE افزايش پيدا کرده و در سطوح بالا باقي مانده بودند. در تمام افراد گروه شاهد IgE تام و اختصاصي ضد خوک منفي بود.
بحث
بيمار مورد بحث مورد نادري از ابتلا به BCNE عودکننده و بدون تب روي دريچه بيوپروتزي خوک بود. در ميان مجموعه 1107 نفري بيماران جمع‌آوري‌شده توسط مولفان که بين سال‌هاي 2009-1983 دچار BCNE شده بودند، 5 بيمار و از جمله بيمار مورد بحث به بيش از يک مورد جايگذاري دريچه نياز پيدا کردند. اين بيمار دچار واکنش آلرژيک نسبت به دريچه خوکي شده است که به صورت ارتشاح التهابي ائوزينوفيلي و وژتاسيون آسپتيک تظاهر پيدا کرده و به تشخيص آندوکارديت منتهي شده است. مي‌توان اين‌گونه عنوان کرد که اين بيمار داراي تابلوي باليني BCNE بدون تب و ائوزينوفيلي بوده است. موارد اندکي از آندوکارديت همراه با ائوزينوفيلي تا به حال توصيف شده است. يک مورد ناشي از آلرژي به تيکوپلانين و يک مورد مرگبار نيز ناشي از آندوميوکارديت لوفلر بوده است. اين بيمار 4 مرتبه تحت عمل جراحي جايگذاري دريچه بيوپروتزي خوکي قرار گرفته و پس از تشخيص BCNE به وسيله آنتي‌بيوتيک‌هاي مختلف درمان شده؛ در حالي که اين مساله احتمالا منشا مشکلات بيمار نبوده است. به علاوه ارتباط زماني بين جايگذاري دريچه‌ها، ائوزينوفيلي و افزايش غلظت IgE اختصاصي وجود داشته است. واکنش التهابي به گرافت‌هاي خوکي در يک بيمار به صورت مننژيت لنفوسيتي پس از استفاده از درم خوک به عنوان گرافت دورا گزارش شده که به خارج کردن گرافت انجاميده است. به منظور جلوگيري از بروز واکنش‌هاي آلرژيک يا پس زدن گرافت، بيوپروتزهاي دريچه‌اي با گلوتارآلدييد آماده‌سازي مي‌شوند. با اين حال ممکن است اين روش قادر به حذف کامل خواص آنتي‌ژني گرافت نباشد و بروز واکنش ايمني را سبب شود. آلرژي به خوک بايد به عنوان يکي از علل نادر BCNE در بيماران داراي بيوپروتزهاي خوکي مد نظر باشد.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۰۹