گزارش31- سنکوپ بلعي
در ژانويه 2008 خانمي 25 ساله به علت حملات سبکي سر به بيمارستان ما مراجعه کرد که به طور معمول کمتر از 10 دقيقه به طول مي‌انجاميدند و گاهي با تهوع و بدتر شدن ناگهاني و نگران کننده حال بيمار همراه بودند. بيمار چندين مرتبه دچار حالت غش کردن شده و در چند مورد نيز هوشياري خود را از دست داده بود. بيمار يکي دو مرتبه نيز از حال رفته بود اما حرکات تيپيک صرعي مشاهده نشده بودند. تناوب اين حملات تغييرات قابل ملاحظه‌اي داشتند به طوري که بيمار طي يک هفته دچار حملات مکرري شده بود. اين حملات از 10 سال قبل شروع شده و با وجود بستري شدن بيمار در سال‌هاي 2001 و 2007 علتي براي آنها پيدا نشده بود...
آزمايش‌هاي متعددي از بيمار به عمل آمده بود و بسياري از آنها نيز چندين بار تکرار شده بودند. آزمون‌هاي خوني مشتمل بر شمارش کامل سلول‌هاي خون، آزمايش‌هاي بيوشيمي استاندارد، آزمون‌هاي کارکرد تيروييد، بررسي هورمون‌هاي هيپوفيز، بررسي وضعيت آنتي‌بادي‌ها (از جمله آنتي‌بادي‌هاي بيماري سلياک، آنتي‌بادي ضد اندوميزيوم و آنتي‌بادي‌هاي IgA ضد رتيکولين)، سرعت رسوب گويچه‌هاي قرمز(ESR)، آزمون تحريک کوتاه‌مدت ACTH، آزمون خوراکي تحمل گلوکز، غلظت گلوکز (پس از ناشتايي شبانه)، غلظت پروتئين واکنشي CRP) C) و ايمونوگلوبولين‌ها؛ راديوگرافي قفسه سينه؛ نوار قلب استاندارد و 24 ساعته و اندازه‌گيري سرپايي 24 ساعته فشارخون همگي طبيعي بودند. در نوامبر 2007 از بيمار نوار مغز (EEG) گرفته شده بود که شواهدي از صرع را نشان نمي‌داد. با اين حال نوار قلبي که همراه با نوار مغز گرفته شده بود يک وقفه حدود 5/2 ثانيه‌اي را نشان مي‌داد. به همين خاطر بيمار به مدت يک هفته به وسيله يک دستگاه ثبت‌کننده نوار قلب مورد ارزيابي قرار گرفت. اين دستگاه با فشردن يک دکمه به وسيله بيمار در هنگامي که احساس مي‌کرد حالش بد شده است به مدت 2-1 دقيقه اقدام به ثبت نوار قلب مي‌نمود. بررسي نتايج اين آزمايش نشان داد که بيمار هنگامي دچار احساس سبکي سر مي‌شود که يک بلوک دهليزي ـ بطني کامل به مدت 5/2 ثانيه رخ مي‌دهد.
شرح حال بيمار مورد ارزيابي مجدد قرار گرفت. غير از حملات غش کردن، سابقه پزشکي، روان‌پزشکي و خانوادگي بيمار حاوي نکته مهمي نبود. تنها دارويي که بيمار به طور مرتب مصرف مي‌کرد، قرص‌هاي پيشگيري از بارداري بودند. بيمار هرگز سيگار و داروهاي غيرمجاز مصرف نکرده بود و کمتر از 10 واحد در هفته الکل مي‌نوشيد. در پرس‌وجوهاي بيشتر بيمار تصريح کرد که حملات وي بيشتر هنگام خوردن انواع خاصي از غذاها خصوصا ساندويچ و نوشابه‌هاي گازدار ايجاد مي‌شوند و آخرين باري هم که بيمار از حال رفته است مشغول خوردن يک ساندويچ حين رانندگي بوده است. به همين خاطر بيمار تمايل کمتري به خوردن داشت و به همين دليل نيز در سال 2000 و پيش از ايجاد حملات غش به علت وزن پايين تحت بررسي قرار گرفته بود. با اين حال بيمار علايمي به نفع بي‌اشتهايي عصبي يا مشکلات گوارشي نداشت. بيمار تنها 5/46 کيلوگرم وزن داشت و شاخص توده بدن (BMI) وي kg/m2 9/17 بود. ضربان نبض بيمار در حالت استراحت 60 ضربه در دقيقه و منظم و فشارخون وي نيز mmHg 70/116 و بدون افت وضعيتي بود. بيمار در بيمارستان بستري و تحت پايش مداوم نوارقلب و فشارخون قرار گرفت. بيمار هنگام خوردن ساندويچ مورد بررسي قرار گرفت که يک بلوک دهليزي ـ بطني به مدت بيش از 2 ثانيه مشاهده شد (شکل1). در اين حالت بيمار احساس سبکي سر داشت و گمان مي‌کرد غش خواهد کرد اما خوشبختانه اين اتفاق نيفتاد و فشارخون بيمار کاهش پيدا نکرد. تشخيص سنکوپ بلعي بدون پاسخ وازودپرسور مطرح گرديد. در فوريه 2008 ضربان‌ساز دايمي از نوع دو حفره‌اي و پاسخ دهنده به سرعت ضربان براي بيمار تعبيه شد. در آخرين ويزيت در ژوئن 2008 بيمار مي‌توانست با خيال راحت ساندويچ بخورد!
سنکوپ بلعي از لحاظ تعريف به معني تغييرات گذرا يا از دست دادن هوشياري هنگام بلع است که معمولا به صورت متناوب روي مي‌دهد. اين وضعيت مي‌تواند به علت تغيير در فيدبک رفلکس‌هاي واگ يا بيش‌حساسيتي واگ ايجاد گردد. در نوع اول راه‌هاي آوران از منشا مري به هسته راه منفرد(1) ختم مي‌شوند و مسيرهاي وابران از بصل‌النخاع تا قلب کشيده مي‌شوند. اين پديده با اختلالات مري و معده از جمله فتق هياتال، ريفلاکس، تنگي مري (و نيز سرطان مري) و با شيوع کمتر بيماري‌هاي قلب و ريه مثل بيماري‌هاي ايسکميک قلب و سرطان ريه همراهي دارد. در بيمار مورد بحث برخلاف ساير موارد، شواهدي از وجود بيماري‌هاي همراه مشاهده نشد. ثبت آ‌ريتمي‌ها مي‌تواند در تشخيص کمک کننده باشد. اين آ‌ريتمي‌ها شامل وقفه‌هاي سينوسي، بلوک دهليزي ـ بطني، آسيستول، برادي‌کاردي و حتي فيبريلاسيون دهليزي هستند.
شايد علت ابتلا بيماران مختلف به انواع متفاوتي از آ‌ريتمي‌ها، تفاوت آشکار در آناتومي و کارکرد عصب‌دهي واگ به قلب باشد. سنکوپ بلعي با استفاده از داروهاي مقلد سمپاتيک مثل افدرين و ايزوپرنالين تحت درمان قرار مي‌گيرد، هرچند نتايج حاصل از اين درمان‌ها بعضا غيرمشابه هستند. پيش‌درماني با استفاده از آتروپين مي‌تواند سودمند باشد. تعداد فزاينده‌اي از گزارش‌هاي موارد باليني، از سودمند بودن استفاده از ضربان سازهاي مصنوعي حکايت دارند. کليه بيماري‌هاي همراه بايد تحت درمان قرار گيرند. بيماران مبتلا به سنکوپ بلعي ممکن است به علت ناشناخته بودن اين بيماري براي سال‌ها در شرايطي دشوار قرار بگيرند. با اين حال حتي 50 سال قبل نيز گزارشي از اين بيماري در مجله Lancet به چاپ رسيده است. در آن مقاله نويسنده موارد قبلي بيماراني را که احتمالا مبتلا به سنکوپ بلعي بوده‌اند ذکر کرده و به توصيف مشهور توماس اسپنز (Thomas Spens) در سال 1793 از مردي که مبتلا به حملات غش و برادي‌کاردي بوده است نيز اشاره نموده است.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۴۱