پزشکی بالینی

در معاينات نکته قابل توجهي وجود نداشت. غلظت هموگلوبين گليکوزيله (HbA1c) معادل 6/8 (محدوده هدف: 5/6 يا کمتر) گزارش شد. شاخص توده بدن (BMI) بيمار معادل Kg/m² 1/21 (وزن: 5/75 کيلوگرم) بود. باوجود اتخاذ يک رژيم غذايي سختگيرانه و افزايش مجموع انسولين دريافتي روزانه به 116 واحد (94 واحد ليسپرو و 22 واحد گلارژين) غلظت گلوکز خون پيش از غذا همچنان در محدوده mg/dL 384-142 بود. آزمون‌هاي خوني نشان‌دهنده طبيعي بودن غلظت کورتيکوتروپين، کورتيزول، هورمون‌هاي تيروييدي، گلوکاگون، هورمون رشد و آنتي‌ژن کارسينو امبريوژنيک (CEA) و مقادير غيرقابل تشخيص آنتي‌بادي ضد انسولين بودند. غلظت ادراري متانفرين‌ها نيز طبيعي بود.

سونوگرافي شکم يافته‌اي غيرطبيعي در بر نداشت. با اين حال معاينه مجدد قسمت‌هاي تحتاني شکم بيانگر وجود دو توده زير پوستي بود که در دو طرف شکم واقع شده بودند و هر يک حاوي يک ندول سفت و نامنظم با قطر 4-3 سانتي‌متر بودند. بيمار از چند ماه قبل متوجه وجود اين توده‌ها شده بود و از آنجايي که گرفتن آنها بين دو انگشت راحت بود و تزريق انسولين در آنها نيز درد کمتري ايجاد مي‌نمود بيمار به طور روتين انسولين خود را در اين ندول‌ها تزريق مي‌کرد. تزريقات بعدي بيمار در قسمت ديگري از شکم تزريق و بيمار دچار هيپوگليسمي شد. دوز انسولين بلافاصله کاهش داده شد و با مجموع دوز روزانه 24 واحد (18 واحد ليسپرو و 26 واحد گلارژين) کنترل مطلوب قند خون حاصل شد. تصويربرداري با رزونانس مغناطيسي (MRI) از شکم نشان مي‌داد که ندول‌ها در چربي زيرپوستي واقع شده‌اند و برخلاف بافت چربي، در تصاوير T1 و T2 کم شدت هستند (شکل 1). نمونه بيوپسي از ندول‌ها تهيه شد و بررسي بافت شناسي نشان داد که اين ندول‌ها تا حد زيادي از مواد ائوزينوفيلي بي‌شکل و بدون سلول تشکيل شده‌اند. پس از رنگ‌آميزي اين مواد با رنگ قرمز کنگو و مشاهده آن با نور پلاريزه، انکسار مضاعف به رنگ سبز که براي آميلوييد تشخيصي است، مشاهده شد. در رنگ‌آميزي ايمونوهيستوشيمي (IHC) رسوبات آميلوييد با آنتي‌بادي‌هاي مونوکلونال بر ضد انسولين انساني رنگ گرفتند. در آخرين ويزيت در نوامبر 2008 بيمار براي کنترل قندخون به تزريق 66 واحد انسولين در روز در نواحي ديگري غير از توده‌هاي شکم که اينک کوچک‌تر شده بودند، نياز داشت.

علل شايع مقاومت به انسولين شامل چاقي؛ استرس فيزيکي شديد؛ مصرف همزمان برخي داروها مثل گلوکوکورتيکوييدها و اختلالات غدد درون ريز مثل نشانگان کوشينگ، فئوکروموسيتوم يا آکرومگالي هستند. از جمله علل نادرتر مي‌توان به جهش در ژن گيرنده انسولين، وجود آنتي‌بادي بر ضد انسولين يا گيرنده آن و نشانگان ‌هاي ليپوديستروفي اشاره کرد. پزشکان بايد همواره تزريق يا عدم تزريق انسولين توسط بيمار و نيز نحوه مصرف آن را مد نظر داشته باشند. رسوبات آميلوييد متشکل از پروتئين‌هايي است که با ساختار متقاطع از نوع بتا تجمع مي‌يابند. رسوبات پاتولوژيک آميلوييد مي‌توانند از پروتئين‌هاي مختلف مانند آلفا سينوکلئين در بيماري پارکينسون و پريون‌ها در بيماري کروتسفلد ـ جاکوب تشکيل شوند. تشکيل آميلوييد از پروتئين انسولين نادر است. در تمام موارد گزارش شده آميلوييدوز ناشي از انسولين، بيمار از انسولين‌هاي غيرانساني استفاده مي‌کرده است. اينگونه پنداشته مي‌شود که تفاوت‌هاي آمينواسيدي بين انسولين درون‌زاد و انسولين تزريقي مي‌تواند در ايجاد آميلوييدوز نقش داشته باشد. باتوجه به افزايش ميزان استفاده از انسولين انساني و نيز مشاهده 4 مورد مشابه توسط نويسندگان اين طور به نظر مي‌رسد که آميلوييدوز ناشي از انسولين ممکن است کمتر از ميزان واقعي بروز آن تشخيص داده شود و به عنوان مثال با تشخيص‌هاي ديگري مثل ليپوديستروفي اشتباه گرفته شود. تزريق انسولين در توده‌هاي چربي مي‌تواند باعث کاهش اثربخشي انسولين شود، با اين حال اين کاهش در مقايسه با موارد تزريق به داخل توده‌هاي آميلوييدي کمتر است. توده‌هاي آميلوييد در مقايسه با توده‌هاي چربي ناشي از ليپوديستروفي سفت‌تر و مجزاتر هستند و MRI به تشخيص اين دو از هم کمک مي‌کند. استفاده از عنوان «توپ‌هاي انسوليني، براي توده‌هاي آميلوييدي انسولين از سوي نويسندگان اين مقاله پيشنهاد مي‌شود.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۴۱