گزارش42- نشانگان نورولپتيک بدخيم
در آگوست 2007 مردي 60 ساله با سابقه ابتلا به اختلال دوقطبي از سال 1990 به علت عود مانيا در بيمارستان بستري شد. با استفاده از کربنات ليتيم (400 ميلي‌گرم در روز) و زوتپين (125 ميلي‌گرم در روز) بيماري وي وارد مرحله فروکش شد و بيمار به بخش عمومي انتقال يافت. يک هفته بعد به دنبال عود مانيا، دوز ليتيم بيمار به 800 ميلي‌گرم افزايش داده شد. چهار روز بعد بيمار دچار تب (39 درجه سانتي‌گراد) شد. بيمار هوشيار بود اما فشار کلمات (pressure of speech) در وي ديده مي‌شد و با وجود تاکي‌کاردي، ناپايداري فشارخون و تعريق زياد، شواهدي از رژيديته عضلاني نداشت. نتايج آزمايش خون حاکي از کم‌خوني خفيف، لکوسيتوز خفيف (9600 در هر ميلي‌متر مکعب)، بالا بودن کراتين کيناز (U/L 330)، افزايش مختصر آسپارتات ترانس‌آميناز (U/L 38) و آلانين ترانس‌آميناز (U/L33) و طبيعي بودن غلظت هورمون‌هاي تيروييد و الکتروليت‌ها بود. در سي‌تي اسکن سر و راديوگرافي قفسه سينه شواهدي به نفع وجود کانون عفونت مشاهده نمي‌شدند. غلظت ليتيم سرم (mEq/L 57/0) به نفع مسموميت با آن نبود. با شک به نشانگان نورولپتيک بدخيم، ليتيم که 4 روز قبل دوز آن به سرعت افزايش داده شده بود، قطع گرديد...
فرداي آن روز نشانه‌هاي فيزيکي و شمارش گلبول‌هاي سفيد به وضعيت طبيعي بازگشت و پس از 3 روز غلظت کراتين‌کيناز تا U/L 210 کاهش يافت. اگرچه ايزوآنزيم MB کراتين‌کيناز تا U/L103 (طبيعي کمتر از U/L 25) بالا رفت، آزمايش تروپونين T قلبي منفي گزارش شد. نوار قلب و اکوکارديوگرافي اختلالي را نشان ندادند. الکتروفورز ايزوآنزيم‌هاي کراتين‌كيناز وجود ماکروکراتين كيناز نوع 2 را نشان داد و بنابراين شک به وجود بدخيمي در بيمار برانگيخته شد. آزمايش خون مخفي مدفوع مثبت شد و مقادير آنتي‌ژن کارسينوامبريوژنيک (CEA) بالا (ng/ml125؛ مقادير طبيعي کمتر از ng/ml5) گزارش گرديد. کولونوسکوپي وجود يک تومور زخمي همراه با انفيلتراسيون را در فاصله 10 سانتي‌متري بالاي چين آنال نشان داد (تصوير A) که جواب پاتولوژي آن آدنوکارسينوم تمايزيافته بود. سي‌تي اسکن شکم با ماده حاجب وجود 5 ناحيه با قطر بيش از 4 سانتي‌متر و دانسيته پايين و 7 منطقه کوچک‌تر متاستاز را در کبد نشان داد (تصوير B). در ساير نواحي شواهدي از متاستاز مشاهده نشد. سونوگرافي شکم که مربوط به ماه مارس همان سال بود کبد را به صورت طبيعي و بدون ضايعات فضاگير نشان داده بود. آزمون خون مخفي مدفوع نيز که در ابتداي بستري اخير بيمار و پيش از بروز اين مشکلات گرفته شده بود نيز منفي بود. پس از پرس‌و‌جوهاي بيشتر بيمار تاييد کرد که از ماه اکتبر دچار دفع مدفوع خوني شده است. بيمار مداخله جراحي براي سرطان کولورکتال خود را نپذيرفت و با اکراه به درمان با دوکسي‌فلوريدين (800 ميلي‌گرم در روز) رضايت داد و همچنان بستري باقي ماند. باوجود بروز کارسينوماتوز پريتوئن و ضعف و لاغري شديد بيمار دچار عود هيپومانيا شد. بيمار در نوامبر 2008 درگذشت.
تصوير1. متاستاز کبدي و درگيري رکتوم در تصاوير کولونوسکوپي انعطاف‌پذير (تصوير A) و سي‌تي اسکن با ماده حاجب (تصوير B) مشهود هستند.
بحث
نشانگان نورولپتيک بدخيم يکي از عوارض نادر اما تهديد کننده حيات داروهاي نورولپتيک است که به طور ناشايع در اثر مصرف همزمان اين داروها با ليتيم يا افزايش ناگهاني دوز دارو ايجاد مي‌شود. يافته‌هاي شايع شامل هيپرترمي، رژيديته، علايم اتونوم و شواهد آزمايشگاهي رابدوميوليز هستند. تشخيص زودهنگام و قطع داروي مسبب، مداخلات اصلي براي کاهش مرگ‌ومير به شمار مي‌روند.
البته اين بيمار نشانه‌هاي دال بر رژيديته را نداشت اما از آنجايي که همه علايم اين بيماري به طور همزمان بروز پيدا نمي‌کنند، تشخيص احتمالي نشانگان نورولپتيک بدخيم مطرح و مصرف ليتيم متوقف شد. بالا بودن غلظت ماکروکراتين كيناز نوع 2 در سرم اين بيمار مطرح‌کننده ابتلاي وي به يک بدخيمي بود و بررسي‌هاي بيشتر ابتلاي وي به سرطان کولورکتال را نشان داد. سرطان کولورکتال تقريبا در هر سال 500,000 قرباني در جهان مي‌گيرد و در زمان تشخيص تقريبا 20 از بيماران دچار متاستاز کبدي هستند. در صورت درمان با شيمي‌درماني تنها، بيشتر بيماران ظرف مدت 2 سال جان خود را از دست مي‌دهند. بيماران مبتلا به اختلال دوقطبي ميزان بالايي از ابتلا به موربيديته‌هاي طبي همراه دارند (80 - 20) و اختلال در شناخت علايم بيماري اغلب باعث به تاخير افتادن تشخيص و درمان در آنان مي‌شود. در هنگام معاينه بيماران مبتلا به اختلالات روانپزشکي توجه ويژه به مشکلات طبي آنان ضروري است.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۵۳