گزارش29- هيپرپيگمانتاسيون ناشي از آميودارون
زني 73 ساله با شکايت احساس گيجي، فشار و احساس ناراحتي در قفسه سينه که با فعاليت تشديد مي‌شد و سردرد مراجعه کرد؛ علايم وي از 2 روز قبل آغاز شده بود. بيمار سابقه پرفشاري خون و فيبريلاسيون دهليزي داشت. وي 11 سال قبل دچار حادثه عروقي مغز(CVA) منجر به ضايعات بينايي و حرکتي شده بود. او از آن پس روزانه 200 ميلي‌گرم آميودارون، 20 ميلي‌گرم انالاپريل، و 150 ميلي گرم آسپرين مصرف مي‌کرد. معاينه فيزيکي نشان‌دهنده براديکاردي (42 ضربه در دقيقه) و همچنين پيگمانتاسيون بدون علامت به رنگ آبي ـ خاکستري تا بنفش در صورت بود (شکل1). کارکرد تيروييد، ريه، کبد و کليه و نتايج آزمون‌هاي خودايمني طبيعي بودند. در ويزيت پيگيري، سرعت ضربان قلب بدون مصرف آميودارون طبيعي بود اما تغيير رنگ پوست وي باقي مانده بود...
براساس شرح حال و معاينه فيزيکي بيمار، کداميک از موارد زير محتمل‌ترين تشخيص است؟ الف ـ هيپرپيگمانتاسيون ناشي از آميودارون ب ـ کلواسما پ ـ اريتم ديس‌کروميکوم پرستانس(1)
ت ـ لوپوس اريتماتوي ديسکوييد موضعي(2)
ث ـ ملانوز ريل (Riehl)
بحث
پاسخ گزينه الف است: هيپرپيگمانتاسيون ناشي از آميودارون. آميودارون دارويي غني از يد است که براي درمان آريتمي‌هاي قلبي به‌وفور استفاده مي‌شود. عوارض جانبي آن بسيار زياد است نظير سميت ريه‌ها، تيروييد، کبد، چشم‌ها و اعصاب. تغيير رنگ آبي ـ خاکستري پوست يکي از عوارض جانبي ناشايعي است که به علت تجمع ليپوفوشين در ماکروفاژهاي درم پس از مواجهه با اشعه فرابنفش ايجاد مي‌شود.
ظاهر تغيير رنگ، به دوز آميودارون و طول مدت مصرف بستگي دارد و ممکن است با قطع درمان پسرفت کند. بيوپسي پوست تجمع يد همراه با رسوب رنگدانه‌هاي قهوه‌اي داخل ماکروفاژهاي درم را تاييد مي‌کند(شکل2).
کلواسما، يا ملاسما، يک هيپرملانوز اکتسابي شايع در دوران بارداري است که با ماکول‌هاي قهوه‌اي روشن تا خاکستري ـ قهوه‌اي در صورت، به‌ويژه در گونه‌ها، پيشاني، بيني، لب بالا و چانه مشخص مي‌شود. يافته‌هاي بافت‌شناسي شامل افزايش فعاليت و تعداد ملانوسيت‌ها، با التهاب اندک يا فقدان التهاب است.
اريتم ديس‌کروميکوم پرستانس (درماتوز خاکستري) وضعيتي خوش‌خيم و اکتسابي است که با ماکول‌هاي بدون علامت خاکستري تا بنفش يا آبي مشخص مي‌گردد. علت آن نامعلوم است. الگوي بافت شناسي آن نسبتا غيراختصاصي است و با ناتواني در نگهداري رنگدانه در سلول، ارتشاح لنفوهيستوسيتي در اطراف عروق و بيان آنتي‌ژن با واسطه ايمني در کراتينوسيت‌ها مشخص مي‌گردد.
لوپوس اريتماتوي ديسکوييد موضعي در مناطقي از صورت که با نور خورشيد مواجهه دارد به‌ويژه پل بيني، پلک‌هاي تحتاني، لب پايين، گوش‌ها ايجاد مي‌شود.
|
جدول1. برخي تشخيص‌هاي افتراقي در هيپرپيگمانتاسيون صورت | |
| بيماري |
خصوصيات |
|
هيپرپيگمانتاسيون ناشي از آميودارون |
پيگمانتاسيون خاکستري ـ آبي صورت همراه با تجمع ليپوفوشين در ماکروفاژهاي درم |
|
کلواسما |
ماکول‌هاي نامنظم، قهوه‌اي روشن تا خاکستري ـ قهوه‌اي همراه با افزايش فعاليت و تعداد ملانوسيت‌ها با التهاب اندک يا بدون وجود التهاب |
|
اريتم ديس‌کروميکوم پرستانس |
ماکول‌هاي خاکستري ـ سنگي تا بنفش يا آبي همراه با ارتشاح لنفوهيستيوسيتي در اطراف عروق؛ ناتواني در نگهداري رنگدانه؛ و بيان آنتي‌ژن‌ها با واسطه ايمني در کراتينوسيت‌ها. |
|
لوپوس اريتماتوي ديسکوييد موضعي |
ضايعات اريتماتو همراه با دژنرسانس واکوئولر در لايه سلول‌هاي بازال و رسوبات آشکار ملانين در قسمت‌هاي فوقاني درم به دنبال آسيب سلول‌هاي بازال؛ آتروفي اپيدرم؛ هيپرکراتوز؛ پر شدن فوليکول‌ها |
|
ملانوز ريل |
پيگمانتاسيون منقوط قهوه‌اي ـ خاکستري صورت همراه با ارتشاح لنفوهيستيوسيتي در قسمت‌هاي فوقاني درم |
ضايعات فعال در ابتدا قرمز يا بنفش هستند که مرکزي روشن و پوسته پوسته داشته و حلقه‌هاي تيره‌تر اطراف آن را احاطه مي‌کنند. آنتي‌بادي‌هاي ضد DNA دو رشته‌‌اي تقريبا هيچ‌وقت يافت نمي‌شوند. تغييرات هيستوپاتولوژيک عبارتند از: آتروفي اپيدرم، هيپرکراتوز، پر شدن فوليکول‌ها(Follicular plugging)، دژنراسيون واکوئولي لايه سلول‌هاي بازال، و ارتشاح زياد سلول‌هاي تک هسته‌اي در اطراف ضمايم پوست (periadnexal).
ملانوز ريل عبارت است از پيگمانتاسيون منقوط و قهوه‌اي خاکستري صورت که در نواحي پيشاني، گونه و شقيقه واضح‌تر است. در افرادي که سابقه مواجهه با مواد آرايشي دارند رخ مي‌دهد. در موارد شديد ممکن است سياه، بنفش يا بنفش ـ سياه به نظر برسد. يافته بافت شناسي عبارت است از ارتشاح لنفوهيستوسيتي در قسمت فوقاني درم.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۸