گزارش44- هيپرپلازي مادرزادي آدرنال
در ژانويه 2010 يک مرد سفيدپوست غيرسيگاري 60 ساله مبتلا به ناتواني عقلاني خفيف، با شروع حاد دوبيني و راه رفتن آتاکسيک مراجعه کرد. هيچ سابقه مشابه و مرتبطي در خانواده وجود نداشت. CT اسکن مغز انفارکت نيمکره چپ مخچه را نشان داد. آزمايش خون وجود پلي‌سيتمي را با هموگلوبين 22 گرم در دسي‌ليتر (محدوده طبيعي 17-13) مشخص کرد. بررسي‌ها جهت يافتن علت پلي‌سيتمي نشان داد با وجود طبيعي بودن غلظت اريتروپويتين و منفي بودن غربالگري از نظر جهش JAK2، غلظت کل تستوسترون سرم بالا و در حد 1/29 نانومول در ليتر بود (طبيعي کمتر از 8/25). بيوپسي مغز استخوان شواهدي را دال بر بدخيمي‌خوني نشان نداد. تعيين کاريوتيپ که به صورت روتين به عنوان بخشي از بررسي سيتوژنيک انجام مي‌شود، 46XX را مشخص کرد. CT اسکن شکم که براي بررسي دل‌دردهاي دوره‌اي و خودمحدود گرفته شد، بزرگي دوطرفه غدد آدرنال را نشان داد (شکل 1). بيمار براي بررسي‌هاي بيشتر به بخش غدد درون‌ريز ارجاع شد.
بيمار در معاينه قامت کوتاه (قد 140 سانتي‌متر)، پوست هيپرپيگمانته و آلوپسي آندروژنيک داشت. فشار خون او طبيعي بود. معاينات تناسلي که بعد از حاضر شدن نتايج کاريوتيپ انجام شد، ابهام جنسي را به صورت آلت مردانه کوچک و چين‌هاي لابياي به‌هم‌چسبيده نشان داد. هنگامي که درباره يک اسکار زير ناف از بيمار سوال شد، او به ياد آورد که در کودکي يک عمل جراحي داشته است؛ اين جراحي احتمالا ترميم هيپوسپادياس و هيسترکتومي همراه با اووفورکتومي دوطرفه بوده زيرا در تصويربرداري شکم رحم و تخمدان‌ها قابل مشاهده نبود. بيمار تحت درمان با گلوکوکورتيکوييدها قرار گرفته ولي وي درمان را پيگيري نکرده بود. بيمار با وجود غيرفعال بودن از لحاظ جنسي و نداشتن رابطه با جنس مخالف، هويت مردانه باثباتي داشت. بررسي‌ها سطح بسيار بالاي کورتيکوتروپين در حد 5/82 (طبيعي کمتر از 1/10) پيکومول در ليتر، پاسخ کمتر از حدِ طبيعي کورتيزول به سيناکتن (synacthen) (کورتيزول سرم دقيقه صفر برابر 180، دقيقه 30 برابر 204 و دقيقه 60 برابر 218 نانومول در ليتر، طبيعي: بيشتر از 550 نانومول در ليتر در دقيقه 30 يا 60)، سطح سرمي بالاي
17- هيدروکسي پروژسترون در حد 9/66 (طبيعي کمتر از 5) نانومول در ليتر و سطح سرمي بالاي آندروستن‌ديون در حد 6/31 (طبيعي 1/9-0/2) نانومول در ليتر را نشان داد. پروفايل استروييدهاي ادرار با تشخيص کمبود 21- هيدروکسيلاز مطابق بود. تشخيص هيپرپلازي مادرزادي آدرنال داده شد. پلي‌سيتمي بيمار با خونگيري مکرر تحت درمان قرار گرفت و درمان با گلوکوکورتيکوييد براي کاهش غلظت کورتيکوتروپين آغاز شد. اندازه آدرنال در عرض چند هفته از شروع گلوکوکورتيکوييد به طور قابل توجهي کاهش يافت. اهميت درمان با گلوکوکورتيکوييد براي جلوگيري از بروز بحران آدرنال و افزايش بيش از اندازه آندروژن‌ها در آينده به بيمار گوشزد شد. او احتمالا در آينده به درمان با استروژن براي حفظ ظاهر مردانه نياز پيدا مي‌کرد. در آخرين پيگيري در سپتامبر 2010 بيمار وضعيت پايداري داشت.
بحث
هيپرپلازي مادرزادي آدرنال شايع‌ترين علت ايجاد ظاهر مردانه در افراد مونث پيش از تولد است. از اين ميان، 95 موارد به علت کمبود 21- هيدروکسيلاز، آنزيم لازم براي ساخت کورتيزول، رخ مي‌دهد. غلظت پايين کورتيزول سرم ترشح کورتيکوتروپين را تحريک مي‌کند که باعث توليد استروييدهاي آندروژنيک اضافه مي‌شود. درمان با گلوکوکورتيکوييد از بحران آدرنال جلوگيري مي‌کند و با جلوگيري از توليد بيش از اندازه آندروژن، کورتيکوتروپين را در حد طبيعي نگه مي‌دارد. از مصرف بيش از حد گلوکوکورتيکوييدها بايد پرهيز گردد زيرا مي‌تواند باعث تاخير رشد و سندرم کوشينگ ياتروژنيک شود. هيپرپلازي مادرزادي آدرنال در اين بيمار براي دهه‌ها درمان‌نشده باقي مانده و غلظت بالاي مستمر کورتيکوتروپين باعث هيپرپلازي شديد آدرنال همراه با افزايش توليد آندروژن شده بود. وجود آندروژن بيش از حد در دوره رشد به علت بسته شدن زودهنگام اپي‌فيزها به کوتاهي قد بيمار انجاميده بود. آندروژن بيش از حد همچنين با تحريک خون‌سازي باعث پلي‌سيتمي شده بود. با وجود آنکه پلي‌سيتمي يک عامل خطر کاملا شناخته‌شده براي سکته مغزي به شمار مي‌آيد، پلي‌سيتمي آندروژنيک در هيپرپلازي مادرزادي آدرنال به ندرت گزارش شده است. آندروژن اضافي بايد به عنوان علتي براي پلي‌سيتمي در نظر گرفته شود.
بيمار معرفي‌شده اثرات مضر آندروژن اضافه و بدون محدوديت را در هيپرپلازي مادرزادي آدرنال درمان‌نشده خاطرنشان مي‌سازد و همچنين اهميت معاينه تناسلي را به عنوان بخشي از معاينه فيزيکي کامل يادآور مي‌شود.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۰۷