گزارش36- نشانگان مي‌ـ‌ترنر
در نوامبر 2008 يک خانم 42 ساله به علت اشکال در راه رفتن، تنگي نفس و احساس سبکي سر به بخش اورژانس مراجعه کرد. بيمار روز قبل از مراجعه، يک سفر 5/1 ساعته با خودرو انجام داده بود و پس از آن دچار درد کمر و باسن چپ با انتشار به مچ پا شده بود. فرداي آن روز پاي چپ بيمار تغيير رنگ پيدا کرده و بنفش شده بود. نکته مثبتي در سابقه طبي بيمار وجود نداشت. بيمار از 4 سال قبل از لووتيروکسين و از 1 سال قبل از يک داروي ضدبارداري خوراکي ترکيبي با دوز پايين که حاوي دروسپيرنون (drospirenone) و اتينيل استراديول بود، استفاده مي‌کرد. بيمار سيگار نمي‌کشيد و به ندرت الکل مي‌نوشيد. وي مختصري اضافه وزن داشت و از 3 روز پيش از مراجعه رژيم شديدي را آغاز کرده بود که شامل 225 گرم گريپ فروت در هر روز صبح بود در حالي که بيمار پيشتر به ندرت گريپ فروت مي‌خورد...
در بخش اورژانس پاي چپ بيمار دچار تورم و سفتي منتشر همراه با تغيير رنگ آبي و ليودو رتيکولاريس در سرتاسر آن بود. نبض‌هاي فمورال، پوپليتئال و دورساليس پديس لمس مي‌شدند. سونوگرافي داپلر وجود ترومبوز وريدهاي عمقي را که از وريد ايلياک خارجي تا عروق ساق پا گسترش پيدا کرده بود، نشان مي‌داد. باتوجه به وجود فلگمازيا سرولا دولنس (phlegmasia caerulea dolens) و به علت نگراني در مورد احتمال بروز گانگرن برگشت‌ناپذير و از بين رفتن عضو، تزريق وريدي هپارين با دوز کامل به سرعت آغاز و بيمار تحت عمل ترومبوليز با فعال کننده پلاسمينوژن بافتي نوترکيب(rtPA) از طريق کاتتر قرار گرفت. راديوگرافي با ماده حاجب، وجود تنگي در وريد ايلياک مشترک چپ را تقريبا در محل مهره پنجم کمري نشان مي‌داد (شکل1) که مطرح کننده نشانگان مي‌ـ‌ترنر (May – Thurner) بود. يک استنت در محل تنگي تعبيه شد. درد و تغيير رنگ پا تا عصر، همان روز به طور کامل برطرف شد و ونوگرافي 24 ساعت بعد باز بودن وريد و استنت را تاييد کرد. بيمار پس از تبديل داروي ضدانعقاد تزريقي به نوع خوراکي ترخيص شد و پس از شروع دوره 6 ماهه درمان با وارفارين مصرف داروي ضدبارداري خوراکي را نيز متوقف کرد. ارزيابي بيمار از نظر ترومبوفيلي که به صورت سرپايي انجام شد نشان داد بيمار از لحاظ جهش در فاکتور 5 ليدن مثبت است. در آخرين ويزيت پيگيري در فوريه 2009 بيمار بدون علامت بود.
نشانگان مي‌ـ‌ترنر در سال 1957 توصيف شد، با اين حال ويرشو اولين کسي بود که در سال 1851 عنوان کرد که خطر ترومبوز، وريدي عمقي در پاي چپ 3 برابر بيشتر از پاي راست است. اين نشانگان در نتيجه فشرده شدن وريد ايلياک مشترک چپ بين شريان ايلياک مشترک در قدام آن و تنه مهره پنجم کمري در خلف آن ايجاد مي‌شود. مواجهه طولاني مدت با نبض شرياني باعث هيپرپلازي اينتيماي وريد مي‌شود و در نهايت ترومبوز وريد ايليوفمورال رخ مي‌دهد. تنگي وريد ايلياک چپ پديده نادري نيست اما به هر حال براي ايجاد ترومبوز وجود هر سه جزء ترياد ويرشو يعني استاز، آسيب آندوتليوم و بيشانعقادپذيري ضروري است. عوامل انعقادزا در بيمار مورد بحث شامل جهش در فاکتور 5 ليدن و مصرف داروهاي ضدبارداري حاوي استروژن بوده‌اند. اما چه چيزي باعث برهم خوردن تعادل و ايجاد ترومبوز وريدي حاد در آن روز شده بود؟ احتمالا وريد ايلياک تنگ بيمار طي مسافرت با اتومبيل در اثر فلکسيون هيپ فشرده و دچار استاز شده است. به‌نظر مي‌رسد رژيم غذايي جديد نيز باعث تشديد وضعيت بيش انعقادپذيري بيمار شده باشد. آب گريپ فروت مي‌تواند با مهار کردن آنزيم CYP3A4 ، يک آنزيم سيتوکروم P450 که به مقادير زياد در ديوار روده کوچک وجود دارد، باعث افزايش زيست ـ فراهمي(bioavailability) اتينيل استراديول شود. اين آنزيم بسياري از داروها از جمله اتينيل استراديول، دي‌هيدروپيريدين‌ها و استاتين‌ها را متابوليزه مي‌کند. مهار آنزيم CYP3A4 به وسيله آب گريپ فروت به احتمال زياد ناشي از افزايش تخريب اين آنزيم است. باتوجه به نيمه عمر موثر 12 ساعتي آب گريپ فروت، در صورت مصرف روزانه اين ماده احتمال بروز تاثير تجمعي وجود دارد اما ميزان اهميت اين تغييرات در افراد مختلف متفاوت است؛ به عنوان مثال افرادي که به طور ارثي مقادير زيادي از اين آنزيم را در ديواره روده کوچک خود دارند، با مصرف آب گريپ فروت دچار بيشترين کاهش در مقادير آنزيم مي‌شوند و ممکن است حداکثر غلظت داروها در آنها تا 6 برابر افزايش يابد. در اين بيمار مجموعه‌اي از عوامل خطرزاي بالقوه براي ترومبوز وريدي وجود داشته است و احتمالا تشديد وضعيت بيشانعقادپذيري به علت افزايش غلظت سرمي اتينيل استراديول در نتيجه مصرف 3 روزه گريپ فروت، عامل برهم خوردن تعادل در وضعيت انعقادي بوده است.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۴۷