پزشکی بالینی

PDF متن کامل گزارش 

خانمي 31 ساله پس از آنکه شوهرش متوجه کاهش سطح هوشياري وي شد، به وسيله پيراپزشکان به بخش اورژانس آورده شد. به گفته همسر بيمار، آخرين بار حدود يک ساعت پيش از رسيدن به بيمارستان، بيمار در حالت طبيعي ديده شده بود. در آن زمان بيمار به علت سردرد، يک داروي نامعلوم مصرف کرده بود و ساير رفتارهاي وي طبيعي بودند. به گفته پيراپزشکان هيچگونه بسته دارو يا ظرف خالي قرص در محل حادثه مشاهده نشده بود. براساس اطلاعات ارايه شده از سوي همسر بيمار درباره سابقه پزشکي وي، بيمار از سردرد رنج مي‌برد اما اطلاعاتي درباره داروهاي فعلي يا آ‌لرژي‌هاي دارويي وي نداشت. سابقه شناخته شده‌اي از سوءمصرف داروهاي غيرمجاز نيز وجود نداشت.

در معاينه فيزيکي، سرعت ضربان قلب معادل 136 ضربه در دقيقه، فشار خون سيستولي معادل mmHg‌82، سرعت تنفس برابر با 21 مرتبه در دقيقه، دماي بدن معادل 36 درجه سانتي‌گراد و پالس اکسي‌متري معادل 100 با تنفس از ماسک يک‌طرفه بود. يافته‌هاي معاينه عصبي عبارت بودند از: قطر مردمک معادل 7 ميلي‌متر با پاسخ‌دهي کند، کاهش رفلکس عق زدن (gag)، فقدان پاسخ به محرک‌هاي شنيداري، پس کشيدن اندام در واکنش به تحريک دردناک در هر 4 اندام، رفلکس‌هاي +2 و منفي بودن نشانه بابنسکي. در معاينه قلبي ـ عروقي تاکي‌کاردي وجود داشت ولي ساير يافته‌هاي معاينه فيزيکي طبيعي بودند.

بيمار تحت پايش قلبي قرار گرفت و راه وريدي براي وي تعبيه شد و آزمايش خون (شامل شمارش کامل سلول‌هاي خوني، بررسي کارکرد کليه، بيومارکرهاي قلبي، بررسي کارکرد کبد، سطح لاکتات، کشت خون، سطح آمونياک و بررسي‌ سطح سرمي داروها) و سي‌تي اسکن مغز بدون حاجب درخواست شد. از بيمار نوار قلب گرفته شد (شکل 1). بيمار براي جابه‌جا شدن وضعيت پايداري نداشت و انجام آزمون‌هاي آزمايشگاهي به تاخير افتاد. يک تشخيص ابتدايي مطرح و بيمار تحت درمان با 2 ويال بي‌کربنات سديم قرار گرفت. نوار قلب مجدد پس از درمان، تشخيص احتمالي را تاييد کرد (شکل 2). وضعيت هموديناميک بيمار نيز پس از درمان بهبود يافت. به منظور حفاظت راه هوايي، بيمار به صورت غيراورژانس، تحت لوله‌گذاري ناي قرار گرفت و پس از انجام سي‌تي اسکن در بخش مراقبت‌هاي ويژه بستري گرديد.

الف) هيپرکالمي

ب) هيپوترمي

پ) خونريزي ساب‌آراکنوييد(1) (SAH) همراه با سرکوب ميوکارد

ت) فزون‌دوز (Overdose) داروهاي ضدافسردگي سه‌حلقه‌اي(2) (TCA)

ث) تاکي‌کاردي بطني ناشي از انفارکتوس حاد ميوکارد

گزينه «ت» يعني فزون‌دوز TCA.

نوار قلب اوليه تاکي‌کاردي با کمپلکس پهن، همراه با بلند بودن موج R انتهايي (terminal) را در اشتقاق aVR نشان مي‌دهد. پاسخ به درمان با بي‌کربنات سديم، باريک شدن قابل توجه کمپلکس QRS را آشکار مي‌کند. هيپرکالمي با ايجاد ريتم داراي کمپلکس‌هاي پهن که ممکن است به بي‌کربنات سديم پاسخ بدهد، همراهي دارد ولي شرايط باليني اين بيمار، يعني مصرف اخير دارو و نيز تغييرات وضعيت ذهني، با اين تشخيص تطابق ندارد. خونريزي ساب‌آراکنوييد اغلب به صورت سردرد و سپس افت سريع نورولوژيک تظاهر مي‌کند. با اين حال معاينات عصبي اين بيماران معمولا نشانه‌هاي کانوني‌تري را نسبت به آنچه در اين بيمار ديده شد، نشان مي‌دهد. خونريزي ساب‌آراکنوييد مي‌تواند باعث سرکوب ميوکارد و در نتيجه افت فشار خون و تغييرات نوار قلب شود هرچند تغييرات نوار قلب در SAH بيشتر به صورت بالا رفتن يا پايين افتادن قطعه ST، امواج T بسيار عميق، طولاني شدن فاصله QT و ظهور موج U ديده مي‌شوند. تاکي‌کاردي بطني ناشي از انفارکتوس حاد ميوکارد در گروه سني اين بيمار معمول نيست. در نهايت با توجه به اينکه دماي بدن بيمار معادل 36 درجه سانتي‌گراد بود، هيپوترمي علت تظاهرات اين بيمار نيست. به علاوه، تغييرات کلاسيک نوار قلب (مثل امواج آزبورن) در نوار قلب اوليه اين بيمار مشاهده نشدند. تابلوي باليني، نوار قلب و پاسخ بيمار به درمان با بيکربنات سديم همگي با تشخيص فزون‌دوز TCA مطابقت دارند.

داروهاي TCA براي درمان وضعيت‌هاي روانپزشکي از جمله افسردگي ماژور، اختلالات هراس (panic) و فوبيا، اختلالات وسواسي ـ جبري و اختلالات خوردن و نيز پروفيلاکسي ميگرن و نشانگان‌هاي درد مزمن کاربرد دارند. ميزان بروز مسموميت با اين داروها به علت توليد داروهاي جايگزين کم‌خطرتر، ظرف چند سال اخير کاهش يافته است. با وجود اين روند، داروهاي TCA همچنان در سال 2007 مسؤول موربيديته و مرگ و مير ناشي از مسموميت بوده‌اند. آشنايي با ويژگي‌هاي باليني فزون‌دوز داروهاي TCA براي تشخيص سريع و شروع درمان مناسب ضروري است.

مکانيسم درماني داروهاي TCA به مهار بازجذب پيش‌سيناپسي نوراپي‌نفرين و سروتونين نسبت داده مي‌شود. عوارض جانبي و سميت اين داروها با تداخلات گوناگون ديگري مرتبط دانسته شده است. مهارگيرنده‌هاي هيستامين به وسيله داروهاي TCA، مي‌تواند باعث ايجاد آرام‌بخشي (sedation) و اغما در صورت فزون‌دوز دارو شود. مهارگيرنده‌هاي آلفا ـ آدرنرژيک نيز باعث ايجاد آرام‌بخشي مي‌شود و مي‌تواند علت افت فشار خون در موارد فزون‌دوز باشد. تشنج نيز به طور شايع مشاهده مي‌شود که احتمالا ناشي از مسدود شدن گيرنده‌هاي گاما آمينوبوتيريک اسيد است. تاثيرات آنتي‌کولينرژيک اين داروها در موارد فزون دوز علايم گوناگوني از جمله تاکي‌کاردي، دليريوم، هيپرترمي و احتباس ادراري را به دنبال دارد. سميت قلبي ناشي از مسدود شدن گيرنده‌هاي سديم، علت اصلي موربيديته در موارد فزون‌‌دوز است. اين انسداد در سلول‌هاي پورکنژ قلب باعث اختلالات هدايتي قابل مشاهده در نوار قلب مي‌شود. به علاوه، مسدود شدن گيرنده‌هاي سديم بر قابليت انقباض قلب نيز تاثير مي‌گذارد و موجب افت فشار خون مي‌شود. داروهاي TCA مي‌توانند با مهار کانال‌هاي پتاسيم باعث طولاني شدن فاصله QT شوند. اين تغييرات بيمار را در معرض ديس‌ريتمي‌هاي بطني و مرگ قرار مي‌دهند.

فزون‌دوز خفيف يا اوليه مي‌تواند به صورت نشانگان مسموميت آنتي‌کولينرژيک، شامل تاکي‌کاردي سينوسي، دليريوم، هيپرترمي، خشکي پوست و يا احتباس ادراري تظاهر پيدا کند. شاه‌علامت‌هاي فزون‌دوز متوسط تا شديد با داروهاي TCA شامل آرامبخشي يا اغما،‌ سميت قلبي و تشنج هستند. آرام‌بخشي مي‌تواند خفيف بوده، با کلام منقطع و منگي (confusion) همراهي داشته باشد. در موارد آرام‌بخشي شديد، بيمار ممکن است دچار وضعيت اغما همراه با فعاليت نورولوژيک جزيي شود. سميت قلبي هم به صورت اختلالات ريتم و هم به صورت افت فشار خون تظاهر پيدا مي‌کند. تاخير هدايت داخل بطني و طولاني شدن فاصله QT مي‌تواند باعث تاکي‌کاردي بطني يا فيبريلاسيون بطني شود. طيف فعاليت‌هاي تشنجي از تشنج‌هاي منفرد کوتاه و خودبه‌خود بهبوديابنده تا وضعيت صرعي پايدار (status epilepticus) را شامل مي‌شود. فعاليت تشنجي با ايجاد منگي و بروز اسيدوز تشديدکننده سميت قلبي مي‌تواند باعث وخيم‌تر شدن مسموميت شود.

در نوار قلب بيماران مبتلا به فزون‌دوز TCA اغلب طولاني‌شدن فاصله QRS (بيشتر از 100 ميلي‌ثانيه) مشاهده مي‌شود. مورفولوژي کمپلکس QRS اغلب شبيه به کمپلکس بلوک شاخه‌ راست است؛ با اين حال ممکن است تاخيرات هدايت داخل بطني غيراختصاصي نيز مشاهده شود. اختصاصي‌ترين نشانه در نوار قلب، انحراف محور به راست در 40 ميلي‌ثانيه انتهايي بردار کمپلکس QRS در صفحه فرونتال است (موج R انتهايي در aVR و موج S عميق دندانه‌دار در اشتقاق I). طولاني‌شدن فاصله PR و QT نيز ممکن است مشاهده شود. درنهايت، اختلالات قطعه ST و موج T ممکن است وجود داشته باشند و الگوي بروگادا (بالا رفتن قطعه ST با شيب رو به پايين در اشتقاق‌هاي V1-V3 همراه با بلوک شاخه راست) را تقليد کنند.

تشخيص باليني فزون‌دوز داروهاي TCA عمدتا بر اخذ شرح حال کامل و معاينه فيزيکي استوار است. اعضاي خانواده، دوستان و افرادي که بيمار را به بيمارستان مي‌رسانند، نقش مهمي در تشخيص سريع دارند چرا که بيمار ممکن است در اغما باشد. افرادي که بيمار را به بيمارستان مي‌آورند اغلب با يافتن جعبه‌هاي خالي دارو در محل حادثه امکان تشخيص را فراهم مي‌کنند. نوار قلب با خصوصياتي که پيشتر ذکر آن رفت، همراه با شک به فزون‌دوز، اغما و گزارش تشنج براي تعيين تشخيص احتمالي و شروع درمان کفايت مي‌کنند. پس از شروع درمان، مي‌توان از بررسي‌هاي تکميلي مانند آزمون‌هاي آزمايشگاهي و تصويربرداري راديوگرافي براي تاييد تشخيص و رد ساير تشخيص‌هاي احتمالي کمک گرفت. در صورتي که بيمار با وضعيت باليني طبيعي به بخش اورژانس برسد اما فزون‌دوز داروهاي TCA گزارش شود يا شک به آن وجود داشته باشد، تحت نظر گرفتن بيمار براي رد شروع تاخيري علايم ضروري است.

درمان مسموميت با TCA بايد بر وضعيت قلبي ـ عروقي بيمار متمرکز باشد زيرا علل اصلي مرگ و مير در فزون‌دوز(Overdose) با داروهاي TCA، ديس‌ريتمي‌ها و افت فشار خون هستند. بي‌کربنات سديم درمان انتخابي هر دو اختلال به شمار مي‌رود. کارآمدي اين دارو به خاصيت قليايي کردن سرم و نيز بار کردن (loading) سديم و در نتيجه مقابله با انسداد در کانال‌هاي سديم نسبت داده شده است. در صورت وجود اختلال در نوار قلب، دوز آغازين mEq/kg 2-1، مناسب خواهد بود. يک ويال استاندارد بي‌کربنات سديم که معمولا در عمليات احيا مورد استفاده قرار مي‌گيرد، حاوي mEq‌50 بي‌کربنات است. از اين رو تزريق سريع وريدي 2-1 ويال بي‌کربنات در ابتداي سير درمان اقدام مناسب خواهد بود. سپس مي‌توان از دوزهاي بيشتر يکجا (bolus) تا زماني که امکان تزريق مداوم بي‌کربنات سديم فراهم شود، کمک گرفت؛ هدف نهايي کاهش فاصله QRS به کمتر از 100 ميلي‌ثانيه، رساندن pH به حداکثر 50/7 و برطرف کردن افت فشار خون است. با افزودن 3 ويال بي‌کربنات سديم به يک ليتر محلول دکستروز 5 مي‌توان محلول تزريقي مناسب را تهيه کرد. اين محلول ايزوتونيک است و بايد با سرعت معمول براي مايع درماني نگهدارنده تجويز شود.

شروع بي‌کربنات درماني بايد به موازات مراقبت‌هاي معمول از هر بيمار شديدا بدحال باشد. اولويت دادن به راه هوايي، تنفس و جريان خون ضروري است. لوله‌گذاري داخل ناي بايد در همان ابتداي فزون‌دوز داروهاي TCA مدنظر باشد؛ زيرا فعاليت تشنجي و اغما مي‌تواند بيمار را نسبت به موربيديته ناشي از پنوموني آسپيراسيون مستعد نمايد. لوله‌گذاري همچنين امکان لاواژ معده و تجويز شارکول را به صورت بي‌خطر فراهم مي‌آورد. اگرچه اختلاف نظرهاي قابل‌توجه در زمينه نقش حقيقي اين درمان‌ها وجود دارد، اين اقدامات عموما در موارد مهلک فزون‌دوز داروهاي TCA، خصوصا با فاصله کوتاهي پس از مصرف دارو،‌ انديکاسيون دارند. افت پايدار فشار خون بايد با دوزهاي يکجاي بيشتر بي‌کربنات سديم يا افزايش سرعت انفوزيون آن درمان شود. در صورتي که باوجود اين مداخلات، فشار خون بيمار همچنان پايين باشد، بايد از تزريق نوراپي‌نفرين استفاده کرد. نوراپي‌نفرين نسبت به دوپامين ارجحيت دارد زيرا مکانيسم‌هاي تاثير آن امکان رقابت مستقيم با داروهاي TCA را در محل گيرنده آلفا ـ آدرنرژيک فراهم مي‌آورند. دوز يک ميکروگرم در دقيقه مي‌تواند براي حصول تاثير تا 30 ميکروگرم در دقيقه افزايش پيدا کند. بنزوديازپين‌ها داروهاي خط اول براي درمان تشنج به شمار مي‌روند. در صورت مقاوم بودن تشنج مي‌توان از تزريق باربيتورات‌ها و يا پروپوفول کمک گرفت.

سطح پتاسيم بيمار مورد بحث کمي پايين و معادل mEq/L 2/3 گزارش شد و نتيجه آزمايش سم‌شناسي ادرار از لحاظ داروهاي TCA مثبت بود. سي‌تي اسکن طبيعي بود و بنابراين تشخيص SAH رد شد. براي درمان مسموميت مشاوره انجام گرفت و تزريق مداوم بي‌کربنات سديم توصيه گرديد. وضعيت ذهني بيمار به آرامي بهبود يافت و در روز دوم بستري لوله داخل ناي خارج شد. آخرين نوار قلب که در روز سوم بستري گرفته شد، برطرف شدن اختلالات اوليه را نشان داد (شکل 3). بيمار عنوان کرد که از آمي‌تريپتيلين که براي پيشگيري از سردردهاي ميگرني او تجويز شده بود، استفاده کرده است. بيمار اذعان کرد که شدت سردردهاي ميگرني باعث شده است وي به فکر خودکشي بيفتد و از اين رو به بخش روانپزشکي انتقال يافت.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۵۳