پزشکی بالینی

فرداي آن روز بيمار در حالت نشسته از حال رفته بود. تشخيص افت ارتواستاتيک فشار خون در اثر مصرف دارو مطرح گرديد. دو ساعت بعد بيمار از اينکه حس پاي راست خود را از دست داده است شکايت داشت. بيمار دچار ضعف قابل توجه اندام تحتاني راست (قدرت 5/4-3) همراه با وجود نشانه بابنسکي بود و فشار خون وي mmHg 124/204 اندازه‌گيري شد. تشخيص اورژانس فشار خون و حوادث عروقي مغز مطرح و نيترات وريدي آغاز شد. سي‌تي اسکن سر وجود خونريزي‌هاي کوچک دوطرفه ساب آراکنوييد (SAH) را در ناحيه اکسي‌پيتال نشان داد، با اين حال در سي‌تي آنژيوگرافي علت مشخصي براي اين يافته پيدا نشد. تشخيص احتمالي SAH به دنبال تروما مطرح گرديد. همان شب بيمار به شدت دچار آژيتاسيون شد و تشخيص دليريوم حاد براي وي مطرح گرديد. فشار خون برابر mmHg 100/150 بود و بنابراين نيترات وريدي متوقف شد. سپس بيمار به مدت 90 دقيقه از کمردرد شديد شکايت داشت. يک ساعت بعد بيمار دچار تنگي نفس و افت اشباع اکسيژن شرياني و استفراغ (با نماي تفاله قهوه [coffee ground]) شد و فشار خون وي تا mmHg 56/82 افت کرد. بلافاصله بيمار انتوبه شد و تحت تهويه قرار گرفت و داروهاي اينوتروپ شروع شدند. نوار قلب‌هاي سريال و اندازه‌گيري غلظت تروپونين تغييري را نشان نمي‌دادند. آزمون‌هاي خوني بيانگر لکوسيتوز، ازوتمي پيش‌کليوي و بالا بودن غلظت آمينوترانسفرازها بودند. شک به شکافت (dissection) آئورت يا خونريزي داخلي مطرح شد. با اين حال غلظت هموگلوبين تغييري نداشت و تصويربرداري‌هاي کامل شواهدي از وجود پاتولوژي قابل توجه را نشان نمي‌دادند. وجود شوک سپتيک و تومورهاي ترشح کننده اپي‌نفرين رد شد. شرايط بيمار ظرف 24 ساعت پايدار شد و پس از خروج لوله تراشه، تجويز داروهاي اينوتروپ نيز متوقف گرديد.

معاينه عصبي مجدد بيانگر پاراپارزي شل همراه با درگيري شديدتر اندام تحتاني راست، مثبت بودن نشانه بابنسکي در هر دو سمت و وجود سطح هيپوستزي در حد مهره سينه‌اي دوم (T2) بود. در مشاوره با ساير پزشکان ضمن مطرح شدن قانون اکام (Occams razor) در مورد عدم ضرورت مطرح کردن تشخيص‌هاي جانبي، اين نتيجه گرفته شد که يک تشخيص واحد مي‌تواند همه مشکلات بيمار را توجيه کند. تصويربرداري با رزونانس مغناطيسي (MRI) بيانگر وجود يک هماتوم ساب دورال تحت حاد از مهره T2‌ تا L3 همراه با فشردگي نخاع بود (تصوير1). بيمار به طور اورژانس تحت عمل جراحي لامينکتومي در سطح T9-T10 و تخليه هماتوم قرار گرفته. در آخرين ويزيت در مارس 2009 و بازتواني‌هاي بعدي، بيمار بهبود تدريجي داشت اما همچنان نيازمند استفاده از صندلي چرخ‌دار بود.

هماتوم ساب دورال نخاع يک تشخيص نادر است که معمولا در زمينه اختلالات خوني، مصرف داروهاي ضدانعقاد، تروما (از جمله نمونه‌گيري کمري [LP]) يا اختلالات عروقي مشاهده مي‌شود و موارد اندکي نيز به صورت خود به خود رخ مي‌دهند. اين پديده در بيماران مسن شايع‌تر است و ستون مهره‌هاي کمري يا سينه‌اي ـ کمري را درگير مي‌کند و به صورت کمردرد ناگهاني و درجات مختلفي از اختلال کارکرد اعصاب حرکتي، حسي و خودکار تظاهر مي‌يابد. تظاهرات حاد،‌ تحت حاد و مزمن هماتوم ساب دورال نخاع گزارش شده‌اند. تشخيص به وسيله MRI تاييد مي‌شود و فشاربرداري به وسيله جراحي، درمان انتخابي به نظر مي‌رسد. پيش‌آگهي بيماران متفاوت است. سير باليني منقطع در بيمار مورد بحث احتمالا ناشي از گسترش تدريجي هماتوم بوده است. پيشرفت درگيري از درد حاد و ضعف ‌گذراي اندام تحتاني به سمت احتباس ادراري، سنکوپ، اورژانس فشار خون، مونوپلژي، SAH، دليريوم، شوک‌ گذرا و سرانجام پاراپلژي همگي ناشي از هماتوم نخاعي بوده‌اند. درگيري رشته‌هاي سمپاتيک در نخاع سينه‌اي مي‌تواند علت بروز شوک ناگهاني باشد زيرا توجيه ديگري براي ايجاد و برطرف شدن سريع اين مشکل به نظر نمي‌رسد. خونريزي ساب آراکنوييد اغلب در همراهي با هماتوم ساب دورال نخاع مشاهده مي‌شود. با منتسب کردن هر يک از مراحل بيماري به يک تشخيص جديد، توجه به تابلوي باليني بيماري به عنوان طيفي از يک تشخيص خاص مورد غفلت واقع مي‌شد. قانون اکام درباره محدوديت عنوان مي‌دارد که پيش از مطرح کردن علل متعدد، بايد علت خاص را به عنوان توجيهي مناسب براي مشاهدات متعدد در نظر گرفت. پس از 700 سال از مطرح شدن اين قانون، سودمندي آن همچنان پابرجاست.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۵۲