گزارش72- يک پاسخ خود ايمني دوگانه
در فوريه 2011، زني 66 ساله با شرح حال خستگي، زردي و هماچوري واضح در بيمارستان ما بستري شد. وي طي هفته قبل از بستري دچار دوره‌هاي راجعه تهوع، استفراغ و هماچوري، بدون وجود تب شده بود. بيمار سابقه‌اي از درمان موفق سرطان پستان در سن 59 سالگي، و برداشت کارسينوم سلول بازال از پيشاني در 12 ماه قبل داشت. وي به طور منظم دارو مصرف نميکرد اما 24 ساعت قبل به خاطر سيستيت کوتريموکسازول براي بيمار تجويز شده بود. آزمايش‌هاي خون، آنمي(هموگلوبينg/L 56) و لکوسيتوز (L/109 ×6/17 ، 90 نوتروفيل، 1 ائوزينوفيل)؛ غلظت‌هاي بالاي بيلي‌روبين تام (µmol/L 75) و کراتينين(mmol/L 34/0) را نشان مي‌داد. ميزان لاکتات دهيدروژناز U/L 2500 و هموگلوبين آزاد g/L 05/8 ( مقدار طبيعي کمتر از g/L 05/0) بود که هموليز وسيع داخل عروقي را نشان مي‌داد. شک ما به آنمي هموليتيک خودايمني به همراه نارسايي حاد کليوي ناشي از هموليز با آزمايش آنتي‌گلوبولين مستقيم که آنتي‌بادي‌هايي را عليه IgG و کمپلمان C3d نشان مي‌داد، تاييد شد. آزمايش‌هاي سرولوژيک منفي عامل ويروسي را رد کرد. بيمار با 125 ميلي‌گرم در روز پردنيزولون داخل وريدي و يک نوبت تزريق خون تحت درمان قرار گرفت. سيستيت حاد که باعث هماچوري واضح در بيمار شده بود بعد از درمان با لووفلوکساسين به سرعت بهبود يافت. بيمار به علت سابقه سرطان و همراهي شناخته شده آنمي هموليتيک خودايمني با بدخيمي‌ها تحت غربالگري سرطان قرار گرفت؛ در هر صورت، بررسي نمونه بيوپسي مغز استخوان و MRI انجام شده از کل بدن هيچ‌گونه نشانه‌اي از نئوپلازي را نشان نداد.
با کمال تعجب، لام خون محيطي فاگوسيتوز را در نوتروفيل‌ها نشان داد (تقريبا 5 سلول‌ها، تصوير A). فاگوسيتوز گلبول‌هاي قرمز توسط نوتروفيل‌ها قبلا تنها در زمينه لوسمي‌ها، هموگلوبينوري سرد ناگهاني، و نقايص نادر گلبول‌هاي قرمز گزارش شده است. بررسي ايمونوسيتوشيمي القاي بيش از حد گيرنده سلول‌هاي T در نوتروفيل‌هاي جدا شده از بيمار را نشان داد (تصوير B). اين گيرنده غشايي متغير که در فاگوسيت‌ها ديده مي‌شود، در بيش از 80 نوتروفيل‌هاي خوني ظاهر شده بود (طبيعي 8 – 5) که نشان‌دهنده به راه افتادن پاسخ خودايمني قابل انعطافي در نوتروفيل‌هاست. بررسي دقيق شرح حال بيمار نشان داد که وي خودسرانه طي سه هفته گذشته به دليل درد پشت مکررا ديکلوفناک مصرف کرده بود. متعاقب آن مثبت شدن آزمون IgG ضد ديکلوفناک تشخيص آنمي هموليتيک خودايمني نوع سرد ناشي از دارو را تاييد کرد. استروييدها داروهاي خط اول درمان در اين اختلال هستند و بيماران با آنمي علامت‌دار ممکن است نياز به تزريق خون پيدا کنند. در موارد مقاوم به درمان، اسپلنکتومي و ريتوکسيماب سودمند هستند. در مورد بيمار ما عملکرد کليوي و نشانه‌هاي هموليز بعد از دو هفته درمان با استروييد تقريبا به حد طبيعي بازگشته بود؛ هيچ‌گونه فاگوسيتوز گلبول‌هاي قرمز ديده نشد و ظهور گيرنده متغير نوتروفيلي طبيعي شده بود (تصوير C). در آخرين ويزيت در جولاي 2011، شمار گلبول‌هاي قرمز بيمار طبيعي بود، و مصرف استروييد قطع گرديد.
آنمي هموليتيک خودايمني بيماري نادري است که شيوعي حدود 17 مورد در هر 100,000 نفر دارد. تظاهرات آن مي‌تواند حاد يا آزاردهنده باشد. بيشتر آنمي‌هاي هموليتيک خودايمني نوع سرد، با بيماريهاي لنفوپروليفراتيو، بيماريهاي خودايمني، عفونت‌ها و داروها همراهي دارد. داروهاي شناخته شده ديگري که باعث به وجود آمدن اين شرايط مي‌شود شامل، ايبوپروفن، پني‌سيلين‌ها و سفالوسپورين‌ها است. پاتوژنز اين بيماري به درستي شناخته شده نيست. اين تصور وجود دارد که آنتي‌بادي‌هاي نوع IgG عليه کمپلکس‌هاي آنتي‌ژن دارويي-گلبول قرمز، عامل حذف زودرس اريتروسيت‌ها توسط ماکروفاژهاي طحالي مي‌باشد. مورد بيمار ما مکانيسم خودايمني ديگري را در پاتوژنز اختلال مربوط به گيرنده نوتروفيلي نشان مي‌دهد. ما گمان مي‌کنيم که اين پاسخ خودايمني غيرمعمول دوگانه، در اثر ترکيب دريافت مکرر ديکلوفناک به همراه يک عفونت حاد (سيستيت) شروع شده است. بيماراني که دچار هموليز حاد مي‌گردند بايد به دقت از نظر آنمي هموليتيک ناشي از دارو بررسي شوند. قطع دارو و عدم مصرف مجدد آن در آينده، موثرترين درمان در اين بيماران است.
منبع فارسی: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۲۸، دکتر آرش گودرزی
منبع اصلی: نشریه لانست
برای مشاهده لیست گزارش های پزشکی بر روی لینک زیر کلیک نمایید:
فهرست گزارش های پزشکی
برای مشاهده گزارش های پزشکی به ترتیب زمان درج در وبلاگ پزشکی بالینی بر روی لینک زیر کلیک نمایید:
گزارش های بالینی