پزشکی بالینی

زني 26 ساله با سابقه آسم و هيپوتيروييدي به پزشک مراقبت‌هاي اوليه خود مراجعه و اظهار کرد که در 18 ماه گذشته دچار راش غيرمعمول در سمت چپ صورت خود بوده است. به گفته وي اريتم و تعريق غيرقرينه در پيشاني، گونه و چانه سمت چپ به صورت متناوب ظاهر و غالبا با دوش آب گرم يا فعاليت تشديد مي‌شده است. اين حملات 30 دقيقه تا چند ساعت طول مي‌کشيده و در اين دوره 18 ماهه، مدت و مقدار اريتم در حال افزايش بوده است. او خارش، درد يا تغييرات بينايي را ذکر نمي‌کرد. وي مصرف الکل، داروهاي غيرمجاز يا دخانيات را نيز انکار مي‌نمود. هيچ سابقه خانوادگي از اختلالات خودايمن، بافت همبند يا بدخيم يا علايم مشابه وجود نداشت.

ادامه مطلب

در سپتامبر سال 2009، مرد 56 ساله‌اي 10 روز پس ‌از بازگشت از پاکستان با علايم تنگي نفس، لرز و سردرد به يک بيمارستان مراجعه کرد. وي سابقه‌اي از آسم خفيف را بدون هيچ سابقه‌اي از فشار خون بالا يا کم‌خوني ذکر مي‌کرد و دارويي نيز مصرف نمي‌نمود. در هنگام پذيرش، بيمار تاکي‌کاردي همراه با حملاتي از تب بالا با درصد اشباع اکسيژن شرياني طبيعي (98 در هواي آزاد) داشت. ميزان پلاکت خون 115 هزار و CRP 102mg/dL بود. راديوگرافي قفسه سينه طبيعي به نظر مي‌رسيد.

ادامه مطلب

در دسامبر سال 2009، مردي 24 ساله با گرمي و درد زانوي راست مراجعه کرد. وي حمله هاي مشابهي را در طول 10 سال گذشته ذکر مي‌کرد. وي هيچ عامل برانگيزاننده‌اي را به خاطر نمي‌آورد. در حمله‌هاي قبلي، هنگامي که وي در پي درمان برآمده بود، علايم خودبه‌خود برطرف شده بودند. براي او آرتروپاتي التهابي خودمحدودشونده مطرح شده و هيچ گاه بيمار مورد بررسي دقيق قرار نگرفته بود. وي آموخته بود که اين وضعيت را که آن را «زانوي آتشفشاني» مي‌ناميد، تحمل کند. علت نامگذاري اين بود که اين وضعيت به طور ناگهاني فوران کرده، سپس براي ماه‌ها تا سال‌ها خاموش باقي مي‌ماند. دماي بدن بيمار 1/38 درجه سانتي‌گراد و سطح پروتئين واکنشي C برابر با mg/L‌189 بود. راديوگرافي ساده نشان‌دهنده ضايعه‌اي با حاشيه اسکلروتيک در بخش ديستال استخوان فمور بود (شکل A). چرک آشکار از مفصل آسپيره شد. وي تحت لاواژ آرتروسکوپيک زانو قرار گرفت و تجويز آنتي‌بيوتيک‌هاي داخل وريدي شروع شد. از کشت خون و مايع مفصلي استافيلوکوک طلايي حساس به متي‌سيلين جدا گشت.

ادامه مطلب

مردي 62 ساله با سابقه‌اي طولاني از درد و بي‌حسي متناوب کمر مراجعه کرد. درد با ضعف اندام تحتاني و بي‌حسي خلف ساق همراه بود که بيشتر با حرکات کششي پشت رخ مي‌داد. بيمار سابقه‌ تروما و سابقه‌ خانوادگي بيماري‌هاي عمده را انکار مي‌کرد. در روز مراجعه، بيمار 2 دوره درد را ذکر مي‌کرد که هر بار چند دقيقه به طول انجاميده بود. دوره نخست هنگامي رخ داد که وي دست خود را براي گرفتن جسمي در ارتفاع زياد دراز کرده بود، و دوره‌ دوم زماني بروز کرد که از اتومبيل خود پياده شده بود. معاينه باليني نشان‌دهنده يک فرورفتگي کوچک با پوست هيپرپيگمانته و مودار در قسمت کمر وي بود (شکل 1). معاينه‌ عصبي اساسا نکته‌ قابل‌ملاحظه‌اي نداشت.

ادامه مطلب

در فوريه سال 2006، مردي 68 ساله به دليل سابقه 5 روزه بي‌اختياري ادرار و مدفوع به اورژانس مراجعه کرد. وي همچنين احتباس‌ ادرار داشت. وي مشکلات طولاني مدت قلبي-عروقي داشت: پرفشاري خون، بيماري ايسکميک قلب و فيبريلاسيون دهليزي؛ وي 16 سال پيش دچار حمله قلبي شده بود. در سال 2005 مشخص شده بود که وي کارسينوم سلول کوچک در برونش مرکزي چپ دارد که در مرحله T3N2M0 طبقه‌بندي شده بود. وي شيمي‌درماني و پرتودرماني دريافت کرده بود. معاينه ريه يافته‌هاي طبيعي به همراه داشت. معاينه قلب و عروق نشان‌دهنده فيبريلاسيون دهليزي بود. رفلکس‌هاي بازو طبيعي بودند اما رفلکس‌هاي زانو و مچ‌پا در هر دو طرف ضعيف بودند. معاينه حسي طبيعي بود و فقط بي‌حسي قرينه در درماتوم‌هاي S3-S1 (بي‌حسي زيني) و درد در درماتوم‌هاي S1 هر دو طرف وجود داشت. رفلکس آنال بسيار ضعيف بود. تون اسفنکتر مقعدي بسيار کاهش يافته بود. MRI مهره‌هاي کمر نشان‌دهنده توده‌هايي در کونوس مدولاريس، ناحيه دم‌اسب و مننژها بود.

ادامه مطلب

در ژانويه سال 2005، دانش‌آموزي 18 ساله به وسيله يک متخصص اعصاب از بخش خصوصي براي بررسي اختلال حرکتي به ما ارجاع شد. از 4 ماه پيش از آن بيمار به پرش‌هاي منفرد دوره‌اي و غيرارادي در تنه و اندام‌ها دچار شده بود که پس از هر پرش‌ وي مجبور بود تعادل خود را با دستانش حفظ کند تا از سقوط خود جلوگيري کند. از زمان شروع پرش‌ها، عملکرد تحصيلي وي افت کرده بود. در سابقه پزشکي وي و خانواده‌اش نکته قابل ملاحظه‌اي وجود نداشت. در معاينه، ‌شاهد حرکات ناگهاني، استريوتايپي و غيرارادي بوديم که شامل ميوکلونوس تنه و اکستانسيون اندام‌ها به همراه بيرون آمدن زبان و توقف لحظه‌اي کلام بود. هر دوره يک ثانيه طول مي‌کشيد و پس از آن شل‌شدگي تون عضلات به مدت حدود 5/0 ثانيه رخ مي‌داد که موجب سقوط بيمار مي‌شد آزمايش‌هاي خون هيچ اختلالي را نشان نمي‌داد. به خصوص اينکه غلظت سرولوپلاسمين، کراتين کيناز، هورمون‌هاي تيروييد و اتوآنتي‌بادي‌ها طبيعي بود. MRI مغزي هيچ نکته خاصي را نشان نداد. غلظت پروتئين و گلوکز مايع مغزي-نخاعي (CSF) بيمار طبيعي بود و نتيجه بررسي ميکروسکوپي و کشت ‌CSF منفي بود.

مردي 53 ساله از تگزاس با سابقه دو ماه بي‌حالي، بي‌اشتهايي و 14 کيلوگرم کاهش وزن و دو هفته سابقه درد سينه و سرفه با خلط زرد مايل به قهوه‌اي مراجعه کرد. وي فردي سيگاري بود (40 پاکت- سال)، و پرفشار‌ي‌خون، هپاتيت C و سابقه طولاني‌مدت سوء مصرف الکل (6-4 ليوان آبجو بيش از 25 سال) ولي تب، لرز، تعريق شبانه، تنگي نفس يا هموپتيزي نداشت. علايم حياتي وي طبيعي بود و در معاينه فيزيکي فرورفتگي نواحي گيجگاهي، رنگ‌پريدگي، بهداشت پايين دهان و دندان و پوسيدگي‌هاي متعدد، ويز و کاهش صداهاي تنفسي در ريه راست و چماقي‌شدن انگشتان دست و پا مشاهده شد. وي کم خوني نرموسيتيک خفيف و هيپوآلبومينمي داشت. وي از نظر HIV منفي بود. در راديوگرافي قفسه سينه در لوب پايين ريه راست، توده افيوژن لوکوله پلور مشهود بود (شکل1). سي تي اسکن قفسه سينه توده‌اي خاردار (spiculated) ، افيوژن پلور در سمت راست، لنفادنوپاتي در مدياستن و پنوموني پس انسدادي را نشان داد (شکل 1). نتايج تصويربرداري‌هاي گسترده از نظر بيماري متاستاتيک شامل سي‌تي‌اسکن‌هاي سر، شکم و لگن و اسکن‌ استخوان منفي بود.

ادامه مطلب

در اوت 2007، مردي 75 ساله به طور ناگهاني هوشياري خود را از دست داد و با آمبولانس به بخش اورژانس بيمارستان ما منتقل شد. وي سابقه آنژين و پرفشاري خون داشت؛ و در سال 2003، دچار خونريزي داخل مغزي در ناحيه فرونتوتمپورال چپ شده بود: وي آفازي بياني(1) ماندگار خفيفي داشت. با اين حال، براساس گفته‌هاي همسرش، تا 2 ساعت قبل از تماس با آمبولانس حال وي خوب بوده و براي اولين بار يک داروي جديد مصرف کرده «که قرصي سفيدرنگ» بوده است. روز قبل، بيمار به علت سکسکه‌اي که از 4 روز قبل آغاز شده و متوقف نشده بود به بيمارستان محلي مراجعه کرده بود و براي وي کلونازپام 1 ميلي‌گرمي تجويز شده بود. ساير داروهاي مصرفي وي عبارت بود از والزارتان و آملوديپين. نمره بيمار از مقياس اغماي گلاسکو 6 بود.

ادامه مطلب

خانم 35 ساله‌اي با افزايش غيرطبيعي و بحراني فشارخون و منگي به بخش اورژانس مراجعه کرد. به طور اتفاقي متوجه شديم وي چشماني با دو رنگ متفاوت از هم (هتروکرومي) و در چشم چپ انقباض مردمک (ميوز) دارد (شکل 1). بيمار ذکر کرد که رنگ چشمانش از اوايل دوران کودکيش متفاوت از هم بوده‌اند.

ادامه مطلب

در سال 1994، دختري 11 ساله دچار لتارژي و احساس ناراحتي در قفسه سينه شد. تشخيص «دردهاي رشد» گذاشته شد. وي در دسامبر 2003، به علت افزايش شدت و دفعات تکرار ناراحتي قفسه سينه، به بخش قلب مرکز ما ارجاع داده شد. ناراحتي قفسه سينه وي با فعاليت مختصر، مثل پياده‌­روي تا ايستگاه اتوبوس، برانگيخته مي­‌شد و هميشه حسي مانند سنگيني روي قفسه سينه داشت. معاينه عمومي نکته قابل توجهي نداشت. البته، نبض راديال دو طرف و کاروتيد چپ لمس نمي­‌شد. نبض‌­هاي براکيال ضعيف بود؛ نبض­‌هاي فمورال طبيعي بود. روي نبض ضعيف کاروتيد راست، برويي سمع مي­‌شد. ESR مقداري افزايش يافته بود (15mm/h)، غلظت پروتئين واکنشي C نيز بالا بود ( 25mg/L). بيمار دچار کم‌خوني ميکروسيتيک بود (غلظت هموگلوبين 100g/L؛ متوسط حجم سلولي fL 69). در بقيه موارد نتايج آزمون‌هاي خون طبيعي بود.

ادامه مطلب

در آوريل 2006، يک مرد 88 ساله که دچار دهيدراتاسيون و کاهش وزن شديد بود، در بيمارستان ما بستري شد. او قادر به بلع جامدات يا مايعات نبود. ديگر مشکلات پزشکي وي شامل فيبريلاسيون دهليزي، پرفشاري خون و هيپرتروفي خوش‌خيم پروستات بود. براي او وارفارين، بندروفلومتيازيد و آلفوزوسين هيدروکلريد تجويز شد. وي قبلا سيگاري بود و به ندرت الکل مصرف مي‌کرد. او ماه پيش به دليل مشکل داشتن در بلع جامدات به مدت سه ماه که در طي آن وزنش 12 کيلوگرم کم شده بود، به يک درمانگاه گوش و حلق و بيني رفته بود. در درمانگاه گوش و حلق و بيني، اندوسکوپي فيبر-اپتيک بيني و آزمون بلع گاستروگرافين نشان دهنده مري گردني و سينه‌اي طبيعي بودند. دکتر دريافت که بيمار دچار اختلال تکلم است، اما فکر نمي‌کرد که ديسفاژي به علت مشکلي در زبان، دهان يا حلق باشد. بيمار سپس در يک درمانگاه بيماري‌هاي گوارشي معاينه شد که در آنجا علت مروي ديسفاژي کنار گذاشته شد و مشکوک به يک دليل نورولوژيک شدند. به هر حال، قبل از اين که بيمار بتواند به صورت سرپايي تحت MRI مغز قرار گيرد، با آمبولانس نزد ما آورده شد.

ادامه مطلب

در سپتامبر 2005، مرد 32 ساله‌­اي به منظور بررسي تشنج تونيک-کلونيک ژنراليزه ، که براي بار دوم و بدون علت مشخصي دو ماه پيش رخ داده بود، ارجاع شد. پاراپارزي اسپاستيک، به طور اتفاقي تشخيص داده شد. اولين تشنج وي در سال 1991 روي داده بود که پس از بررسي از مرکز درماني مرخص شده بود. مادر بيمار سابقه اسکلروز مولتيپل داشت که منجر به پاراپارزي اسپاستيک خفيفي شده بود. همچنين به صرع ژنراليزه ايديوپاتيک مبتلا بود. تصويربرداري با تشديد مغناطيسي (MRI) از نخاع گردني و سينه‌اي طبيعي بود، ولي در ماده سفيد اکسي‌پوت هر دو نيم­کره مغزي، مناطقي با افزايش منتشر شدت سيگنال وجود داشت (شکل1). نوار مغزي، مطرح کننده صرع ژنراليزه ايديوپاتيک بود.

ادامه مطلب

در ژوييه سال 2007 حدود ساعت 7:40 صبح، آقاي 36 ساله‌اي توسط پدرش که با او زندگي مي‌کرد به بخش اورژانس آورده شد. از زمان نوجواني وي، بيمار از چندين دارو و اغلب به صورت همزمان سوء استفاده مي‌کرده است: ترکيب ضد سرفه، حشيش، زوپيکلون (zopiclone) و ساير قرص‌هاي خواب‌آور و مخلوطي از کتامين و اکستازي. وي در طي 6 سال گذشته 5 بار در بخش روان‌پزشکي بستري شده بود. 3 نوبت به علت سايکوز ناشي از دارو و 2 بار جهت سم‌زدايي. تناوب دفعات بستري وي در حال افزايش بود. پدر وي در اين نوبت مراجعه گفت که بيمار به صورت ناگهاني حدود ساعت 6:40 صبح دچار حالت منگي (Confusion) گرديد. وي توالت را بدون پوشيدن شلوار و لباس زير خود ترک نمود و روي کف اتاق زانو زد و مجاور بسترش خوابيد. تکلم وي بي‌ربط و پراکنده بود. پدر وي نمي‌دانست که بيمار به جز زوپيکلون که برايش تجويز شده بود به تازگي از چه داروي ديگري استفاده کرده است.

ادامه مطلب

در فوريه سال 2007 يک آقاي 32 ساله با سابقه 3 هفته‌اي تنگي نفس حين فعاليت مراجعه نمود. وي سابقه بيماري خاصي را از قبل نداشت و دارويي مصرف نمي‌نمود. فشارخون 80mmHg/100 بودوتاکي‌کاردي سينوسي به ميزان 110 ضربه در دقيقه و سرعت تنفس 18 بار در دقيقه داشت. وريدهاي گردن وي متسع بودند و در هنگام دم برجسته‌تر مي‌شدند. در معاينه صورت گرفته، خصوصيت نبض وي سريع و ضعيف بود ولي با تنفس تغيير نمي‌کرد. صداهاي قلبي در هنگام سمع جلوي قلبي، آرام بودند.

ادامه مطلب

مردي 60 ساله، 5 روز پس از سوختن سقف دهانش به دنبال خوردن سوپ داغ مراجعه کرد. احساس سوختگي يک روز بعد برطرف شده بود؛ با اين حال، دو روز بعد، وي متوجه احساس سوزش در سمت راست کام سخت خود شد که به احساس تاول‌زدگي پيشرفت کرده بود. همزمان بيمار دچار تندرنس در ناحيه گيجگاهي سمت راست و احساس ناراحتي زير گوش راست خود شده بود.وي وجود سابقه ضايعات دهاني را انکار مي کرد. در معاينه، قرمزي محدود به سمت راست کام سخت همراه با زخم‌هاي متعدد و وزيکول مشهود بود (شکل هاي 1 و 2). هر چند درست زير گوش راست قرمزي و تورم مختصري مشاهده شد، هيچ ضايعه پوستي وجود نداشت.

ادامه مطلب

در اوت 2006، زني 57 ساله به بخش اورژانس بيمارستان ما مراجعه کرد: وي دچار سرفه بدون خلط، تنگي نفس و خستگي بود. اين علايم از 6 هفته قبل ايجاد شده و طي اين مدت دفعات سرفه به طور پيشرونده‌اي افزايش يافته بود. بيمار سيگاري نبود و با موادي که ممکن است محرک ايجاد سرفه باشند مواجهه نداشت. سابقه‌ آلرژي منفي بود و بيمار تب نداشت. او به ريفلاکس معده به مري و افسردگي مبتلا بود، و به همين دليل پنتوپرازول و ونلافاکسين دريافت مي‌کرد. با اين حال مصرف داروها توسط او منظم نبود: او از قرص «بدش مي آمد». بيمار در معاينه تنگي نفس داشت: تعداد تنفس وي 24 بار در دقيقه بود و ميزان اشباع اکسيژن شرياني در هواي اتاق فقط 89 بود. ضربان قلب وي 96 بار در دقيقه بود. در قاعده هر دو ريه کراکل ‌دمي و ويز منتشر و متناوب شنيده مي‌شد. شمار گلبول‌هاي سفيد تا µL 10³/×14 افزايش يافته بود؛ راديوگرافي قفسه سينه نشان‌دهنده افزايش تراکم نسج ميان‌بافتي ريه به‌صورت دو طرفه بود.

ادامه مطلب

مردي 67 ساله با شکايت درد پايين کمر از 6 ماه قبل و عدم بهبود آن علي‌رغم درمان طبي مراجعه کرد. وي تب نداشت و فشارخون او mmHg بود. شکم نرم و صاف بود و توده‌اي در شکم لمس نشد. نقص عصبي وجود نداشت و نبض‌هاي محيطي طبيعي بود. نتايج اوليه آزمايش‌هاي خون، شامل شمارش کامل سلول‌هاي خون و سطح اوره و کراتينين نيز طبيعي بود. عکس راديوگرافي (نشان‌داده نشده) و سي‌تي‌اسکن از شکم نشان‌دهنده خوردگي در مهره سوم کمري بود.

ادامه مطلب

در ژوئن سال 2006، يک خانم 29 ساله، بعد از گذراندن 2 هفته تعطيلات در قبرس، در حالي که دچار احساس کسالت و تب شده بود، به انگلستان بازگشت. روز بعد از مراجعت از سفر، به ديدن پزشک عمومي خود رفت. از آنجا که او سابقه 13 ساله ابتلا به لوپوس اريتماتوي سيستميک (SLE) داشت، توسط پزشک عمومي به ما ارجاع شد. بيماري او قبلا با راش، درد مفاصل، لنفوپني و احساس خستگي و کسالت ظاهر شده بود. او سابقه بيماري خاص ديگري نداشت و به جز متوترکسات، به ميزان 5/12 ميلي‌گرم در هفته، داروي ديگري مصرف نمي‌کرد. در تمام سطح بدن بيمار بثورات ماکولار و قرمز وجود داشت و تاول‌هاي آفتاب سوختگي در سطح قفسه سينه ديده مي‌شد. وقتي که او در ساعت 16 در بيمارستان بستري شد، کاملا هوشيار بود، گرچه سپس کاهش سطح هوشياري و پتشي پيدا کرد و علي‌رغم دريافت مايعات داخل وريدي، دچار شوک شد. بيمار ساعت 24، در حالي که دچار کاهش سطح هوشياري شده بود، به بخش مراقبت‌هاي ويژه انتقال يافت.

ادامه مطلب

در ماه آگوست سال 2007 ميلادي، مردي 30 ساله و دانشجوي دوره دکترا اهل نيجريه و ساکن لندن، متوجه وجود خون روشن در انزال خود شد. اين مشکل به مدت 2 ماه ادامه يافت تا اينکه وي به پزشک عمومي خود مراجعه کرد. هيچ سابقه‌اي از آسيب و ضربه به اندام‌هاي تناسلي و پروستات وي وجود نداشت؛ بيمار در دوران ارتباط با دو شريک جنسي قبلي خود از کاندوم استفاده کرده بود. بيمار بدون انجام معاينه باليني، نسبت به مراجعه به درمانگاه بيماري‌هاي ادراري تناسلي ترغيب شد. سه روز بعد و در هنگام مراجعه به درمانگاه، فشارخون بيمار 170/244 ميلي‌متر جيوه بود. به بيمار 5 ميلي‌گرم آملوديپين داده شد و به بيمارستان اعزام گرديد. در بيمارستان، نتيجه اندازه‌گيري دوباره فشارخون بيمار با يک فشارسنج دستي در هر دو بازو، برابر با 141/239 ميلي‌متر جيوه بود.

ادامه مطلب

يک خانم 42 ساله به علت کبودي ساعد راست در مرکز مراقبت‌هاي ويژه بستري شد. بيمار به علت نشانگان ديسترس تنفسي اوليه بزرگسالان(1) به مدت 2 هفته، لوله داخل ناي و به مدت 11 روز کاتتر وريد مرکزي سمت راست داشت که يک روز قبل از بستري مجدد در مرکز مراقبت‌هاي ويژه، اين کاتتر خارج شده بود. در معاينه باليني که در و ضعيت نشسته انجام شد، مشخص شد که ساعد راست او به رنگ آبي- بنفش، متورم و سفت است (شکل1). عروق سطحي سمت پشتي دست بيمار گشاد شده بودند که با قرار دادن دست در سطحي بالاتر از قلب نيز خالي نمي‌شدند. اين حالت تنها زماني رخ مي‌داد که بيمار در وضعيت نشسته قرار مي‌گرفت و بلافاصله بعد از اينکه بيمار دراز مي‌کشيد، بهبود مي‌يافت (شکل1).

در اوت سال 2006، مردي 26 ساله با شروع ناگهاني کمردرد به اورژانس بيمارستان مراجعه کرد. وي با تجويز مسکن به منزل فرستاده شد. 3 روز بعد با بدتر شدن تدريجي درد در سمت راست باسن که به ران انتشار داشت، بازگشت. وي همچنين از تنگي نفس خفيف حين فعاليت شکايت داشت. بيمار 2 هفته قبل از آغاز درد با همسرش به اسپانيا سفر کرده بود و تعطيلات هفتگي خوبي را بدون مشکل قابل ملاحظه‌اي سپري کرده بودند.

ادامه مطلب

مادر دختر 2 ساله‌اي که چندين ماه پيش دچار بثورات شديد ناشي از پوشک شده بود متوجه شد که دهانه خروجي واژن کودک بسته به نظر مي‌رسد. کودک مشکلات ادراري يا ترشح واژينال نداشت و در تاريخچه تولد و تکامل وي نکته غيرطبيعي ديده نمي‌شد. در معاينه واژينال، در محل دهانه واژن يک رافه (raphe) عمودي با ضخامت کم ديده مي‌شد (به شکل 1 نگاه کنيد). لابياهاي ماژور از هم جدا و بدون اشکال بودند در حالي که فقط يک سوم بالايي لابياهاي مينور قابل تشخيص بود.

ادامه مطلب

در فوريه 2007 مردي 70 ساله به دنبال 6 هفته کاهش وزن، تنگي نفس با فعاليت مختصر و تعريق شبانه به پزشک عمومي خود مراجعه کرد. سه هفته قبل از مراجعه متعاقب کشيدن دندان دچار سينوزيت، وزوز گوش چپ و کاهش شنوايي در گوش چپ شده بود. در هفته قبل از ملاقات با پزشک، وزوز گوش و کاهش شنوايي وي دو طرفه شده بود. در معاينه، بيمار رنگ پريده و خسته به نظر مي‌رسيد. زخم‌هاي دهاني، يک عقده لنفاوي قابل لمس در ناحيه فوق ترقوه‌اي چپ و يک توده سفت در سمت راست شکم داشت. آزمايش خون کم‌خوني ميکروسيتيک (غلظت هموگلوبين معادل L/mmol 9/50) را نشان مي‌داد و ESR و غلظت CRP به ترتيب بيش از 120mm/hو 250mg/Lبود. آزمون‌هاي کارکرد کليه و کبد طبيعي بود. در ادرار، خون وجود داشت ولي پروتئين منفي بود. راديوگرافي قفسه سينه سايه‌هايي به نفع متاستاز نشان مي‌داد.

ادامه مطلب

در اکتبر سال 2006، يک کارآموز 52ساله طراحي گرافيک براي تعيين اين که تشنج‌هايش ناشي از صرع است يا اختلال گسستگي شخصيت (dissociative)، به ما ارجاع شد. اين خانم مدت 8 سال تشنج‌هايي داشت که با شنيدن تحريک‌هاي صوتي غيرمنتظره مانند صداي زنگ تلفن يا ساعت آغاز مي‌شد. در اين مواقع او وحشت‌زده مي‌شد، سرش گيج مي‌رفت، تپش قلب و اضطراب پيدا مي‌کرد، تعداد تنفس وي افزايش مي‌يافت، هوشياري را از دست مي‌داد و مي‌افتاد که اين اتفاقات به‌طور معمول همراه با بي‌اختياري ادرار نيز بود. از وقتي که بيمار سعي کرده بود از استرس دوري کند و حتي مدرسه را ترک کرده بود، حملات کاهش يافته بودند ولي به تازگي او هر روز دچار تشنج‌‌‌هايي همراه با از دست دادن هوشياري مي‌شد. نوار مغزي(EEG) ، MRI از سر بيمار و نيز چند نوار قلبي که داشت، همگي طبيعي بودند. او هيچ عامل خطرزايي براي ابتلا به بيماري صرع نداشت و هيچ‌گاه از نظر روانپزشکي هم ارزيابي نشده بود. با وجود اين، براي وي تشخيص صرع منتشر و نسبي مرکب گذاشته شده بود. درمان با داروهاي ضدصرع مانند (والپروييک اسيد، کاربامازپين، اکسکاربازپين، توپيرامات، کلوبازام و لوتيراستام) موثر واقع نشده بود.

ادامه مطلب

در دسامبر سال 2006، يک خانم 26 ساله از طرف پزشک عمومي خود به واحد پذيرش بيماران ما ارجاع شد. او به علت سرگيجه به هنگام ايستادن (تا حدي که نزديک به غش کردن بود) با پزشک عمومي خود مشورت کرده بود. از چندين روز قبل از آن، بيمار خستگي پيشرونده، درد عضلاني و احساس تب داشت. چند ساعت قبل از آنکه با پزشک خود تماس بگيرد، احساس ناراحتي و سپس درد در ناحيه فوقاني شکم اش شروع شده بود و طي آن روز 2 يا 3 نوبت استفراغ کرده بود. قبل از ايجاد اين مشکلات، بيمار کاملا سالم بود و هيچ دارويي مصرف نمي‌کرد. در معاينه‌اي که پزشک عمومي انجام داده بود، نکته قابل توجهي يافت نشده بود. زماني که بيمار به واحد ما رسيد، درد  فزاينده اي را در ناحيه فوقاني شکم احساس مي کرد و نيز 5 ساعت بود که دفع ادرار نداشت. او علامت ادراري و گوارشي ديگري نداشت و چهار روز قبل، قاعدگي داشت. هيچ علامتي از عفونت موضعي در بيمار يافت نشد و سابقه‌اي از آسيب يا ضربه اخير نمي‌داد.

ادامه مطلب

خانم 36 ساله‌اي باندول‌هاي بدون درد زير جلدي که در مدت 5 ماه گذشته در باسن، شانه‌ها و مچ دست چپ ايجاد شده بودند، مراجعه نمود (تصوير A). بيمار، سابقه گلومرولونفريت را در گذشته داشت که منجر به دياليز در سن 14 سالگي شده بود. مدتي بعد، بيمار تحت پيوند کليه از يک دهنده متوفي قرار گرفته بود؛ پيوند رد شده بود و از آن زمان تا 3 سال تحت دياليز صفاقي قرار گرفته بود.

ادامه مطلب

ادامه مطلب