گزارش21- اکتينومايکوز ريه
مردي 53 ساله از تگزاس با سابقه دو ماه بي‌حالي، بي‌اشتهايي و 14 کيلوگرم کاهش وزن و دو هفته سابقه درد سينه و سرفه با خلط زرد مايل به قهوه‌اي مراجعه کرد. وي فردي سيگاري بود (40 پاکت- سال)، و پرفشار‌ي‌خون، هپاتيت C و سابقه طولاني‌مدت سوء مصرف الکل (6-4 ليوان آبجو بيش از 25 سال) ولي تب، لرز، تعريق شبانه، تنگي نفس يا هموپتيزي نداشت. علايم حياتي وي طبيعي بود و در معاينه فيزيکي فرورفتگي نواحي گيجگاهي، رنگ‌پريدگي، بهداشت پايين دهان و دندان و پوسيدگي‌هاي متعدد، ويز و کاهش صداهاي تنفسي در ريه راست و چماقي‌شدن انگشتان دست و پا مشاهده شد. وي کم خوني نرموسيتيک خفيف و هيپوآلبومينمي داشت. وي از نظر HIV منفي بود. در راديوگرافي قفسه سينه در لوب پايين ريه راست، توده افيوژن لوکوله پلور مشهود بود (شکل1). سي تي اسکن قفسه سينه توده‌اي خاردار (spiculated) ، افيوژن پلور در سمت راست، لنفادنوپاتي در مدياستن و پنوموني پس انسدادي را نشان داد (شکل 1). نتايج تصويربرداري‌هاي گسترده از نظر بيماري متاستاتيک شامل سي‌تي‌اسکن‌هاي سر، شکم و لگن و اسکن استخوان منفي بود.
تشخيص چيست؟
الف. سل ريوي
ب. سرطان ريه
پ. اکتينومايکوز ريه
ت. نوکارديوز ريه
ث. بلاستومايکوز ريه
بحث
هرچند محتمل‌ترين تشخيص در فرد سيگاري که با تظاهرات باليني و تصويربرداري شرح داده شده مراجعه مي‌کند سرطان ريه است، در مورد مذکور پاسخ (پ) اکتينومايکوز ريه است. براي بيمار برونکوسکوپي و بيوپسي اولتراسوند اندوسکوپيک از گره‌هاي لنفاوي پاراتراکئال انجام شده ولي نتايج آن تشخيص را روشن نکرد. براي بيمار مدياستينوسکوپي، جراحي توراکوسکوپيک ويدئويي و دکورتيکاسيون پلور راست هم انجام گرفت. نتايج همه بيوپسي‌ها از نظر بدخيمي منفي بود. نتايج کشت‌هاي معمول قارچي و باسيل اسيدفست نيز منفي بود. نمونه‌هاي پاتولوژي از پلور، انفيلتراسيون نوتروفيلي شديد و گرانول‌هاي سولفور (شکل 2) و نيز ميکروارگانيسمي شاخه‌ساز هم‌خوان با اکتينومايسس (شکل 3) نشان داد. علايم بيمار پس از درمان 6 ماهه با آموکسي‌سيلين رفع شد. راديوگرافي قفسه سينه پس از آن بهبود نشان داد (شکل 4). بيمار 2 سال پس از پايان درمان همچنان بي‌علامت ماند و شواهدي از عود نشان نداد.
اکتينومايکوز ريوي
اکتينومايکوز ريوي بيماري نادري است. اين ارگانيسم مسوول 15-10 از موارد گزارش شده اکتينومايکوز است و شيوع آن از انواع گردني صورتي و شکمي – لگني کمتر است. عامل بيماري اکتينومايسس است که ميکروارگانيسمي گرم مثبت و بي‌هوازي است و به چندين دسته آنتي‌بيوتيک‌ها از جمله پني‌سيلين G (آنتي‌بيوتيک انتخابي) و ديگر بتالاکتام‌ها، کليندامايسين، تتراسيکلين و ماکروليد‌ها حساس است. هرچند اکتينوماسيس اسرائيلي شايع‌ترين گونه‌اي است که در انسان يافت مي‌شود، در اکتينومايکوز ريه اکتينوماسيس مه‌يري شايع‌تر است. عوامل خطر مهم اکتينومايکوز ريه عبارتند از: بهداشت دنداني پايين و سوء مصرف الکل که هر دو در اين بيمار وجود داشت. اين عوامل فرد را به آسپيره‌نمودن ترشحات دهاني که حاوي باکتري اکتينومايسس به راه‌هاي تنفسي تحتاني است مستعد مي‌کند.
تظاهرات باليني و مشخصات راديوگرافي اکتينومايکوز ريوي بسيار شبيه تظاهرات سرطان ريه و عفونت‌هاي ريوي مزمن چرکي نظير سل و عفونت‌هاي قارچي است. به همين دليل تشخيص اکتينومايکوز ريه دشوار است و اغلب با تاخير انجام مي‌گيرد. براساس يافته‌هاي پژوهشگران ميانگين زمان تشخيص از آغاز علايم 6 ماه است و در کمتر از 10 موارد پذيرش بيماراني که بعدا تشخيص اکتينومايکوز برايشان مسجل شده اين تشخيص مطرح شده است. در بيماراني که داراي عوامل خطر هستند (يعني سوء مصرف الکل يا بهداشت دنداني پايين دارند) و با علايم تنفسي و عمومي غيراختصاصي سخت حاد يا مزمن مراجعه مي‌کنند بايد به اکتينومايکوز مشکوک شد. مشخصات باليني که در اين بيماران به اين تشخيص رهنمون مي‌شود شامل ايجاد راه‌هاي تخليه سينوسي مي‌گردد و مشخصات راديوگرافي شامل وجود ناهنجاري‌هاي ريوي است که در سطح نواحي آناتوميک مختلف پيشرفت مي‌کند.
براي تشخيص قطعي اکتينومايکوز، ديدن گرانولول‌هاي سولفور در نمونه‌هاي کشت يا بيوپسي لازم است. در بافت‌ها، گونه‌هاي اکتينومايسس به صورت خوشه‌هاي فيلاماني که اطراف آن را نوتروفيل‌هاي پلي‌مورفونوکلئر احاطه کرده‌اند رشد مي‌کنند همانند آنچه در شکل‌هاي 2 و 3 مشهود است. هنگامي که اين خوشه‌ها از بافت نرم به سمت راه‌هاي سينوسي مي‌روند با چشم غيرمسلح زردرنگ ديده مي‌شوند و به اصطلاح گرانول‌هاي سولفور خوانده مي‌شوند. در موارد نادري گونه‌هاي اکتينومايسس در کشت خون ديده شده است. دوره طولاني (12-6 ماهه) آنتي‌بيوتيک براي درمان اکتينومايکوز ريوي لازم است و اگر زود آغاز شود معمولا درمان موفق است. به اين ترتيب، در بيماراني که با تشخيص اوليه پنوموني اکتسابي از جامعه، درمان آنتي‌بيوتيکي مي‌گيرند ولي پس از پايان دوره درمان کوتاه‌مدت دوباره با عود رو به رو مي‌شوند بايد به وجود اکتينومايکوز ظنين شد.
تشخيص افتراقي
همان‌طور که قبلا گفته شد، تظاهرات باليني و راديوگرافيک عفونت‌هاي مزمن ريه و سرطان ريه شبيه تظاهرات اکتينومايکوز باشد (جدول 1). در اين بيمار تشخيص سرطان ريه رد شد چرا که نتايج بيوپسي‌هاي متعدد بافتي که در هنگام برونکوسکوپي و دکورتيکاسيون پلور گرفته شد منفي بود.
فعال‌شدن مجدد سل ريوي به طور مشخص، لوب‌هاي فوقاني ريه را درگير مي‌کند. اين مساله در راديوگرافي‌هاي بيمار که کشت‌هايش هم از نظر باسيل اسيد فست منفي بود ديده نشد.
معمولا نوکارديوز ريوي، بيماران دچار نقص ايمني را مبتلا مي‌کند. عامل اين بيماري گونه‌هاي نوکارديا است که ارگانيسمي ميله شکل، فيلاماني شاخه‌ساز و گرم مثبت است که شبيه گونه‌هاي اکتينومايسس مي‌باشد. وجود گونه‌هاي نوکارديا، برخلاف گونه‌هاي اکتينومايسس، با رنگ‌آميزي تغييريافته اسيدفست کينيون قابل شناسايي هستند.
سرانجام، بلاستومايکوز ريوي، مايکوز اندميکي است که مي‌تواند با ظاهر سرطان ريه تظاهر کند. البته، عدم سابقه مسافرت، عدم وجود بلاستومايکوز در تگزاس و کشت‌هاي منفي قارچي در اين بيماران تشخيص را نامحتمل ساخت.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۲۳