گزارش13- هرپس زوستر
مردي 60 ساله، 5 روز پس از سوختن سقف دهانش به دنبال خوردن سوپ داغ مراجعه کرد. احساس سوختگي يک روز بعد برطرف شده بود؛ با اين حال، دو روز بعد، وي متوجه احساس سوزش در سمت راست کام سخت خود شد که به احساس تاول‌زدگي پيشرفت کرده بود. همزمان بيمار دچار تندرنس در ناحيه گيجگاهي سمت راست و احساس ناراحتي زير گوش راست خود شده بود.وي وجود سابقه ضايعات دهاني را انکار مي کرد.
در معاينه، قرمزي محدود به سمت راست کام سخت همراه با زخم‌هاي متعدد و وزيکول مشهود بود (شکل هاي 1 و 2). هر چند درست زير گوش راست قرمزي و تورم مختصري مشاهده شد، هيچ ضايعه پوستي وجود نداشت.
پرسش
بر اساس شرح‌حال و معاينه فيزيکي بيمار، کداميک از موارد زير محتمل‌ترين تشخيص است؟
الف- هرپس زوستر (زونا)
ب- عفونت با ويروس هرپس سيمپلکس داخل دهاني
پ- سيفيليس اوليه
ت- استوماتيت آفتي راجعه
ث- زخم ناشي از تروماي حرارتي
بحث
پاسخ گزينه الف است: هرپس زوستر (زونا). وجود وزيکول‌هاي متعدد با اندازه متفاوت که محدود به سمت راست کام سخت (يعني، محل توزيع شاخه دوم عصب جمجمه‌اي V) است و با نورالژي و قرمزي در همان طرف شاخه‌هاي پوستي عصب تري‌ژمينال راست همراه است، مطرح کننده هرپس زوستر است نه عفونت با ويروس هرپس سيمپلکس (HSV) در دهان. در ضمن از آنجا که بيمار سابقه زخم‌هاي دهاني ندارد احتمال عفونت HSV کمتر است.با اين حال، نمي توان تنها بر اساس يافته هاي باليني هرپس زوستر را از عفونت HSV افتراق داد زيرا ممکن است ضايعات HSV نيز يک‌طرفه باشند و افتراق آنها از ضايعات ناشي از ويروس واريسلازوستر امکان‌پذير نباشد. تشخيص قطعي‌تر هرپس‌زوستر از طريق باليني به وجود بثورات پوستي هرپس مانند(1) در محل توزيع عصب مبتلا، نياز دارد.
براي تشخيص قطعي هرپس زوستر، آزمون آزمايشگاهي از بافت مبتلا يا مايع داخل وزيکول ضروري است. اسمير زانک(Tzanck) مثبت، که نشان‌دهنده وجود سلول‌هاي غول‌آساي چند هسته‌اي در نمونه تهيه شده از قاعده وزيکول است، ساير علل ضايعات دهاني را رد مي‌کند، اما هرپس زوستر را از HSV افتراق نمي‌دهد. واکنش زنجيره‌اي پلي‌مراز (PCR) حساس‌ترين آزمون براي شناسايي HSV و ويروس واريسلازوستر است و مي‌تواند DNA ويروس را از سواب تهيه شده از مايع وزيکول، دلمه‌ها، بقاياي اسمير زانک، و نمونه‌هاي بافتي تثبيت شده در فرمالين شناسايي کند. روش PCR در مقايسه با کشت براي HSV 22 و براي واريسلازوستر 91 حساس‌تر است و براي هر دو ويروس ويژگي 100 دارد. علاوه بر اين، با روش PCR همزمان(real-time PCR) مي‌توان در زمان کوتاهي با هزينه مشابه با کشت به جواب رسيد.
اهداف درماني اصلي براي هرپس زوستر عبارت است از کوتاه شدن دوره علايم اوليه و کاهش بروز و شدت نورالژي پس از هرپس. آسيکلووير (زوويراکس)، والاسيکلووير (والترکس)، وفامسيکلووير (فاموير) براي درمان هرپس زوستر موجود هستند. شواهد فعلي از مصرف اين داروها براي تخفيف شدت ضايعات و درد حاد و همچنين کاهش ايجاد نورالژي پس از هرپس حمايت مي‌کند. شواهد حاصل از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده دوسوکور، نشان مي‌دهد که والاسيکلووير و فامسيکلووير اثربخش‌تر بوده، نسبت به آسيکلووير به دوز و دفعات کمتري نياز دارند. با اين حال ممکن است زماني که هزينه درمان ضدويروسي مساله‌ساز باشد درمان با آسيکلووير، 800 ميلي‌گرم 5 بار در روز مدنظر قرار گيرد.
درمان ضدويروسي بايد طي 72 ساعت از شروع بثورات يا در صورت ادامه تشکيل ضايعات جديد آغاز شود. منافع افزودن استروييد خوراکي به درمان ضدويروسي مشخص نيست و به طور بالقوه مضر است. آسيکلووير همراه با استروييد بروز يا طول مدت نورالژي پس از هرپس را کاهش نمي‌دهد.
ضايعات دهاني در اين بيمار با ضايعات تيپيک سيفيليس اوليه تفاوت آشکاري دارد. در سيفيليس اوليه، يک پاپول روي مخاط شل و غيرکراتينيزه ايجاد مي‌شود و سپس به يک زخم منفرد، بزرگ و بدون درد با حاشيه‌هاي برجسته تبديل مي‌گردد.
استوماتيت آفتي راجعه (زخم خوره(1))، HSV، يا ويروس واريسلازوستر مي‌توانند به صورت زخم‌هاي دهاني گروهي يا خوشه‌اي ظاهر مي‌شوند. با اين حال، استوماتيت آفتي راجعه، مرحله وزيکولي ندارد و معمولا به صورت يک زخم منفرد يا تعداد کمي زخم ظاهر مي‌شود.استوماتيت آفتي معمولا روي سطح مخاطي شل و غيرکراتينيزه نظير مخاط دهان يا لب‌هاي دستگاه تناسلي، کف دهان و سطح زيرين زبان ايجاد مي‌شود. برعکس، زخم‌هاي هرپسي، که معمولا متعددند و داراي مرحله وزيکولي هستند، مخاط غيرمتحرک و کراتينيزه نظير کام سخت، قسمت اتصال يافته لثه و سطح پشتي زبان را درگير مي‌کنند.
مخاط کراتينيزه بخشي اصلي دستگاه جونده را تشکيل مي‌دهد؛ بنابراين، در معرض تروماهاي دهان نظير سوختگي ناشي از غذاهاي داغ قرار دارد. زخم‌هاي ناشي از آسيب‌هاي حرارتي اغلب سطوح کراتينيزه را درگير مي‌کنند، اما احتمال ايجاد زخم‌هاي متعدد و مجزا کم است
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۲۱