پزشکی بالینی

هنگامي که بيمار ويزيت شد هوشيار بود ولي آگاهي به موقعيت نداشت. وي دستورات ساده را اجرا مي‌کرد ولي پاسخ کلامي وي بين محاوره به هم ريخته و صداهاي نامفهوم در نوسان بود. يک نمونه ادرار جهت ارزيابي سم‌شناسي تهيه شد ولي مشخص شد که لازم است ساير علل دليريوم به غير از مسموميت مدنظر قرار گيرند. نکته قابل توجهي در معاينه فيزيکي مشاهده نشد و شواهدي از مصرف دارو وجود نداشت. در آزمون‌هاي خوني و سي‌تي‌اسکن سر يافته غيرطبيعي ديده نشد. با اين حال الکتروآنسفالوگرام (EEG)، امواج تيز ممتد منتشر مطابق با صرع کانوني مرکب⁽¹⁾ را نشان داد. تشخيص صرع پاياي غير حرکتي⁽²⁾ (NCSE) مطرح گرديد. از بيمار خواسته شد تا نام خود را امضا کند و شکل دو پنج گوش متقاطع را ترسيم نمايد (شکل A). پس از آن در حدود ساعت 15:00، 5 ميلي‌گرم ديازپام وريدي تجويز گرديد و پس از 20 دقيقه 10 ميلي گرم ديگر داده شد. ثبت مداوم EEG همزمان صورت گرفت. 4 دقيقه پس از نوبت دوم دارو، EEG‌ بيمار به حالت طبيعي بازگشت. بيمار ديگر منگ نبود. 6 دقيقه بعد بيمار مي‌توانست نام خود را امضا کند و شکل را ترسيم نمايد (شکل B). با توجه به آنکه صرع پايا (Status)بيمار حدود 9-8 ساعت طول کشيده بود براي بيمار فني‌تويين به عنوان درمان پيشگيرانه با شروع اثر سريع تجويز شد. پس از آن در بررسي سم‌شناسي ادرار بيمار، اپيوم‌ها، بنزوديازپين‌ها، زوپيکلون، فنيل پروپانولامين و متابوليت‌هاي فنوتيازين و ايمي‌پرامين مشاهده شدند. بيمار به بخش روان‌پزشکي جهت سم‌زدايي ارجاع شد، 18 روز پس از ترخيص، بيمار به ندرت فني‌تويين را مصرف مي‌کرد و شروع به سوء استفاده از داروها نمود. با اين حال وي دچار حمله سايکوز يا دليريوم تاکنون نشده است.

NCSE نوعي تشنج است که فاقد تظاهرات حرکتي اصلي (وضعيت قرارگيري ديس‌تونيک، حرکات کلونيک و احتمالا حرکات تکراري دهاني‌زباني⁽³⁾ مي‌باشد و بيش از 30 دقيقه طول مي‌کشد. تظاهرات حرکتي فرعي مانند پرش پلک‌ها، حرکات تکراري کوتاه‌مدت وضعيتي يا کلامي ممکن است وجود داشته باشند. براي تشخيص بايد شواهد باليني و الکتروفيزيولوژيک صرع وجود داشته باشند. ميزان شيوع NCSE مشخص نيست و يافته‌هاي پژوهشگران مختلف بسيار متغير است. با اين حال احتمالا بيماري کمتر از مقدار واقعي تشخيص داده مي‌شود که به علت تظاهر خفيف بيماري و اين حقيقت است که پزشکان اغلب صرع را با تظاهرات حرکتي مي‌شناسند. در يک مطالعه، پايش EEC صورت گرفته نشان داد که NCSE در 8 بيماران اغمايي که هيچ نشانه باليني صرع را ندارند يافت مي‌شود. پيامد به ويژه در بيماران فاقد سابقه قبلي صرع مي‌تواند جدي باشد. NCSE مي‌تواند صرع کانوني ساده، کانوني مرکب يا منتشر باشد. در برخي از دسته‌بندي‌ها يک نوع NCSE خفيف هم وجود دارد که فقط پس از صرع پاياي حرکتي منتشر رخ مي‌دهد. NCSE منتشر که به عنوان NCSE ابسنس شناخته مي‌شود شامل تشنج‌هاي ابسنس طولاني‌مدت است. در NCSE کانوني ساده، هوشياري حفظ مي‌شود زيرا فعاليت صرعي محدود است. NCSE کانوني مرکب که به آن صرع پاياي سايکوموتور هم مي‌گويند اغلب به صورت حالت نيمه هوشياري همراه با رفتارهاي نيمه هدفمند و پاسخ‌هاي نامتناسب تظاهر مي‌يابد. NCSE منتشر براساس شرايط باليني و الکتروفيزيولوژيک از NCSE کانوني مرکب افتراق داده مي‌شود. اين احتمال مطرح شد که بيمار دچار صرع ابسنس خود به خود⁽⁴⁾ (DNAS)با شروع ديررس شده است که به نظر مي‌رسد با قطع داروهاي بنزوديازپين يا مصرف بيش از حد ساير داروهاي روانگردان همراهي دارد. با اين حال در EEG به جاي آنکه امواج خروجي قله و موج با فرکانس 4-5/0 هرتز که ويژگي DNAS‌ است مشهود باشد،امواج تيز منتشر مشاهده شد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۲۴