گزارش25- آبسه برودی
در دسامبر سال 2009، مردي 24 ساله با گرمي و درد زانوي راست مراجعه کرد. وي حمله هاي مشابهي را در طول 10 سال گذشته ذکر مي‌کرد. وي هيچ عامل برانگيزاننده‌اي را به خاطر نمي‌آورد. در حمله‌هاي قبلي، هنگامي که وي در پي درمان برآمده بود، علايم خودبه‌خود برطرف شده بودند. براي او آرتروپاتي التهابي خودمحدودشونده مطرح شده و هيچ گاه بيمار مورد بررسي دقيق قرار نگرفته بود. وي آموخته بود که اين وضعيت را که آن را «زانوي آتشفشاني» مي‌ناميد، تحمل کند. علت نامگذاري اين بود که اين وضعيت به طور ناگهاني فوران کرده، سپس براي ماه‌ها تا سال‌ها خاموش باقي مي‌ماند. دماي بدن بيمار 1/38 درجه سانتي‌گراد و سطح پروتئين واکنشي C برابر با mg/L189 بود. راديوگرافي ساده نشان‌دهنده ضايعه‌اي با حاشيه اسکلروتيک در بخش ديستال استخوان فمور بود (شکل A). چرک آشکار از مفصل آسپيره شد. وي تحت لاواژ آرتروسکوپيک زانو قرار گرفت و تجويز آنتي‌بيوتيک‌هاي داخل وريدي شروع شد. از کشت خون و مايع مفصلي استافيلوکوک طلايي حساس به متي‌سيلين جدا گشت.
CT اسکن نشانگر نقصي در بخش ديستال استخوان فمور بود که با حفره فوق کشککي مرتبط بود. اين نقص داراي تکه‌اي استخوان بود (شکل B) که بيانگر ايجاد آبسه برودي با سکستر بود. MRI با گادولينيوم نشان داد که آبسه فعال است. در راديوگرافي، آبسه‌هاي برودي مشابه با استئوم استئوييد، فيبروم غيراستخواني‌شونده، تومور سلول غول آسا، گرانولوم ائوزينوفيليک، کندروبلاستوم، کيست تک‌حفره‌اي استخوان يا ديسپلازي فيبرو هستند. MRI مي‌تواند آبسه‌هاي برودي را از ضايعات بدخيم افتراق دهد. مرکز آبسه در تصاوير T2Weigted سيگنال بالا دارد. نشانه مشخصه "پنومبرا" در 75 موارد در T1Weighred ديده مي‌شود که در آن گرداگرد آبسه مرکزي با سيگنال پايين، حلقه‌اي از بافت گرانولاسيون با سيگنال بالا قرار دارد. حاجب شدن مرکز با گادولينيوم در صورت وجود بافت گرانولاسيون در آن رخ مي‌دهد اما چرک، حاجب نمي‌شود. در اين بيمار، ضايعه که شامل بافت التهابي حاد و مزمن بود، به روش جراحي دبريد و کانون نکروتيک برداشته شد. در آخرين پيگيري بيمار در اوت 2010، وي علامتي نداشت و بيماري عود نکرده بود.
بحث
اولين بار سر بنجامين برودي در سال 1832 آبسه برودي را در 3 بيمار دچار آبسه تيبيا توصيف کرد. اين آبسه ناحيه‌اي از استئوميليت تحت حاد يا مزمن است که بيشتر در متافيز پروگزيمال تيبيا يافت مي‌شود. حاشيه اسکلروتيک که در راديوگرافي‌هاي ساده ديده مي‌شود، بيانگر محل کپسول‌دار شدن عفونت در داخل استخوان است. استافيلوکوک طلايي شايع‌ترين عامل پاتوژن است. در
20 از ضايعات استخوان مرده وجود دارد که با نام سکستر شناخته مي‌شود. آقاي برودي در اولين بيمار خود پا را از بالاي زانو قطع کرد. اين بيمار جان سالم به در نبرد. در دو مورد بعدي، وي تجمع چرکي را تخليه کرد و بافت نکروتيک داخل حفره را تراشيد. اين روش علاج کننده بود و روش درمان برودي تاکنون باقي مانده است. بيماران ممکن است بدون علامت باشند زيرا عفونت داخل استخوان اسکلروتيک گير مي‌کند. علايم هنگامي رخ مي‌دهند که آبسه خاموش دوباره فعال شده، يا به داخل مفصل تخليه شود. در بيمار ما، به نظر مي‌رسيد که حمله هاي گهگاهي ناشي از فعال شدن آبسه مخفي و در نتيجه افيوژن‌هاي واکنشي مفصل زانو باشند. دوره‌هاي بعدي منجر به خوردگي پيشرونده و نقص بخش قدامي فمور شدند و محتويات آبسه از راه حفره فوق کشککي به داخل زانو تخليه شده و در نتيجه منجر به آرتريت چرکي شد. نشانگرهاي قابل اعتماد کمي براي نشان دادن فعاليت بيماري وجود دارد. در کودکان، سطح ESR بالاتر از
mm/h 40 ممکن است مطرح کننده بيماري شديد با افزايش خطر عود باشد که نياز به برداشتن بخش بيشتري از استخوان را ضروري مي‌سازد. با اين همه، افزايش ESR تنها در 30 از موارد بروز مي‌کند. در بزرگسالان بهبود قطعي تنها با برداشت موثر آبسه بدون توجه به سطح ESR صورت مي‌گيرد. درمان بهينه براي آبسه برودي عبارت است از تخليه آبسه با برداشتن استخوان عفوني يا نکروتيک مجاور. آبسه‌هاي برودي دور مفصلي يا استئوميليت ممکن است نماي آرتريت التهابي را تقليد کنند. اين مورد اهميت تصويربرداري از استخوان دور مفصل را در هنگام شک به آرتروپاتي تک مفصلي التهابي نشان مي‌دهد. انجام ندادن اين کار مي‌تواند سبب عدم تشخيص بيماري يا تجويز نابجاي داروهاي ضدالتهابي شود که بيماري را تخفيف مي‌دهند.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۰۵