پزشکی بالینی

 ما متوجه اختلال تکلم و سفتي و کوچکي زبان شديم که هنگام بيرون‌آمدن به سمت چپ منحرف مي شد. رفلکس‌هاي بازو به طور غيرطبيعي سريع و رفلکس‌هاي کف پايي اکستانسور بودند. نشانه‌هاي آشکار نورون حرکتي فوقاني(1)(UMN) در اندام‌ها، همراه با سفتي زبان، ما را به سمت تشخيص موقتي فلج بولبار  کاذب هدايت کرد. MRI مغز هيچ‌گونه ضايعه فضاگير و هيچ علامتي از يک انفارکتوس بزرگ را نشان نداد، گرچه رد کردن يک انفارکتوس کوچک ساقه مغز امکان پذير نبود. يک نورولوژيست که بيمار را دوباره بررسي کرد، خاطرنشان ساخت که علاوه بر نشانه‌هاي UMN، بيمار نشانه‌هاي آسيب به نورون تحتاني(2) (LMN) را نيز دارد: زبان آتروفيک و دچار فاسيکولاسيون بود. اين امکان وجود داشت که عصب هيپوگلوسال بيمار آسيب‌ديده باشد و اين نشانه‌هاي UMN به دليل سکته کوچکي در ساقه مغز به وجود آمده باشند. به هر حال، تشخيص بيماري نورون حرکتي و کمبود ويتامين B12 نيز در نظر گرفته شد. مطالعات هدايت عصبي و الکتروماميوگرافي هيچ نشاني از بيماري نورون حرکتي نداشتند. غلظت‌هاي سرمي ويتامين B12 و فولات طبيعي بودند. بيمار که شروع به وزن‌گيري کرده بود، با يک لوله گاستروستومي به خانه فرستاده شد. وقتي چند ماه بعد در درمانگاه ما معاينه شد، وي اشاره کرد که گاهي اوقات در بزاقش خون بوده است. ما متوجه شديم که انحراف زبان بيشتر شده است. يک جراح فک و صورت معاينه‌‌اي تحت بيهوشي انجام داد که نشان داد زبان مثل سنگ سفت شده است و حتي در حالت استراحت منحرف است. بررسي آسيب شناسي از يک نمونه بيوپسي نشان داد که بيمار کارسينوم سلول بازال(BCC) زبان دارد. تشخيص با رنگ‌آميزي توسط
EP4 -Ber، يک آنتي‌بادي مونوکلونال، تاييد شد. به هر حال، نتيجه رنگ‌آميزي با آنتي‌ژن غشاي اپي‌تليال(3)(EMA) براي کارسينوم سلول سنگفرشي مثبت بود. در نتيجه، فرض شد که بيمار کارسينوم سلول سنگفرشي بازالوييد داشته باشد. ما او را به بخش انکولوژي ارجاع داديم. او به درمان خوب پاسخ داد، اما در مه 2007 به دليل انفارکتوس ميوکارد در گذشت.
زبان داراي چندين عضله است که همه آنها توسط عصب هيپوگلوسال عصب‌دهي مي‌شوند. يک ضايعه LMN، مانند آنچه در فلج بولبار يافت مي‌شود، سبب آتروفي و فاسيکولاسيون زبان مي‌شود. يک ضايعه UMN، مانند آنچه در فلج بولبار کاذب يافت مي‌شود، زبان را سفت مي‌کند، فاسيکولاسيون وجود ندارد و آتروفي نيز به جز در برخي موارد ضايعه طول کشيده وجود ندارد. صدمه به عصب‌ هيپوگلوسال تقريبا هميشه سبب انحراف زبان به سمت ضايعه مي‌شود. گاهي اوقات، با يک ضايعه UMN، زبان به طرف مقابل منحرف مي‌شود، چون هر هسته هيپوگلوسال، تحريکات UMN را از سمت راست و چپ دريافت مي‌کند. بيمار ما، ظاهرا به دليل ارتشاح تومور به عصب، ضايعه LMN داشت. نشانه‌هاي UMN در اندام‌ها احتمالا به دليل سکته کوچکي در ساقه مغز ايجاد شده بود.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۲۷