گزارش40- آشالازي
در ژانويه 2008 يک دختر 11 ساله مبتلا به بوليمي، از سوي يکي از روانپزشکان، براي بررسي سرفه مزمن و خشونت صداي با شروع حاد ارجاع گرديد. بيمار سابقه سرفه پارس مانند مزمن را از 3 سالگي داشت که متخصص کودکان آن را به عنوان «سرفه با منشا رواني» تشخيص داده بود. در 9 سالگي کودک چاق و منزوي شده بود. در مدرسه کودک مورد تمسخر و زورگويي و نيز آزار کلامي، خشونت فيزيکي و تحقير در جمع قرار گرفته بود. والدين کودک وي را به مدرسه ديگري فرستاده و به متخصص تغذيه مراجعه کرده بودند. ظرف چند ماه بعدي کودک دچار کاهش وزن پيشرونده (10 کيلوگرم ظرف 9 ماه) شد و شکايت از سردرد، تهوع، درد قفسه سينه، رگورژيتاسيون، تشديد سرفه شبانه و تنگي نفس آغاز گشت. در اين اواخر بيمار براي تخفيف علايم تنفسي شبانه به استفراغ عمدي و روزه‌داري متوسل شده بود. بيمار در بيمارستان محلي بستري و آزمون‌هاي ذيل از وي به عمل آمد: راديوگرافي قفسه سينه، اسپيرومتري، آزمون عرق، ارزيابي‌هاي ايمني‌شناختي (IgG1، 4-IgG IgA، IgM، IgE، نشانگرهاي خودايمني)، آزمون مانتو، سرولوژي مايکوپلاسما و کلاميديا، آزمون‌هاي خراش پوستي و بررسي pH. نتايج همه آزمون‌هاي فوق طبيعي بودند و بنابراين بيمار به روانپزشک ارجاع شده بود. روانپزشک با تشخيص بوليمي بيمار را تحت روان درماني قرار داد که بهبود قابل توجهي به دنبال نداشت. در نهايت به علت تشديد علايم تنفسي و ايجاد خشونت صدا بيمار به ما ارجاع شد...
به هنگام بستري، بيمار بدون تب و شکم او فاقد اتساع يا تندرنس بود. وزن، قد و شاخص توده بدن (BMI) متناسب با سن کودک بودند. شمارش کامل سلول‌هاي خوني، آزمون هاي کارکرد کبد و کليه، گلوکز سرم، الکتروليت‌ها، کلسترول تام و اجزاي آن، سرعت رسوب گلبول‌هاي قرمز (ESR)، پروتئين واکنشيC يا CRP، بررسي آنتي‌ژن هليکوباکتر پيلوري در مدفوع و راديوگرافي قفسه سينه طبيعي گزارش شدند. براي رد کردن ريفلاکس غيراسيدي معده به مري(1) (GER) (که در حقيقت علت ارجاع بيمار نيز بود)، اندازه‌گيري 24 ساعته مقاومت (impedance) مري به کمک يک پروب داخل مجرايي چند کاناله(2) انجام گرفت. نتايج اين بررسي نشان دهنده فقدان ريفلاکس اسيد (2)، پايين بودن مقادير پايه مقاومت مري و اختلال در عبور توده و عدم گذر آن (به نفع اختلالات حرکتي مري) بود. در فاصله زماني آماده کردن بيمار براي آندوسکوپي و مانومتري، به منظور بررسي خشونت صداي با شروع حاد و تشديد علايم تنفسي، سي‌تي‌اسکن فوري گردن و قفسه سينه از بيمار به عمل آمد که اتساع غيرطبيعي مري (تصوير A) همراه با سطح وسيع مايع (تصوير B) و تحت فشار قرار گرفتن ناي و عصب راجعه حنجره (تصوير C) را نشان داد. آندوسکوپي، بافت‌شناسي و مانومتري تشخيص آشالازي را تاييد کردند. قبل از جراحي (ازوفاگوکارديوميوتومي هلر) حدود 600 ميلي‌ليتر غذاي هضم نشده از مري خارج شد. در آخرين ويزيت پس از جراحي در فوريه 2009، حال عمومي کودک خوب و وضعيت خلقي وي مطلوب بود و ديگر به روانپزشک مراجعه نکرده بود.
بحث
در ميان اختلالات حرکتي اوليه مري، آشالازي شايع‌ترين اختلال درگير کننده کودکان است؛ با اين حال در کمتر از 5 از بيماران مبتلا، آشالازي در دوران کودکي تظاهر مي‌کند. مشخصات آشالازي، فقدان پريستالسيس مري، افزايش فشار اسفنکتر تحتاني مري(3) (LES) و شل شدن نسبي يا ناکامل LES هستند. آشالازي اغلب در کودکان کمتر از ميزان واقعي خود تشخيص داده مي‌شود که علت آن تا حد زيادي ناشي از اين تفکر است که آشالازي بزرگسالان را درگير مي‌کند. کودکان کم سن بيشتر علايم خفيف يا علايم تنفسي تقليد کننده تظاهرات نامعمول GER (حالت خفگي، پنوموني‌هاي راجعه و سرفه شبانه) را دارند در حالي که نوجوانان علايمي شبيه به بزرگسالان پيدا مي‌کنند. در بيمار مورد بحث، فشار به ناي و عصب راجعه حنجره علت سرفه مزمن و خشونت صدا بودند. در صورت وجود شک باليني، تشخيص آشالازي به سادگي و به کمک بلع باريم و يا آندوسکوپي مقدور است. با اين حال آزمون‌هاي بررسي حرکت مري که قادر به ارايه اطلاعات کمي در مورد شدت بيماري نيز هستند، استاندارد طلايي تشخيص آشالازي به شمار مي‌روند. در کودکان مبتلا به استفراغ راجعه و يا علايم تنفسي، بايد بررسي کامل از لحاظ علل عضوي از ابتدا صورت گيرد.
منبع: نشریه نوین ژزشکی شماره ۴۵۱