در ژانويه سال 2011، يک مرد 71 ساله قبلا سالم، سرحال و فعال، با سابقه اخير سنکوپ به مرکز قلب و عروق ما معرفي شد. سنکوپ بيمار به طور ناگهاني در دو نوبت جداگانه اتفاق افتاده بود و با وجود اين که سريعا پس از چند ثانيه به هوش ‌آمده بود، باعث آسيب وي ‌شده بود. هيچ‌گونه علايم همراه با سنکوپ وجود نداشت. هر دو مورد سنکوپ بعد از فعاليت معمولي رخ داده بود و بيمار يک يا دو حمله پيش‌سنکوپ در حالت استراحت را نيز ذکر مي‌کرد. تشخيص اوليه سنکوپ قلبي ناشي از آريتمي براي بيمار گذاشته شد. وي در هنگام فعاليت هيچ علامتي نداشت و عوامل خطر اضافي براي بيماري کرونر را نيز دارا نبود. بيمار هيچ دارويي مصرف نمي‌کرد. فاصله QT اصلاح‌شده در نوار قلب، اکوکارديوگرافي و آزمون تخت شيب‌دار (Tilt table) طبيعي بودند. نوار قلب 24 ساعته سرپايي ريتم طبيعي را نشان مي‌داد. آزمون ورزش در دقيقه 7 به علت خستگي بيمار متوقف شد. در اين آزمون هيچ‌گونه تغييراتي در نوار قلب مشاهده نشد و بيمار به ضربان قلب هدف (220 منهاي سن بيمار بر حسب ضربان در دقيقه) رسيد. اسکن هسته‌اي خونرساني ميوکارد بيانگر شواهدي از ايسکمي ميوکارد نبود. از آن‌جا که سنکوپ ناشي از آريتمي قلبي محتمل‌ترين تشخيص بود، مقدمات براي جايگذاري يک دستگاه حلقه ثبت‌کننده قلبي کاشتني(1) (ILR) فراهم شد.

بيمار يک ماه بعد پس از تجربه يک حمله پيش‌سنکوپ فورا در بخش قلب و عروق بستري شد. بازيابي اطلاعات دستگاه ILR نشان‌دهنده فيبريلاسيون بطني کوتاه مدت پس از بروز نزول قطعه ST بود (شکل 1، A). اين يافته احتمال ايسکمي خاموش را که باعث شروع آريتمي مي‌شود افزايش داد. انجام فوري آنژيوگرافي کرونر تنگي واضحي را در شريان کرونر نزولي قدامي چپ (LAD) نشان داد (شکل 1، B). سپس طي يک عمل جراحي بدون عارضه جريان خون شريان LAD بيمار توسط پيوند يک وريد به آن مجددا برقرار شد. بيمار 8 ماه پس از جراحي در وضعيت خوبي به سر مي‌برد، آسپيرين، بتابلوکر و استاتين مصرف مي‌کرد و ديگر دچار حمله آريتمي نشده بود. با توجه به منفي بودن آزمون‌هاي عملکردي از نظر ايسکمي، ناتواني در رد اسپاسم همزمان شريان کرونر و عدم وجود درد قفسه سينه قبل از وقوع سنکوپ، درباره گزينه کاشت يک دفيبريلاتور با بيمار صحبت شد تا بيشترين محافظت در برابر وقوع آريتمي‌هاي بعدي حاصل شود. بيمار اين اقدام را پذيرفت و اين دستگاه بدون هيچ‌گونه عوارضي جايگذاري شد. بيمار در آخرين ويزيت در دسامبر 2011 همچنان سالم بود.

اين مورد اهميت استفاده از دستگاه‌هاي ILR را در تشخيص انواعي از سنکوپ که مکررا رخ نمي‌دهند نشان مي‏دهد. در اين بيمار، اين دستگاه نقش مهمي در تشخيص يک آريتمي بالقوه کشنده داشت و بينشي نسبت به مکانيسم زمينه‌اي احتمالي فراهم کرد. ويژگي‌هاي فني طراحي (فيلترينگ) خاص اين دستگاه‌ها در تعيين ريتم نوار قلب به صورتي است که بررسي تغييرات قطعه ST توسط آن‌ها را مشکل مي‌سازد و شواهد و مدارک اندکي که در اين مورد منتشر شده اين نکته را تاييد مي‌کند. با وجود اين، تغييرات ايجادشده در اين بيمار به طور قابل‌ملاحظه‌اي واضح و دقيق بودند. گزارش ما ملاحظات مهمي را درباره خطاپذير بودن آزمون‌هاي غربالگري ايسکمي ميوکارد روشن مي‌سازد؛ در حالي که توجه دقيق به شرح حال ارتباط مشکل بيمار با فعاليت، گواهي بر وجود ايسکمي کرونر بود. سنکوپ، در بيماران داراي عملکرد طبيعي قلب، به عنوان تنها تظاهر ايسکمي قلبي نادر است. همچنين خاتمه يافتن خودبه‌خودي فيبريلاسيون بطني اتفاق نادري محسوب مي‌شود. گزارش‌هاي منتشرشده نشان داده‌اند که فيبريلاسيون‌هاي بطني داراي بي‌نظمي کمتر، بيشتر احتمال دارد که خودبه‌خود خاتمه يابند (شکل 1، قسمتA iv). اين گزارش فايده دستگاه‌هاي ILR را در بررسي بيماران مبتلا به سنکوپ به اثبات مي‌رساند. استفاده از ILR در اين بيمار، منجر به يک مداخله به‌موقع براي درمان يک علت ناشايع ولي کشنده سنکوپ قلبي شد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۲۹، دکتر آرش گودرزی

 

برای مشاهده لیست گزارش های پزشکی بر روی لینک زیر کلیک نمایید:
فهرست گزارش های پزشکی
برای مشاهده گزارش های پزشکی به ترتیب زمان درج در وبلاگ پزشکی بالینی بر روی لینک زیر کلیک نمایید:
گزارش های بالینی