پزشکی بالینی

بعد از انتقال به بخش، بيمار متوجه بود که در بيمارستان است اما نمي‌توانست به خاطر بياورد چرا به بيمارستان آمده است. وي اصرار داشت که عنوان MOL مخفف وزارت کار⁽¹⁾ سنگاپور است (کشور سنگاپور اساسا وزارت کار ندارد). در آزمون مختصر وضعيت ذهني⁽²⁾ (MMSE) بيمار نمره 22 از 30 را کسب کرد زيرا حافظه کوتاه مدت، توان محاسبه، آگاهي نسبت به زمان و مکان و قدرت تفسير بيمار مختلف بود (آزمون MMSE قادر به ارزيابي حافظه بلند مدت نيست). بيمار ظاهر آراسته‌اي داشت و شواهدي از توهم يا هذيان در وي ديده نمي‌شود، با اين حال عنوان مي‌کرد که مي‌خواهد نخست‌وزير شود. خلق بيمار فاقد شواهد خودبزرگ‌بيني (grandiose) اما سرکوب شده (blunted) بود. بيمار کم حرف بود و به کندي سخن مي‌گفت. وي موقع راه رفتن پاهاي خود را روي زمين مي‌کشيد، قوز مي‌کرد و حرکات کندي داشت. آزمون‌هاي سرولوژي از نظر سيفيليس و HIV و غلظت‌هاي سرمي سرولوپلاسمين، ويتامين B12، فولات، آمونياک لاکتات، کمپلمان‌ها (C4, C3) و آنتي‌بادي‌هاي ضد هسته (ANA) و ضد DNA دو رشته‌‌اي و نيز غلظت ادراري جيوه طبيعي بودند. در بررسي مايع مغزي ـ نخاعي، نوار مغز و تصويربرداري با رزونانس مغناطيسي (MRI) از مغز نيز يافته‌اي غيرطبيعي ديده نشد. خواهر بيمار عنوان کرد که ظرف 2 هفته پيش از بستري بيمار به علت افزايش قابل توجه فشار کاري تحت استرس بوده است با اين حال وي متوجه بروز هيچ‌گونه رفتار غيرطبيعي از سوي برادرش نشده بود. براي بيمار مشاوره داخلي و روان پزشکي درخواست شد و تشخيص فراموشي تجزيه‌اي (dissociative amnesia) براي وي مطرح گرديد. يک ماه بعد، اختلال حافظه بيمار همچنان ادامه داشت. بيمار قادر بود نام انگليسي خود را به خاطر بياورد اما همچنان نام چيني خود را به خاطر نمي‌آورد. وي صرفا نام محل زندگي خود را مي‌دانست اما قادر به ياد آوردن ساير نشاني‌ها نبود. خانواده وي سالروز تولد او را در بخش جشن گرفتند و پس از آن اگرچه بيمار مي‌توانست آن مراسم را به خاطر بياورد اما تاريخ تولد خود را نمي‌دانست. بيمار گاهي اوقات درباره نتيجه يک مصاحبه شغلي که اساسا در آن شرکت نکرده بود پرس و جو مي‌کرد. خانواده وي متوجه شدند که او نسبت به معمول غيرفعال‌تر و خجالتي‌تر شده است. شش هفته پس از بستري، بررسي‌هاي روان‌پزشکي نشان دهنده اختلال در توانايي‌هاي استدلالي غيرکلامي، سرعت پردازش، محاسبه،‌ تاخير در به خاطر آوردن اطلاعات ديداري و توجه به اطلاعات شنيداري بود. در همان زمان نتايج آزمون‌هاي خوني اندازه‌گيري جيوه آماده شد که نشان مي‌داد غلظت جيوه خون بيمار µg/L 28 (محدوده طبيعي: کمتر از µg/L 15) است. از اين رو بيمار تحت درمان با پني‌سيلامين قرار گرفت. با اين حال چه چيزي باعث افزايش غلظت جيوه خون بيمار شده بود؟ بيمار دندان پر شده‌اي با آمالگام نداشت، واکسن‌‌هاي حاوي تيومرسال (thiomersal) دريافت نکرده بود و مواجهه شغلي با جيوه نيز نداشت، از اين رو تنها منبع احتمالي مواجهه بيمار با جيوه رژيم غذايي به نظر مي‌رسيد اما متاسفانه بيمار قادر نبود موادغذايي مصرفي خود را به خاطر بياورد. بيمار به تنهايي زندگي مي‌کرد، با اين حال پسر عموي وي عنوان کرد که بيمار هر روز ماهي تن و چاي گياهي چيني که آن را از فروشنده‌هاي محلي بدون مجوز تهيه مي‌کرده، مصرف مي‌نموده است. درمان با پني‌سيلامين باعث کاهش غلظت جيوه خون و بهبود تدريجي وضعيت شناختي بيمار شد. از اين رو در ژوييه 2008 بيمار ترخيص گرديد. بيمار همچنان دچار درجاتي از اختلال حافظه پيش‌گرا (anterograde) و پس‌گرا (retrograde) بود و غلظت جيوه خون وي به mg/L 19 رسيده بود. در آخرين ويزيت در اکتبر 2008، آزمون‌هاي روان‌پزشکي از بهبود کلي بيمار حکايت داشت. بيمار در زماني که در بيمارستان بستري بود از کار اخراج شده و ديگر شغل پيشين خود را ادامه نداده بود. بيمار ديگر چاي گياهي يا ماهي تن مصرف نمي‌کرد.

جيوه در ماهي (شکل 1) خصوصا ماهيان گوشتخوار مثل کوسه، ماهي تن و شمشير ماهي يافت مي‌شود و برخي داروهاي چيني نيز حاوي جيوه به اشکال سولفور جيوه (cinnabar) و کلريد جيوه (calomel) هستند. مسموميت با جيوه به صورت ژنژيويت، ترمور فعاليتي (intention tremor) و علايم روان‌پزشکي مثل تحريک‌پذيري، برانگيختگي،‌ بي‌خوابي، فراموشي و احساس خجالت تظاهر مي‌يابد. مي‌توان از آزمون‌هاي عصبي ـ رواني روا شده (validated) در ارزيابي بيماران کمک گرفت.

غلظت خوني جيوه مي‌تواند بيانگر ميزان مواجهه باشد. بررسي موي سر مي‌تواند اطلاعات طولي درباره مسموميت با جيوه به دست دهد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۴۱