خانمي 41 ساله با سابقه 72 ساعته درد اپي‌گاستر، تهوع، استفراغ‌هاي مکرر و تغيير وضعيت ذهني توسط همسرش به اورژانس آورده مي‌شود. کلسيم خون وي mg/dL 9/18 گزارش شد.

هيپرکلسمي در اين حد، يک اورژانس پزشکي است. بيمار مبتلا به هيپرکلسمي شديد، بدون شک دهيدراته است و خط اول درمان بايد شامل هيدراتاسيون شديد با نرمال سالين داخل وريدي و زير نظر داشتن دقيق الکتروليت‌هاي خون و کارکرد کليه باشد. روش درمان تکميلي بستگي به علت هيپرکلسمي، شرح‌حال و نتيجه بررسي‌هاي انجام شده دارد.

شوهر بيمار گزارش کرد که آنها از مسافرتي از آمريکاي جنوبي برگشته‌اند و بيمار در آنجا مقادير زيادي الکل مصرف کرده است. وي بيان کرد که تا 3 روز پيش از اين، وضعيت سلامت معمول خود را داشته است و در اين زمان دچار درد شديد شکم و به دنبال آن حملات متعدد استفراغ شده است. بيمار سابقه بيماري زخم پپتيک را از سال‌ها پيش داشته است و همچنان برخي حملات نادر درد شکم را گزارش مي‌کند که با قرص‌هاي جويدني ضداسيد حاوي کربنات کلسيم (Tums) درمان مي‌شده است. وي همچنين سابقه‌اي طولاني از کمردرد مزمن نيز دارد که با ضددردهاي بدون نسخه درمان مي‌شده است. چند ماه قبل، پزشک مراقبت‌هاي اوليه وي به او گفته که سطح کلسيم خون وي در حد خفيف تا سطح mg/dL 9/10 افزايش پيدا کرده است.

با پزشک وي تماس گرفته شد و او گزارش داد که سطح هورمون پاراتيروييد (PTH) بيمار در آخرين بررسي
Pg/mL 9/33 بوده است (دامنه طبيعي: 53-7) و هيچ بررسي‌ تشخيصي تکميلي در اين باره انجام نشده است. داروهاي مصرف‌شده در منزل شامل Tums در هنگام درد شکم و مولتي‌ويتامين بود. به طور عادتي وي 3-2 مرتبه در روز، مشروبات الکلي و مقاديري آبجو مصرف مي‌کرد. سابقه خانوادگي وي از نظر بيماري پاراتيروييد، سنگ کليه و سرطان، منفي بود.

وجود سطوح قابل اندازه‌گيري PTH در حضور افزايش کلسيم خون مطرح مي‌کند که بيمار ممکن است دچار هيپرپاراتيروييدي اوليه باشد که شايع‌ترين علت هيپرکلسمي است. البته سطح هيپرکلسمي در اين حد در هيپرپاراتيروييدي اوليه بسيار نادر است و در صورت ايجاد، چنين «بحران پاراتيروييدي» ممکن است به پاراتيروييدکتومي اورژانس نياز داشته باشد. باتوجه به سابقه کمردرد وي، بررسي‌هاي تصويربرداري بايد انجام شوند تا بيمار از نظر ضايعات ليتيک ناشي از يک فرآيند بدخيم ارزيابي شود. وي همچنين بايد از نظر ساير علل هيپرکلسمي از جمله هيپرتيروييدي، بالا رفتن بيش از حد ويتامين D، نئوپلاسم و بيماري‌هاي گرانولوماتوز نيز بررسي شود. سابقه مصرف الکل مطرح کننده نقش احتمالي قطع الکل در تغيير وضعيت ذهني است، هر چند که هيپرکلسمي شديد به تنهايي مي‌تواند تظاهرات بيمار را توجيه کند. پايش دقيق علايم و نشانه‌هاي قطع واجب است. آميلاز و ليپاز نيز بايد با توجه به احتمال پانکراتيت ناشي از الکل بررسي شوند.

در معاينه، فشارخون، mm/Hg 60/90، ضربان قلب 100 بار در دقيقه و دما oC 4/37 بود. بيمار آگاهي به موقعيت نداشت و به طور متناوب دچار درد مي‌شد. تورگور پوستي وي خوب نبود و مخاط دهانش خشک بود. معاينه قلبي تنها از نظر تاکي‌کاردي قابل توجه بود و معاينه ريوي طبيعي گزارش شد. ريباند تندرنس اپي‌گاستر در دق وجود داشت اما تندرنس بازگشتي وجود نداشت. بيمار به دستورات ساده پاسخ مي‌داد و در آن دچار لرزش نبود. يافته عصبي قابل توجه ديگري وجود نداشت. نيتروژن اوره خون mg/dL 13،کراتينين mg/dL 1/1، سديم mmol/lit 137، پتاسيم mmol/lit 2/3، کلر mmol/lit 81، بي‌کربنات
mmol/lit 2/37، گلوکز mg/dL 96، فسفر mg/dL 2 و منيزيم mg/dL 2/1 بود. آزمايش خون از نظر PTH، پروتئين مرتبط با PTH و 25-هيدروکسي ويتامين D انجام شد.

يافته‌هاي فيزيکي با وضعيت هيپوولميک همخواني دارد. به جز تاکي‌کاردي، شواهد ديگري از قطع مصرف الکل وجود نداشت. با وجود اين، مشخص نيست که بيمار چه زماني آخرين بار الکل نوشيده است، بنابراين پروفيلاکسي از نظر قطع الکل ممکن است ضروري باشد. هيپوکلرمي و آلکالوز احتمالا ناشي از استفراغ مداوم است. مصرف وريدي نرمال سالين به ميزان 200 ميلي‌ليتر در ساعت ممکن است سطح کلسيم خون را کاهش دهد و يون کلريد کافي براي تصحيح هيپوکلرمي و آلکالوز فراهم کند.

سطح PTH تام قابل رديابي نبود. سطح ليپاز U/lit 1848 (محدوده طبيعي: 60-7) و سطح آميلاز U/lit 1354 بود (محدوده طبيعي : 128-40) (جدول1). بيمار با سالين داخل وريدي به ميزان 200 ميلي‌ليتر در ساعت درمان و پروفيلاکسي براي قطع مصرف الکل با لورازپام داخل وريدي آغاز شد. مورفين داخل وريدي براي کاهش درد شکم به طور متناوب تجويز شد.

پيش از رد هيپرپاراتيروييدي، در نظر داشتن اينکه آيا «اثر قلاب» (hook effect) مي‌تواند سطح غيرقابل رديابي PTH را توجيه کند يا خير، اهميت دارد. براي تشخيص آنتي‌ژن، ايمونواسي بايد حاوي آنتي‌بادي‌ بيشتر نسبت به ميزان آنتي‌ژن باشد. «اثر قلاب» به وضعيتي اشاره دارد که سطح آنتي‌ژن در گردش بسيار بالاست و به اين ترتيب آنتي‌بادي‌ها به طور کامل به آنتي‌ژن‌ها متصل شده‌اند و در نتيجه سطح هورمون به شدت کمتر از حد واقعي تخمين زده مي‌شود. براي غلبه بر اين مشکل، آزمايش بايد با غلظت‌هاي مختلف انجام شود. هيپومنيزيمي ممکن است آزادسازي PTH را مختل سازد و وجود هيپرپاراتيروييدي را مخفي کند. افزايش آميلاز و ليپاز شک به پانکراتيت حاد را تاييد مي‌کند.

بيمار با 2 گرم گلوکونات منيزيم داخل وريدي درمان شد. اندازه‌گيري مجدد سطح منيزيم سرم mg/dL 7/1 بود. PTH تام باز هم در آزمايش مکرر همراه با رقيق‌سازي، قابل رديابي نبود. سي‌تي‌اسکن گردن توده پاراتيروييدي را نشان نداد. سي‌تي‌اسکن قفسه سينه طبيعي بود. سي‌تي‌اسکن شکم نمايانگر ادم پانکراس همراه با ارتشاح پيراموني در چربي مزانتريک بود، يافته‌اي که با پانکراتيت حاد همخواني دارد. هيچ ضايعه استخواني در سي‌تي‌اسکن قفسه سينه يا شکم گزارش نشد. سطح کلسيم خون بيمار به mg/dL 8/11 در روز دوم و mg/dL 5/8 در روز سوم پس از هيدراتاسيون داخل وريدي به تنهايي سقوط کرد و سطح کراتينين سرم تا mg/dL 7/0 کاهش يافت. وضعيت ذهني بيمار به آهستگي بهبود پيدا کرد.

اطلاعات ابتدايي که از پزشک اوليه بيمار به دست آمد و نمايانگر افزايش خفيف سطح کلسيم و طبيعي بودن نامتناسب سطح PTH بود، مطرح کننده هيپرپاراتيروييدي خفيف اوليه است اما سطح PTH تام که در حال حاضر سرکوب شده است، با اين تشخيص همخواني ندارد. با توجه به اينکه هيپرپاراتيروييدي اوليه با تنظيم مجدد گيرنده‌هاي کلسيم در نقطه‌اي بالاتر ارتباط دارد، اين احتمال وجود دارد که بيمار هيپرپاراتيروييدي اوليه زمينه‌اي داشته باشد اما يک اختلال ثانويه به طور مستقل سطح کلسيم را افزايش داده و به اين ترتيب ترشح ‌PTH را سرکوب کرده باشد. سقوط سريع سطح کلسيم سرم با هيدراتاسيون داخل وريدي نشان مي‌دهد که نيازي به در نظر داشتن جراحي اورژانس پاراتيروييد وجود ندارد. طبيعي شدن سطح بسيار بالاي کلسيم با هيدراتاسيون، همچنين تعدادي از علل ديگر هيپرکلسمي (مانند تومورهاي تو پر، تومورهاي خوني، بيماري‌هاي گرانولوماتوز و سرطان متاستاتيک به استخوان) را نامحتمل مي‌سازد. هنگامي که وضعيت ذهني بيمار متعاقبا بهبود پيدا کند، شرح حال کامل از رژيم غذايي و مکمل‌هاي مصرفي بايد گرفته شود و بيمار از نظر افزايش بيش از حد ويتامين D و کلسيم ارزيابي گردد.

سطح 25-هيدروکسي ويتامينng/dL ،D 48 بود (محدوده طبيعي: 100-20). سطح پروتئين مرتبط با PTH طبيعي بود. سطح کلسيم سرم پس از قطع مايعات وريدي طبيعي باقي ماند. وضعيت ذهني بيمار متعاقبا بهبود يافت و شاخصه‌هاي باليني و آزمايشگاهي پانکراتيت به تدريج بهبود پيدا کردند.

سطح طبيعي 25-هيدروکسي ويتامين D، مسموميت با ويتامين D را رد مي‌کند. حمله پانکراتيت حاد ممکن است ثانويه به هيپرکلسمي يا ناشي از مصرف بيش از حد الکل باشد.

در پاسخ به سوالات تکميلي، بيمار بيان کرد که طي روزهاي قبل از بستري به دليل درد شديد شکم تمام محتويات ظرف قرص‌هاي Tums و فرآورده‌‌هاي حاوي بي‌کربنات سديم (Alka-Seltzer) را مصرف کرده است. وي دارو يا مکمل ديگري مصرف نکرده است.

Tums کربنات کلسيم دارد و Alka-Seltzer نيز حاوي بي‌کربنات سديم است. هيپرکلسمي نتيجه ناگزير مصرف قلياها و کلسيم در زمينه دهيدراتاسيون و آلکالوز متابوليک است. اين سابقه همراه با نتايج آزمون‌هاي آزمايشگاهي، «نشانگان شيرقليا» را به عنوان تشخيص اوليه اثبات مي‌کند.


بحث و تفسير

درمان موثر بيماري زخم پپتيک اولين بار توسط برترام سيپي (Bertram Sippy) در سال 1915 ارايه شد. رژيم درماني سيپي شامل مصرف شير و خامه هر ساعت (و به تدريج افزودن تخم‌مرغ و غلات پخته) به مدت 10 روز همراه با پودرهاي قليايي بود. اگر چه اين رژيم علاج‌بخش نبود اما موجب بهبود علايم مي‌گرديد. باوجود اين، گزارش‌هاي بعدي نشان‌دهنده مسموميت شديد ناشي از اين رژيم شامل نارسايي کليه، آلکالوز و هيپرکلسمي، همراه با طبيعي شدن تمامي معيارها در هنگام قطع درمان بودند. طي دهه‌هاي بعدي، نشانگان شير قليا به طور متواتر توصيف شد که اغلب در مردان مبتلا به زخم پپتيک و مصرف کننده مقادير زياد کلسيم ناشي از دريافت شير و قلياهاي قابل جذب ايجاد مي‌شود. اين نشانگان در برخي بيماران که در اثر انسداد پيلور دچار استفراغ مقاوم مي‌شوند، کشنده بوده است و با هيپوولمي، نارسايي کليه، آلکالوز و هيپرکلسمي تظاهر مي‌کند. با ابداع روش‌هاي بهتر درمان براي بيماري زخم پپتيک در ساليان اخير، شيوع نشانگان شيرقليا به شدت کاهش يافته است. طي 15 سال گذشته، نشانگان شير قليا در بيماران فاقد سابقه بيماري زخم پپتيک و اغلب در زناني گزارش شده است که مکمل‌هاي کلسيم با دوزهاي بالاتر از محدوده توصيه شده 1500-1200 ميلي‌گرم کلسيم المنتال روزانه براي پيشگيري و درمان استئوپوروز مصرف کرده‌اند. علاوه بر اين کلسيم به بسياري از فرآورده‌ها و مکمل‌هاي بدون نسخه مانند آنتي‌اسيدهاي سريع‌الاثر، فرآورده‌هاي ويتامين‌ها، آب‌ميوه‌ها و حتي استامينوفن افزوده شده است که موجب ايجاد موقعيت‌هاي متعدد براي مصرف زياده از حد و نامناسب کلسيم توسط مصرف‌کنندگان آن مي‌شود. پاتوژنز نشانگان شيرقليا شامل کاهش توانايي کليه براي دفع کلسيم اضافي است. اين کاهش ثانويه به کاهش ميزان تصفيه گلومرولي (ناشي از انقباض عروق کليه و هيپوولمي) و افزايش چشمگير بازجذب توبولي کلسيم (ثانويه به آلکالوز متابوليک) است. سطح PTH پلاسما با افزايش سطح کلسيم سرم کاهش مي‌يابد. بدين ترتيب مجموعه مصرف بيش از حد خوراکي کلسيم و شير به اضافه اختلال در کارکرد کليه ممکن است منجر به سرکوب PTH، هيپرکلسمي و هيپرفسفاتمي شود. در موارد مصرف مزمن و بيش از حد فرآورده‌هاي قليايي کلسيم و شير، کلسيفيکاسيون‌هاي متاستاتيک و به ندرت نفروکلسينوز ممکن است ايجاد شوند، در حالي که چنين عوارضي در نشانگان حاد شيرقليا مانند مورد حاضر قابل انتظار نيستند. مهمترين کليد تشخيص نشانگان شير قليا وجود سابقه مصرف بيش از حد کلسيم و قليا است. بسياري از بيماران فرآورده‌هاي بدون نسخه را به عنوان دارو در نظر نمي‌گيرند و بنابراين مصرف مکمل‌هاي کلسيم را گزارش نمي‌کنند. در مقابل، پزشکان نيز ممکن است برخي فرآورده‌هاي خاص بدون نسخه يا مکمل را به عنوان منشا قابل توجه کلسيم در نظر نگيرند. به اين ترتيب اخذ شرح حال دقيق و جزيي در مورد رژيم غذايي و مصرف مکمل‌ها ضروري است. هيپرکلسمي، آلکالوز متابوليک و اختلال کارکرد کليه يافته‌هاي کلاسيک آزمايشگاهي در بيماران مبتلا به نشانگان شير قليا هستند. هيپرفسفاتمي، هيپوفسفاتوري و هيپرکلسيوري نيز ممکن است بسته به علت ايجاد کننده نشانگان شير قليا، وجود داشته باشند. (براي مثال هيپرفسفاتمي در بيماراني شايع است که مقادير زيادي شير و کربنات کلسيم مصرف کرده‌اند، در حالي که در کل در بيماراني که تنها مقادير فراوان کربنات کلسيم مصرف کرده‌اند ايجاد نمي‌شود). اثبات سطح پايين PTH تام در بيماراني که هيپرکلسمي دارند، در تشخيص نشانگان شير قليا سودمند است چرا که اين يافته نشان مي‌دهد که هيپرپاراتيروييدي اوليه نمي‌تواند هيپرکلسيمي را توجيه کند. هنگامي که کارکرد پاراتيروييد طبيعي باشد، سطح PTH پلاسما به طور معکوس با سطح کلسيم پلاسما تغيير مي‌کند. هنگامي که مصرف بيش از حد کلسيم متوقف و سطح کلسيم سرم طبيعي شود، PTH پلاسما ممکن است به محدوده طبيعي باز گردد. گزارش‌ها نشان مي‌دهند که بازگشت سطح PTH به سرعت اتفاق مي‌افتد (طي چند ساعت و هنگامي که مصرف بيش از حد کلسيم قطع و بيمار به شدت هيدراته شود) و سطح PTH تام طي 7 روز به حداکثر خود مي‌رسد. سطح PTH تام ممکن است به طور موقت طي اين مرحله و در بيماراني که دچار کاهش ناگهاني (تصحيح بيش از حد) سطح کلسيم خون مي‌شوند، افزايش پيدا کند. به اين ترتيب ضروري است که به هر ترتيب سطح PTH تام با سطح کلسيم خون همزمان ارتباط داده شود. به طور خلاصه، نشانگان شير قليا که چهار دهه پيش به طور شايع در مردان مشاهده مي‌شد، به نظر مي‌رسد که احتمالا به دليل افزايش استفاده از فرآورده‌ها و مکمل‌هاي بدون نسخه کلسيم توسط زن‌ها در آنها رو به شيوع بيشتر باشد. يک اصل پايه در خدمات پزشکي اين است که يک شرح حال کامل اغلب کليد تشخيص است. اين امر در مورد فعلي نيز واضحا صدق مي‌کند، چرا که تشخيص صحيح بستگي به سابقه مصرف بيش از حد کلسيم و قليا در يک بيمار دهيدراته و آلکالوتيک دارد و با اثبات طبيعي بودن 25-هيدروکسي ويتامين D و کاهش سطح PTH تام تاييد مي‌شود.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۲۳