پزشکی بالینی

PDF متن کامل مساله

مرد سفيد‌پوست 26 ساله‌اي با سابقه يک ماهه سرفه مداوم با خلط سفيد به بيمارستان مرجع ما مراجعه کرد که گاهي اوقات با خون همراه بود. وي درد پلورتيک قفسه سينه را گزارش کرد اما تنگي نفس، تب، لرز، تعريق شبانه يا کاهش وزن نداشت. بيمار خونريزي‌ از بيني يا حملات سينوزيت نداشت. يک هفته پيش از مراجعه، سرفه وي با يک دوره درمان تجربي با آزيترومايسين درمان شده بود اما علايم برطرف نشدند.
يک ويژگي‌ کليدي در هنگام ارزيابي بيمار دچار سرفه، مدت علايم است. سرفه حاد کمتر از 3 هفته طول مي‌کشد و به طور معمول در اثر عفونت‌ مجاري تنفسي ايجاد مي‌شود. سرفه‌اي که بيشتر از 8 هفته طول بکشد، مزمن در نظر گرفته مي‌شود و اغلب ناشي از ترشح پشت حلق، آسم يا ريفلاکس معده به مري است. البته هموپتيزي، بيماري در راه‌هاي هوايي را مطرح مي‌کند، به ويژه برونشيت و برونشکتازي، هر چند که ساير علل نيز بايد در نظر گرفته شوند. يک مرد جوان بعيد است که کارسينوم برونکوژنيک داشته باشد، هر چند که ممکن است سرطان متاستاتيک بيضه يا کارسينوييد برونش داشته باشد. سارکوم کاپوزي که راه‌هاي هوايي را درگير کند ممکن است موجب هموپتيزي در بيماران آلوده به ويروس نقص‌ ايمني انساني (HIV) شود. هموپتيزي همچنين ممکن است از پارانشيم ريه منشا بگيرد. بيماري‌هاي خودايمني، استنشاق کوکايين و عفونت‌ها (شامل سل، پنوموني باکتريايي و آبسه ريه) علل بالقوه هستند. آخرين تصور اين است که هموپتيزي مي‌تواند منشا گرفته از عروق ريه و نتيجه آمبولي ريه، ناهنجاري‌هاي شرياني-وريدي در ريه، تنگي ميترال و نارسايي شديد قلب چپ باشد.
پنج سال پيش از مراجعه، بيمار به دليل پنوموتوراکس خود به خودي در سمت راست درمان شده بود. در آن هنگام، سير بيماري وي در بيمارستان در اثر گذاشتن لوله‌هاي سينه متعدد در سمت راست، توراکوتومي و پلورودز بغرنج شده بود. سه سال پيش از مراجعه، وي درد پهلوي چپ پيدا کرده و مشخص گشته بود که دچار شکافت (ديسکسيون) خودبه‌خود شريان کليوي چپ و انفارکتوس کليه شده است. وي در جايي ديگر درمان شده بود و پرونده‌هاي پزشکي وي در دسترس نبود.
بيمار به عنوان طراح و گرافيست کار مي‌کرد، مجرد بود و عامل خطري براي عفونت HIV نداشت. وي هيچ گاه سيگار نکشيده و مواد مخدر مصرف نکرده بود. داروهاي سرپايي وي تنها شامل مولتي‌ويتامين بود. مادر وي در 52 سالگي در اثر آمبولي احتمالي ريه فوت شده بود و سابقه خانوادگي وي نکته ديگري نداشت.
از آنجا که سابقه پزشکي بيمار از نظر دو تشخيص نسبتا ناشايع (پنوموتوراکس و شکافت شريان کليوي) قابل توجه بود، حايز اهميت است که بيماري واحدي را بيابيم که يک تشخيص منفرد را براي بيماري‌هاي قبلي و هموپتيزي اخير فراهم کند. پنوموتوراکس خود به خود را به طور معمول مي‌توان با آسپيراسيون ساده يا توراکوستومي با لوله درمان کرد که مشکل اين بيمار به درمان معمول پاسخ نداد و نياز به مداخله جراحي پيدا کرد که نشان مي‌دهد پنوموتوراکس وي در نتيجه يک بيماري زمينه‌اي به وجود آمده است که در آ‌ن هنگام تشخيص داده نشده است. شکافت شرياني و پنوموتوراکس مي‌تواند در نشانگان مارفان، نشانگان اهلرز-دانلوس و به ندرت هموسيستينوري ايجاد شود. انعقاد‌پذيري بيش از حد ممکن است در آخري ديده شود و با سابقه خانوادگي آمبولي ريوي همخواني دارد. آنوريسم‌هاي شريان ريوي و برونشيال ممکن است در بيماران مبتلا به نشانگان مارفان و نشانگان اهلرز-دانلوس رخ دهند و مي‌توانند هموپتيزي را توجيه کنند. مصرف کوکايين علت احتمالي ديگر هموپتيزي، پنوموتوراکس و شکافت شرياني است و اين مساله بايد علي‌رغم گزارش بيمار مبني بر عدم مصرف مواد مخدر، مورد بررسي قرار گيرد. غربالگري مسموميت و معاينه باليني دقيق با توجه خاص به وضعيت بدني بيمار، پوست، مفاصل و قفسه سينه سودمند خواهد بود. اقداماتي بايد انجام گيرد تا علت مرگ مادر بيمار و وجود هر گونه بيماري زمينه‌اي مشخص شود.

شکل 1. راديوگرافي خلفي- قدامي )تصوير A( و جانبي )تصوير B( قفسه سينه.حفره پر از مايع )پيکان ها( در لوب تحتاني چپ و تراکم لکه اي مجاور آن نشان داده شده اند. پنوموتوراکس آپيکال کوچک و هيدروتوراکس در سمت چپ وجود دارد(نو کهاي پيکان).
بيمار آسوده به نظر مي‌رسيد و ديسترس حاد نداشت. وضعيت بدن وي طبيعي به نظر مي‌رسيد. دماي بدن C?2/36 بود، ضربان قلب 63 بار در دقيقه، تعداد تنفس 18 بار در دقيقه، فشارخون mmHg 73/127 و اشباع اکسيژن در حال تنفس هواي اتاق 98 بود. معاينه شکم، قلب و دستگاه عصبي اختلالي را نشان نداد. در معاينه قفسه سينه بيمار رال داشت و ورود هوا در ناحيه تحتاني چپ ريه در سمت خلف کاهش يافته بود. در معاينه پوست، بثورات، اکيموز يا قابليت ارتجاع بيش از حد مشاهده نشد. قابليت تحرک عمومي مفاصل افزايش يافته بود که هم مفاصل بزرگ را دربرمي‌گرفت و هم مفاصل کوچک را اما تورم مفصلي يا سينوويت مشاهده نشد.

يافته‌هاي معاينه ريه با تراکم ريوي مطابقت دارد. در فقدان تاکي‌پنه، تب يا تاکي‌کاردي، پنوموني بعيد به نظر مي‌رسد. تلانژکتازي وجود ندارد تا مطرح کننده ناهنجاري‌هاي شرياني-وريدي سيستميک باشد و آرتريت يا ساير شواهد بيماري‌هاي کلاژن‌واسکولار هم وجود ندارد. تحرک بيش از حد مفاصل شاه‌علامت نشانگان مارفان است. هر چند که ذکري از آراکنوداکتيلي، اسکوليوز يا ناهنجاري‌هاي قدامي قفسه سينه به ميان نيامده است، يافته‌هايي که احتمال نشانگان مارفان را افزايش مي‌دهند. يافته‌هاي مفصلي مي‌توانند با نشانگان اهلرز- دانلوس مطابقت داشته باشند اما پوست بيمار قابليت ارتجاع بيش از حد ندارد. در اغلب موارد نشانگان اهلرز-دانلوس، پوست نازک يا حتي شفاف به نظر مي‌رسد. با وجود اين يافته‌هاي پوستي در برخي موارد از اين نشانگان ممکن است جزيي باشند و در حال حاضر من تصور مي‌کنم که يکي از اين انواع، محتمل‌ترين تشخيص است.

شمارش کامل سلول‌هاي خون نشان‌دهنده mm³/5400 گويچه‌سفيد با شمارش افتراقي 69 گرانولوسيت، 16 لنفوسيت، 12 مونوسيت، 5/2 ائوزينوفيل و 1/0 بازوفيل بود. سطح هموگلوبين
g/dL 3 /12 و شمارش پلاکت‌ها mm³/212000 بود. سطح کراتينين سرم mg/dL 1/1 و سطح نيتروژن اوره mg/dL 11 بود. نتايج آزمون‌هاي کارکردي کبد، سرعت رسوب گويچه‌هاي سرخ (ESR) و سطح پروتئين واکنشي CRP) C) طبيعي بودند. آزمايش HIV منفي بود. راديوگرافي قفسه سينه (شکل1) نمايانگر حفره در لوب تحتاني چپ همراه با سطح مايع- هوا، پنوموتوراکس آپيکال کوچک در سمت چپ و هيدروتوراکس در سمت چپ بود.
حفرات ريه، ضايعاتي حاوي هوا هستند که ضخامت ديواره آنها بيش از 4 ميلي‌متر است (برخلاف کيست‌ها که ديواره‌اي نازک حداکثر به ضخامت 4 ميلي‌متر دارند). علل اصلي ايجاد حفره شامل نئوپلاسم، عفونت و بيماري‌هاي کلاژن واسکولار است. سن بيمار و فقدان سابقه مصرف سيگار، کارسينوم برونکوژنيک را نامحتمل مي‌سازد. لنفوم و متاستازها ممکن است حفره ايجاد کننده اما در غياب ساير علايم سيستميک يا يافته‌هاي معاينه، اين تشخيص‌هاي احتمالي بعيد به نظر مي‌رسند. باکتري‌ها و قارچ‌ها مي‌توانند حفره ايجاد کنند اما به طور معمول با تب، لکوسيتوز و افزايش CRP همراه هستند. بيماري کيست هيداتيد، گزينه احتمالي عفوني ديگري است اما بيماران به طور معمول هنگامي که حفره به داخل فضاي جنب پاره مي‌شود، به شدت بدحال هستند. بنابراين، عفونت اوليه بعيد به نظر مي‌رسد. ندول‌هاي حفره‌دار را مي‌توان در گرانولوماتوز وگنر و آرتريت روماتوييد و به ندرت به عنوان تظاهر اوليه بيماري مشاهده کرد. آمبولي‌سپتيک و ترومبوآمبولي نيز ممکن است به ندرت حفره ايجاد کنند اما اين حفره‌ها به طور معمول کوچک‌تر و متعددند. در اين مرحله، انجام سي‌تي‌اسکن قفسه سينه ضروري است.
سي‌تي‌اسکن قفسه سينه (شکل2) نمايانگر وجود حفره در لوب تحتاني چپ با سطح مايع-هوا و همچنين هيدروپنوموتوراکس در سمت چپ است. منطقه‌اي از تراکم در مجاورت حفره حاوي مايع در لوب تحتاني چپ وجود داشت. ندول‌هاي کوچک‌تر از يک سانتي‌متر با کدورت پيرامونشان در لوب‌هاي فوقاني چپ، لينگولا و تحتاني راست مشاهده شدند. لوله قفسه سينه در سمت چپ گذاشته شد و مايع خوني سروسانگينوس را تخليه کرد. بيمار 14 روز آمپي‌سيلين-سولباکتام داخل وريدي گرفت تا آبسه ريوي احتمالي درمان شود. يافته‌هاي حاصل از رنگ‌آميزي مايع پلور و همچنين کشت از نظر باکتري‌، قارچ‌ و مايکوباکتري‌ منفي بود. لوله سينه پس از 9 روز برداشته شد و بيمار با تجويز يک دوره 28 روزه آموکسي‌سيلين-کلاولانات خوراکي و پيگيري با فواصل نزديک به منزل فرستاده شد.

شکل 2. س يت ياسکن قفسه سينه بدون ماده حاجب وريدي. اسکن نشا ندهنده حفره در لوب تحتاني چپ است که از مايع پر شده )پيکان( و هيدروپنوموتوراکس سمت چپ )نوک پيکان(. ناحي هاي از تراکم در مجاورت حفره پر از مايع در لوب تحتاني چپ ديده مي شود. ندو لهاي کوچک تر از يک سانتي متر با کدورت پيرامونشان در لينگولا، لوب فوقاني چپ و لوب تحتاني چپ ديده مي شوند.

هر چند که يافته‌هاي سي‌تي‌اسکن قفسه سينه با آبسه باکتريايي مطابقت دارد، عفونت اوليه نامحتمل به نظر مي‌رسد، چرا که بيمار عامل خطرزاي واضحي براي آسپيراسيون (مانند اختلال هوشياري، ديس‌فاژي يا اختلال کارکرد مري) ندارد که علت معمول تشکيل آبسه باکتريايي در ريه‌ها است. اگر وي عفونت داشت، احتمالا با پاتوژني بود که به طور ثانويه در يک حفره از قبل موجود ايجاد شده يا عاملي ناشايع مانند گونه‌هاي رودوکوکوس يا پاراگونيموس و يا انتامبا هيستوليتيکا. با توجه به ندول‌هاي متعدد يافت شده در سي‌تي‌اسکن قفسه سينه، نگراني بيشتر درباره يک فرآيند سيستميک بود تا عفونتي موضعي. واسکوليت ريوي (پلي‌آنژئيت ميکروسکوپي، نشانگان چرگ-استراوس يا گرانولوماتوز وگنر) ممکن است اين يافته‌هاي راديوگرافيک را ايجاد کند. هيچ يک از اين بيماري‌ها، البته، به راحتي شرح حال پنوموتوراکس خود به خودي و شکافت شريان کليوي را در بيمار توجيه نمي‌کنند. نشانگان اهلرز-دانلوس، همان‌طور که توضيح داده شد، مي‌تواند يک تشخيص واحد را در اختيار ما بگذارد. حفرات ريوي ممکن است در برخي انواع نشانگان اهلرز- دانلوس رخ دهد که در آنها پنوموتوراکس خود به خود و شکافت شرياني شايع است.

شکل 3. سي تي اسکن قفسه سينه بدون ماده حاجب وريدي که نشا ندهنده بهبود متناوب

حفره لوب تحتاني چپ )پيکان( و نيز ندول هاي دو طرفه ريوي است.
در اين شرايط درخواست آزمون‌هاي سرولوژيک و آزمايش ادرار به منظور شواهد بيماري‌هاي کلاژن واسکولار مناسب خواهد بود. از آنجا که نامحتمل به نظر مي‌رسد که حفرات و ندول‌هاي ريوي بيمار به آنتي‌بيوتيک‌ها پاسخ دهند بدون فوت وقت بيوپسي بايد انجام مي‌شد.
بيمار پس از 5 هفته براي سي‌تي‌اسکن سرپايي قفسه سينه مراجعه کرد (شکل3). وي گزارش کرد که سرفه وي بهتر شده است و ديگر خلط آغشته به خون ندارد. در سي‌تي‌اسکن به نظر مي‌رسيد که بهبود موقت حفرات لوب تحتاني چپ ايجاد شده است، هر چند که ندول‌هاي حفره‌دار متعدد در ريه و همچنين کدورت‌هاي نامنظم وجود داشتند. ندول‌ها متفاوت از آنهايي به نظر مي‌رسيدند که در سي‌تي‌اسکن قبلي قفسه سينه مشاهده شده بود (که 5 هفته پيش انجام گشته بود). در حالي که برخي ندول‌ها بهبوديافته يا به طور کامل از ميان رفته بودند، ندول‌هاي جديد و کدورت‌هايي مشاهده مي‌شدند.
ندول‌هاي ريوي در حال بزرگ‌ و کوچک شدن ممکن است در بيماري‌هاي متعددي ايجاد شوند. سارکوييدوز يک تشخيص احتمالي است اما آدنوپاتي ناف ريه و مدياستن به طور معمول همراه با ندول‌هاي در حال بزرگ و کوچک شدن در بيمار مبتلا به سارکوييدوز ديده مي‌شوند. بيماران مبتلا به آرتريت روماتوييد نيز ممکن است ندول‌هاي حفره‌دار داشته باشند که همزمان با فعاليت بيماري سيستميک عود و فروکش مي‌کنند اما فقدان تظاهرات مفصلي در اين مورد، اين تشخيص را نامحتمل مي‌سازد. در حالي که ظاهر ضايعات ريوي با گرانولوماتوز وگنر همخواني دارد، بيماري منفرد ريوي ناشايع است. ترومبوآمبولي مزمن مي‌تواند ارتشاح ريوي در حال افزايش و کاهش ايجاد کند اما سير بيمار براي اين بيماري غيرمعمول است. نشانگان اهلرز- دانلوس همچنان محتمل است.

تصاوير سي تي اسکن که نشان داده شده اند در هنگام مراجعه اوليه )تصوير 12 ،)A هفته پس از مراجعه اوليه )تصوير B( و 17 هفته پس از مراجعه )تصوير C( گرفته شد هاند. همگي در سطح

يکساني از قفسه سينه گرفته شد هاند، بالاتر از سطح تصاوير در شک لهاي 2 و 3. اسکن ها نشا ندهنده ندول هاي در حال بزرگ و کوچک شدن همراه با نواحي کدورت پيرامون آنها هستند.تصوير A همچنين هيدورپنوموتوراکس را در سمت چپ نشان مي دهد.
دوازده هفته بعد، بيمار با هموپتيزي شديد مراجعه کرد. طي يک دوره 3 هفته‌اي، هموپتيزي (که پس از دوره بستري قبلي به طور موقت برطرف شده بود) به مرور از 25-5 ميلي‌ليتر در روز به 200 ميلي‌ليتر در روز افزايش يافت. وي براي درمان کامل‌تر مجددا پذيرش شد. سي‌تي‌اسکن ديگري از قفسه سينه انجام شد و نتايج با 2 سي‌تي‌اسکن قبلي (که 12 و 17 هفته قبل انجام شده بودند)، مقايسه شدند. کدورت مدور در لوب تحتاني چپ، در محل حفره اوليه حاوي مايع گزارش شد که به نظر مي‌رسيد تغييري نکرده است. ندول‌هاي ريوي حفره‌دار جديد و همچنين کدورت‌هاي محو و نامنظم (که بيشتر در ريه راست بودند تا ريه چپ) گزارش شدند. مقايسه 3 سي‌تي‌اسکن قفسه سينه نشان‌دهنده ندول‌هاي منفرد در حال بزرگ و کوچک شدن بود ‌(شکل4).

آزمايش آنتي‌بادي ضد هسته‌(ANA)، آنتي‌بادي ضدسيتوپلاسم نوتروفيل (ANCA)، آنتي‌بادي ضد کارديوليپين، آنتي‌بادي ضد غشاي پايه گلومرولي، آنتي‌بادي‌هاي Anti-La ،Anti-Ro، آنتي‌بادي Anti-Jo، آنتي‌بادي Anti-ScL70 و آنتي‌بادي ضد عضله صاف منفي بود. سطح کمپلمان C3 و C4 طبيعي بود.
بيمار برونکوسکوپي فيبراپتيک شد. ضايعه‌اي داخل برونش مشاهده نشد. کشت مايع لاواژ از نظر آسپرژيلوس فوميگاتوس مثبت بود. نمونه‌هاي گرفته شده از بيوپسي ترانس برونشيال لوب تحتاني راست نشان‌دهنده ماکروفاژهاي حاوي هموسيدرين بود و شواهدي از سرطان نشان نداد.
هموپتيزي شديد ايجاد شده است که با خطر بالاي مرگ همراه است. برونکوسکوپي و سي‌تي‌اسکن با قدرت تفکيک بالا ممکن است در مشخص کردن محل خونريزي سودمند باشند. تعيين زمان انجام اين اقدامات بستگي به وضعيت بيمار و زمان خونريزي دارد.
بعيد است که آسپرژيلوس يافت شده در لاواژ برونکوآلوئولار پاتوژن باشد. عوامل خطر شايع آسپرژيلوز مهاجم شامل نوتروپني شديد، پيوند سلول‌هاي بنيادي خونساز و پيوند اعضا، عفونت HIV و بيماري‌هاي گرانولوماتوز مزمن است؛ بيمار هيچ يک از اينها را ندارد. گونه‌هاي آسپرژيلوس در محيط پراکنده‌اند و رشد در کشت تنفسي اغلب نشان دهنده آلودگي است تا عفونت. نمونه‌برداري از ريه براي تشخيص قطعي لازم است.
بيمار به روش جراحي توراکوسکوپيک با کمک ويدئو، نمونه‌برداري ريه شد. نمونه‌هاي گوه‌اي لوب فوقاني چپ و لوب تحتاني چپ نشان‌دهنده بافت آلوئوله ريه با تغييرات آمفيزماتو بود. نشانه‌اي از واسکوليت يا تومور مشاهده نشد. توده لوب تحتاني چپ، يک هماتوم ساختار يافته و احاطه شده بود. ماکروفاژهاي حاوي هموسيدرين در پارانشيم ريه احاطه کننده گزارش شد (شکل5).

نمونه‌برداري از ريه از اين نظر کمک کننده بود که آسپرژيلوز و واسکوليت را رد کرد. متاسفانه هنوز تشخيص معين نشده است. چالش اينجاست که يک تشخيص واحد را بيابيم که مسبب سابقه پنوموتوراکس خود به خود و پارگي شريان، تحرک بيش از حد مفصل در حد متوسط، هموپتيزي تحت حاد، ضايعات حفره‌دار ريه و هموپنوموتوراکس و شواهد بافت شناختي آمفيزم باشد. اختلالات بافت همبند که مفاصل، عروق خوني و پارانشيم ريه را دربرمي‌گيرد بايد وجود داشته باشد.

گونه‌اي از نشانگان اهلرز-دانلوس محتمل‌ترين تشخيص است. نوع عروقي ناشي از نقص در سنتز يا ساختمان پروکلاژن نوع III است، جزيي ضروري از ديواره عروق خوني و پارانشيم ريه. بيماران مبتلا به اين بيماري اغلب دچار پارگي شريان‌ها و پنوموتوراکس خود به خود مي‌شوند. نگراني اصلي من درباره مناسب بودن اين تشخيص، فقدان دو ويژگي‌ شايع ديگر اين نشانگان در بيمار مزبور است يعني کبودي شديد و پوست نازک و شفاف.

نمونه پوست براي آزمايش ژنتيکي فرستاده شد. نمونه‌برداري از پوست با پانچ‌بيوپسي کشت داده شد تا مشخص شود که کلاژن نوع I يا نوع III که به وسيله فيبروبلاست‌هاي درم توليد مي‌شوند، غيرطبيعي هستند يا خير. پروکلاژن نوع III در الکتروفورز ژل-پلي‌اکريل‌آميد دو باند داشت (به جاي يک باند)، بنابراين ژن کدکننده اين پپتيد يعني COL3A1، ترتيب‌بندي شد. بيمار از نظر جهش مختل‌کننده هتروزيگوت بود که تشخيص نشانگان اهلرز-دانلوس نوع IV (نوع عروقي) را مسجل مي‌سازد. معاينه مجدد پوست در سايه اين تشخيص انجام شد و اسکارهاي نازک و آتروفيک (اسکارهاي «کاغذ سيگاري») را روي زانوها و ساق‌هاي بيمار در محل تروماي خفيف نشان داد. اعضاي خانواده براي آزمايش ژنتيکي ارجاع شدند. يک سال پس از اثبات تشخيص، بيمار گزارش کرد که خوب است و فقط پارگي ليگامان صليبي قدامي در زانوي چپ دارد.

شکل 5. هماتوم احاطه شده به وسيله پارانشيم ريه با ماکروفاژهاي حاوي هموسيدرين (پيکان) (هماتوکسيلين وائوزين).

نشانگان اهلرز-دانلوس گروه ناهمگوني از اختلالات ارثي بافت همبند هستند. اغلب اين اختلالات شامل نقص در ساختار اوليه يا پردازش پس از ترجمه کلاژن فيبريلار هستند. شش نوع از اين نشانگان براساس ويژگي‌هاي باليني‌شان از يکديگر تمايز داده شده‌اند. همه انواع نشانگان اهلرز- دانلوس برخي درگيري‌هاي مشترک را در پوست و مفاصل ايجاد مي‌کنند. پوست به راحتي مي‌تواند کبود شود، قابليت ارتجاع بيش از حد دارد، به طور غيرطبيعي نازک است، شکننده است و اسکار ديستروفيک دارد. مفاصل ممکن است بيش از حد متحرک يا ناپايدار و يا هر دو باشند. وخيم‌ترين نوع (نشانگان اهلرز-دانلوس نوع عروقي)، با شکنندگي ديواره شريان‌ها و احشاي توخالي نيز همراه است. سوراخ‌شدگي خود به خودي کولون (به ويژه کولون سيگموييد) و پارگي رحم طي زايمان، علل شناخته شده مرگ در بيماران مبتلا به اين نشانگان هستند.

اهلرز و دانلوس به طور جداگانه ويژگي‌هاي باليني اين نشانگان را يک قرن پيش توصيف کردند، اما تا اواخر دهه 1960 زير گروهي از بيماران مبتلا به نشانگان اهلرز-دانلوس که دچار شکنندگي عروقي بودند، شناسايي نشدند. اين نوع که پيش از اين نشانگان اهلرز-دانلوس نوع IV اطلاق مي‌شد، اکنون نوع عروقي نام دارد. اين شکل از نشانگان اهلرز-دانلوس از نقص يا کمبود کلاژن نوع III ناشي مي‌شود که جزيي مهم از پوست، عروق خوني و اعضاي بدن است. نقص‌هاي ژنتيکي عمدتا ژن COL3A1 را درگير مي‌کنند، که پروکلاژن
نوع III را رمزدهي مي‌کند. نحوه وراثت، اتوزومي غالب است و بيماران براي يک آلل جهش يافته هتروزيگوت هستند. براي تاييد تشخيص، فيبروبلاست‌هايي که از نمونه‌اي حاصل از پانچ بيوپسي پوست کشت داده شد‌ه‌اند، از نظر توليد کلاژن نوع I و III بررسي مي‌شوند. در صورتي که اختلالي در مقدار يا مهاجرت پروکلاژن يا کلاژن نوع III مشاهده شود، ژن COL3A1 بررسي مي‌شود تا جهش اختصاصي شناسايي شود. هنگامي که جهش دو پروباند شناسايي شود، خويشاوندان را نيز مي‌توان غربالگري کرد. به تازگي، برخي بيماران با فنوتيپ مطرح‌کننده نوع عروقي نشانگان اهلرز-دانلوس، مشخص شده‌اند که جهش‌هايي در گيرنده فاکتور رشد تغيير شکل‌دهنده بتا‌⁽¹⁾ (TGF -?) دارند.

پارگي شرياني وخيم‌ترين عارضه نشانگان اهلرز-دانلوس نوع عروقي است. تقريبا نيمي از تمام عوارض شرياني (شامل پارگي، شکافت و آنوريسم‌ها)، شريان‌هاي داخل شکم و قفسه سينه را درگير مي‌کنند که در اين ميان شريان کليوي اغلب درگير است. تظاهرات ريوي شامل هموپتيزي ناشي از پارگي يا شکاف در شريان ريوي در پارانشيم ريه، ايجاد حفرات با ديواره ضخيم در اثر پارگي ريوي قبلي، پنوموتوراکس، بيماري‌هاي تاولي ريه، آمفيزم پان‌آسينار، کيست‌هاي ريوي و برونشکتازي است.

در نگاهي به قبل، بيمار با کليدهاي متعدد هدايت‌کننده به تشخيص مراجعه کرده است. سابقه پزشکي شامل دو اختلال غيرمعمول است که مشخص شده در بيماران مبتلا به نوع عروقي نشانگان اهلرز- دانلوس رخ مي‌دهند: شکافت خود به خودي شريان کليوي و پنوموتوراکس خود به خود. در معاينه اوليه، بيمار بيش‌تحرکي مفصل داشت. يافته‌هاي پوستي در ابتدا تشخيص داده نشدند اما معاينه متمرکز بر پوست که پس از تشخيص انجام شد، اسکارهاي ديستروفيک جزيي را مشخص کرد. هموپتيزي بيمار، ندول‌هاي حفره‌دار ريوي در حال بزرگ و کوچک شدن و هماتوم کاملا ارگانيزه در بيوپسي ريه که با پارگي در پارانشيم ريوي همخواني دارد نيز در اين نشانگان گزارش شده است. هر چند که مادر بيمار براساس گزارش‌ها در اثر آمبولي ريوي فوت شده بود، پرونده‌هاي پزشکي براي تاييد تشخيص در دسترس نبودند و اين احتمال وجود داشت که وي در اثر تظاهرات ريوي نشانگان اهلرزدانلوس فوت کرده باشد. هر دو گروه بحث‌کننده و باليني، کاري را انجام دادند که پزشکان متبحر در هنگام مواجهه با بيماري انجام مي‌دهند که بيماري وي منجر به يک تشخيص ساده مي‌شود: سعي کنيد ارتباط ميان بيماري فعلي و اختلالات قبلي را پيدا کنيد. تنها پس از برداشتن گامي به عقب و در نظر گرفتن بيمار، اين ارتباط (يک اختلال نسبتا نادر بافت همبند) مشخص مي‌شود.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۲