پزشکی بالینی

اوتيت‌مدياي‌ سروز (وجود مايع در گوش مياني در غياب عفونت) اغلب به دنبال اوتيت‌مدياي حاد ايجاد مي‌‌شود، هر چند که ممکن است در همراهي با انسداد مجراي استاش يا اختلال آن بدون عفونت قبلي نيز رخ دهد. از آنجا که اين بيماري اغلب خودبخود بهبود پيدا مي‌کند، يک راهبرد منطقي، تحت نظر گرفتن به مدت 3 ماه از زمان تشخيص است. کورتيکوستروئيدهاي داخل بيني اغلب همانند اين مورد تجويز مي‌شوند، هر چند که کارآيي آن مشخص نيست. در بيماراني که به درمان محافظه‌کارانه پاسخ نمي‌دهند، ميرنگوتومي قدم منطقي بعدي است و پيگيري انجام مي‌شود تا از بهبود بيماري اطمينان حاصل گردد. با وجود اين، عود اوتيت‌مدياي سروز تا حدي در اين گروه سني نامعمول است. اين عود و اين واقعيت که درگيري يک طرفه است، اين سوال را بر مي‌انگيزد که انسداد مجراي استاش ناشي از هيپرتروفي لنفاتيک يا وجود يک تومور مانند کارسينوم نازوفارنکس باشد.
اتولارنگوسکوپي ضايعه انسدادي را نشان نداد. شش ماه بعد، بيمار به متخصص داخلي خود زنگ زد تا از خشکي و درد شانه راست به دنبال کار کردن در حياط منزل شکايت کند. وي سابقه آسيب روتاتورکاف راست را دارد.ارزيابي ضروري است تا علت درد بيمار مشخص شود. خشکي راجعه شانه در صورت استفاده بيش از حد در بيماران دچار آسيب روتاتورکاف شايع است. بيماران مبتلا به آرتريت گلنوهومور‌ال اغلب با درد، کريپتيوس و درجاتي از تحليل عضلات دور شانه مراجعه مي‌کنند. بورسيت ‌ساب‌آکروميال و پارگي روتاتورکاف معمولا با درد شانه يا يک سوم فوقاني با‌زو همراه است که با حرکت تشديد مي‌شود. با وجود اين، در بيماران مبتلا به بورسيت‌ ساب‌آکروميال، درد ممکن است در اثر ابداکسيون در برابر مقاومت در حالي ايجاد شود که بورس مربوطه در اثر انقباض عضله دلتوئيد تحت فشار قرار گيرد. در تاندونيت باي‌سپس، بيماران معمولا دچار تندرنس نقطه‌اي روي شيار باي‌سپس مي‌شوند. در چنين بيماراني، بايد ورزش براي حفظ دامنه طبيعي حرکت مورد تشويق قرار گيرد تا از ايجاد کپسوليت چسبنده يا شانه منجمد پيشگيري بعمل آيد. به بيمار توصيه شد که داروهاي ضدالتهابي غيراستروئيدي(NSAID) مصرف کند. وي ذکر کرد که بهبود پيدا کرده است اما هفته بعد تماس گرفت که بگويد دچار درد شانه چپ و تندرنس زانوي راست شده است که در هنگام بالا رفتن از پله‌ها موجب ناراحتي وي مي‌شود. وي همچنين کمر درد و حساسيت دوطرفه پاشنه داشت. طي دو روز آتي، مچ پاهاي وي دچار تورم و درد شد و خستگي، تب خفيف، تعريق شبانه و کاهش اشتها را ذکر مي‌کرد.

ايجاد علايم ژنراليزه مفصلي، خستگي و تب، در نظر گرفتن بيماري‌هاي عفوني و التهابي را ضروري مي‌سازد. شرح حال کامل‌تر در مورد حساسيت هر دو پاشنه پاها اهميت دارد و اگر ناشي از التهاب هر دو تاندون آشيل باشد، بيماري‌هاي التهابي همراه با انتزيت به‌ويژه اسپونديلوآرتروپاتي‌ها مد نظر قرار مي‌گيرند. با توجه به اينکه اين بيمار مسن‌تر از آن است که به عنوان تظاهر اوليه اسپونديليت انکيلوزان در نظر گرفته شود، آرتريت ناشي از بيماري‌هاي التهابي روده، آرتريت واکنشي، آرتريت پسورياتيک و سارکوئيدوز مدنظر قرار مي‌گيرند. اگر آنتي‌بيوتيک‌هاي فلوئوروکينولون به‌تازگي براي بيمار تجويز شده باشند، انتزيت ناشي از دارو مدنظر قرار مي‌گيرد. اگر بيمار کرختي يا حس گزگز يا سوزن‌سوزن شدن داشته باشد نه درد، به ويژه اگر اين علايم ابتدا در يک شانه ذکر شوند (مانند آنچه در مونو‌نوريت مولتي‌پلکس ديده مي‌شود)، واسکوليتها در نظر گرفته مي‌شوند.
سابقه کاهش شنوايي با يک بيماري التهابي زمينه‌اي هم قابل توجيه است. کاهش شنوايي مي‌تواند ويژگي بارز پلي‌کندريت راجعه باشد (در اثر التهاب مجراي شنوايي خارجي که منجر به انسداد مي‌شود) و در لوپوس اريتماتوي سيستميک، نشانگان آنتي‌فسفوليپيد، آرتريت روماتوئيد و نشانگان شوگرن‌ هم گزارش شده است. کاهش شنوايي همچنين در اثر واسکوليتهاي متعددي و بيشتر از همه در گرانولوماتوز وگنر و نشانگان کوگان (واسکوليت، کراتيت بينابيني و اختلال کارکرد وستيبولي شنوايي) ايجاد مي‌شود.در پرسش‌هاي بعدي، بيمار حساسيت شانه‌ها را به صورت «کرختي» توصيف کرد. وي سردرد، تغييرات بينايي، خشکي چشم‌ها يا خشکي دهان نداشت. درد شکم، اسهال، علايم ادراري، بثورات پوستي يا زخم ژنيتال را ذکر نمي‌کرد و سابقه بيماري‌هاي منتقل‌شونده از راه جنسي را نمي‌داد. سابقه بيماري‌ هاشيموتو و هيپرکلسترولمي وجود داشت. داروهاي مصرفي وي شامل لووتيروکسين و سيمواستاتين بود. سيگار نمي‌کشيد و الکل يا مواد مخدر مصرف نمي‌کرد. طي سال گذشته، وي براي گردش به آفريقاي جنوبي سفر کرده و براي پيشگيري عليه مالاريا آتوواکون-پروگوانيل مصرف کرده‌ بود. وي سابقه مواجهه با کنه يا بثورات همراه را نمي‌داد اما با توجه به محل زندگي‌اش، نگراني از ابتلا به بيماري ‌لايم وجود داشت.
بيماراني که در نواحي آندميک بيماري لايم زندگي مي‌کنند، اغلب نگرانند که ممکن است دچار يک بيماري رمزآلود شوند. بيماري لايم مي‌تواند به صورت تاندونيت يا بورسيت همراه با علايم عمومي بروز کند. آرتريت ديررس لايم بيشتر در مفاصل تحمل‌کننده وزن مانند زانوها ايجاد مي‌شود تا شانه‌ها. در چنين مواردي آزمايش‌هاي سرولوژيک به شدت مثبت هستند. نتايج سرونگاتيو در بيماران مبتلا به اين عفونت اغلب در اوايل بيماري رخ مي‌دهند، يعني پيش از اينکه پاسخ ايمني کافي ايجاد شود يا هنگامي که مصرف آنتي‌بيوتيک از ايجاد آنتي‌بادي عليه بورليا بورگدورفري جلوگيري ‌کند. از آنجا که ديده نشده است بيماري لايم موجب اوتيت‌مدياي سروز شود، بيماري ديگري بايد مسوول ايجاد آن باشد. عليرغم پروفيلاکسي دارويي مالاريا، ممکن است پس از مسافرت به آفريقا ايجاد شود، اما به طور معمول موجب کاهش شنوايي نمي‌شود.بيمار به يک مرکز اورژانس محلي مراجعه کرد و شروع به درمان با داکسي‌سيکلين 100 ميلي‌گرم دوبار در روز همراه با پردنيزون 60 ميلي‌گرم روزانه کرد. نمونه خون براي ارزيابي سرولوژيک از نظر تيتر آنتي‌بادي لايم گرفته شد.
تجويز زودهنگام داکسي‌سيکلين، هنگامي که بيمار با يک بيماري تب‌دار در نواحي اندميک عفونت‌هاي مرگبار منتقل شونده توسط کنه همانند تب منقوط کوه‌هاي راکي و ارليشيوز مراجعه مي کند، توصيه مي‌شود. هر چند که آنتي‌بيوتيک‌ها اغلب به صورت تجربي به بيماران مشکوک به بيماري لايم هم داده مي‌شوند، اما بهتر است در مواردي که تظاهر بيماري آتيپيک است (همانند اين مورد) به ويژه با در نظر گرفتن ماهيت کند پيش‌رونده بيماري، پيش از شروع چنين درماني منتظر جواب آزمايشات سرولوژيک بمانيم. تجويز کورتيکوستروئيدها در اين مورد با توجه به نگراني در مورد عفونت احتمالي، منطقي به نظر نمي‌رسد. علاوه بر اين، مصرف تجربي دوز بالاي کورتيکوستروئيدها در غياب يک بيماري سيستميک عمده و پيش از آماده شدن نتايج آزمايشات مي‌تواند تشخيص را به تاخير بيندازد يا ما را گمراه کند.علايم بيمار به وضوح بهتر شده، چهار روز بعد، بيمار با متخصص داخلي‌اش ملاقات کرد و به وي توصيه شد که کورتيکوستروئيد را قطع کند و دوره 3 هفته‌اي درمان با داکسي‌سيکلين را کامل کند. پس از کامل کردن اين درمان، وي به جز درد خفيف مچ‌پا مشکل ديگري نداشت. با وجود اين دو هفته بعد، آرترالژي وي عود کرد و دچار تب 9/38 درجه سانتي‌گراد، احتقان چشم‌ها، احتقان بيني و سرفه خشک خفيف شد. وي در بيمارستان بستري گرديد.

بيمار يک بيماري پاسخ‌دهنده به پرونيزون دارد. چنين امري هم در عفونت‌ها و هم در بيماري‌هاي التهابي غيرعفوني رخ مي‌دهد. از ميان علل احتمالي قرمزي چشم، يکي هم اسکلريت است که ممکن است در بيماري‌هاي بافت همبند و يا واسکوليت‌ها ديده شود. اگر يک بيماري خودمحدود بدون درد، کاهش بينايي يا فتوفوبي وجود داشته باشد، اپي‌اسکلر‌يت را هم بايد در نظر گرفت. هرچند که اپي‌اسکلر‌يت معمولا خوش‌خيم است اما قسمت کوچکي از بيماران دچار بيماري زمينه‌اي التهابي از جمله واسکوليت‌ها هستند. از ميان واسکوليت‌هايي که اغلب با کاهش شنوايي همراه هستند، گرانولوماتوز وگنر ممکن است با اپي‌اسکلر‌يت يا اسکلر‌يت تظاهر کند، در حالي که نشانگان کوگان به طور معمول با کراتيت بينابيني همراه است.

دماي بدن بيمار 38 درجه سانتي‌گراد، ضربان قلب 105 بار در دقيقه، فشار خون mmHg 91/136، تعداد تنفس 22 بار در دقيقه و اشباع اکسيژن در هواي اتاق 99 بود. نبض شريان تمپورال طبيعي بود و حساسيتي در لمس وجود نداشت. گردن وي نرم و بدون لنفادنوپاتي بود. معاينه قلب سوفل 6/2 سيستوليک را مشخص کرد. ريه‌ها پاک بودند. معاينه شکم طبيعي و بدون ارگانومگالي بود. قدرت عضلاني دوطرفه و تورم و گرمي بدون قرمزي روي مچ هر دو پا وجود داشت. معاينه عضلاني اسکلتي از بقيه ‌جهات سالم بود. معاينه ادراري تناسلي، اختلالي را نشان نداد و آزمايش مدفوع از نظر خون مخفي طبيعي بود. معاينه چشم‌ها احتقان دوطرفه ملتحمه را بدون فتوفوبي نشان داد. معاينه با اسليت لامپ، اپي‌اسکلر‌يت فوقاني دو طرفه را بدون شواهد اسکلر‌يت نشان داد.
شمارش گلبول‌هاي سفيد 11760 عدد در هر ميلي‌متر مکعب با شمارش افتراقي 4/79 نوتر‌وفيل (محدوده طبيعي 70-40)، 4/9 لنفوسيت (محدوده طبيعي 44-24)، 7 مونوسيت (محدوده طبيعي 11-2)، 4 ائوزينوفيل (محدوده طبيعي 4-1) و 2/0 بازوفيل (محدوده طبيعي 2-0) بود. هماتوکريت بيمار 4/34 و شمارش پلاکت‌ها 513000 عدد درهر ‌ميلي‌مترمکعب بود. سطح کراتينين ‌سرم mg/dL 1/1 بود. آزمايش ادرار نمايانگر پروتئينوري خفيف، 10-5 عدد گلبول قرمز و مقادير زيادي پيگمان هموگلوبين بدون کست گلبول قرمز بود. نتايج آزمايش‌هاي سرولوژيک لايم منفي گزارش شد. سرعت رسوب گويچه‌هاي سرخ (ESR) 117 ميلي‌متر در ساعت (ميزان طبيعي < 20) و سطح پروتئين واکنشيmg/dL (CRP) C 15 (ميزان طبيعي< 3) بود. آزمون آنتي‌بادي ضدهسته‌اي (ANA) نمايانگر تيتر 80/1 و الگوي يکنواخت بود. فاکتور روماتوئيد کمتر از IU/ml 20 بود. دو مجموعه کشت‌خون منفي بودند. سطح کراتين‌کيناز و تيروتروپين طبيعي بود. نتيجه آزمايش‌هاي سرولوژيک از نظر IgM پاروويروس و هپاتيت B و C منفي بود. آزمون رآژين سريع پلاسما، غيرواکنشي و آزمون‌پوستي PPD از نظر سل منفي بود. عفونت، با توجه به کشت منفي خون و آزمايشات سرولوژيک منفي، بعيد به نظر مي‌رسد، هر چند که آندوکارديت با کشت منفي هنوز يک توجيه احتمالي است. لکوسيتوز، ترومبوسيتوز و افزايش قابل توجه ESR وCRP التهاب سيستميک را مطرح مي‌کنند اما يافته‌هايي غيراختصاصي هستند. تيتر پايين ANA (80/1) مي‌تواند بيماري‌هاي بافت همبند يا واسکوليت‌هاي سيستميک را نمايان سازد. با وجود اين، لوپوس اريتماتوي سيستميک فعال با توجه به لکوسيتوز و ترومبوسيتوز بعيد به نظر مي‌رسد. اگر چه کارکرد کليه بيمار حفظ شده است اما سديمان ادراري و پروتئينوري خفيف و هماچوري ميکروسکوپيک با نوعي از واسکوليت‌ها همخواني دارد که محتمل‌ترين آنها گرانولوماتوز‌ وگنر است. ساير واسکوليت‌هاي نامحتمل‌تر که بايد مدنظر باشند شامل پلي‌آنژئيت ميکروسکوپي و پلي‌آرتريت ندوزا هستند. از آنجا که هماچوري ممکن است دوره‌اي باشد، آزمايش ادرار را بايد در صورت شک به واسکوليت‌ها، اگر نمونه اول منفي باشد، تکرار کرد.آزمون آنتي‌بادي سيتوپلاسمي ضدنوتروفيلي (ANCA) با تيتر 320/1 و الگوي رنگ‌آميزي سيتوپلاسمي (C-ANCA) مثبت و سطح آنتي‌پروتئيناز-3، 7/94 واحد بود (>30 مثبت متوسط تا شديد). سي‌تي‌اسکن سينوس‌ها، التهاب را در حفره تيمپانيک راست، بن‌بست اپي‌تيمپانيک و سلول‌هاي هوايي ماستوئيد نشان داد (شکل 1 ). سي‌تي‌اسکن قفسه‌سينه، ضخامت پلور را در آپکس راست و قاعده هر دو ريه بدون ندول‌هاي ريوي نمايان ساخت.
ماستوئيدکتومي توده بافت نرم کوچکي را در اپي‌تمپان نشان داد که در بررسي پاتولوژيک داراي تغييرات التهابي خفيف در مخاط بدون گرانولوم واضح و غيرتشخيصي بود. بررسي نمونه بيوپسي کليه گلومر‌ولونفريت نکروزان کانوني پاسي ايميون را همراه با کرسنت‌هاي نادر نشان داد (شکل 2). تشخيص گرانولوماتوز وگنر مطرح شد.هنگامي که به واسکوليت سيستميک شک داشته باشيم، پيش از شروع درمان درازمدت که به طور بالقوه براي بيمار سمي است، بايد براي پيدا کردن تشخيص بافتي اقدام شود. مناطق فعال بيماري با کمترين خطر عوارض بايد ابتدا بيوپسي شوند. اگر وضعيت باليني بيمار آنقدر ناپايدار است که بيوپسي ممکن است موجب خطر زيادي ‌شود، درمان را بايد در غياب تاييد بافتي مدنظر قرار داد.
ماستوئيدکتومي در اين مورد تشخيصي نبود، هر چند که بيوپسي کليه نهايتا تاييد پاتولوژيک تشخيص را به همراه داشت. پيشرفت باليني بيمار و درگيري بارز کليه، درمان تهاجمي را با رژيمي حاوي کورتيکوستروئيد با دوز بالا ضروري مي‌سازد.بيمار با 1 گرم متيل‌پردنيزولون به مدت 3 روز و در پي آن پردنيزون 80 ميلي‌گرم روزانه درمان شد. به وي درمان استاندارد شامل سيکلوفسفاميد توصيه شد، البته در مورد امکان شرکت در کارآزمايي با ريتوکسيماب نيز آگاهي داده شد. وي رضايت داد که در مطالعه چند مرکزي کاربرد ريتوکسيماب براي درمان واسکوليتهاي مرتبط با ANCA⁽¹⁾ (RAVE) شرکت کند که ترکيب ريتوکسيماب با پردنيزون را با ترکيب سيکلوفسفاميد و پردنيزون در طول يک دوره درمان 6 ماهه مقايسه مي‌کرد. دوز پردنيزون به تدريج تا 5 ميلي‌گرم روزانه کاهش پيدا کرد. طي 3 سال از تشخيص، بيمار 3 مرتبه دچار حملات بيماري شد که دو مرتبه از آنها کليه‌هاي وي را درگير کرد. وي در حال حاضر با دوز نگهدارنده متوتر‌کسات در فاز خاموشي است.
تفسير

هنوز هم روبرو شدن با يک مشکل يا علامت خاص و تعيين اينکه آن علامت بخشي از پديده باليني پيچيده‌تري است يا نه، يک چالش به شمار مي‌رود. در اين مورد، تشخيص واسکوليت وگنر از نظر پزشکان معالج مخفي ماند تا اينکه دومين مجموعه علايم بيمار (يعني علايم عضلاني اسکلتي) ايجاد شدند که در ابتدا به نظر مي‌رسيد بي‌ارتباط به تظاهر اوليه بيمار باشد که کاهش شنوايي بود. تنها پس از ارتباط برقرار کردن ميان اين دو مجموعه علايم ظاهرا بي‌ارتباط بود که تشخيص بيمار گذاشته شد.

گرانولوماتوز وگنر يک واسکوليت سيستميک است که عمدتا عروق خوني متوسط و کوچک را درگير مي‌کند. هر چند که فيزيوپاتولوژي اين بيماري هنوز مشخص نيست، اما به نظر مي‌رسد که شامل پاسخي اتوايميون در برگيرنده ANCA باشد. ANCA آنتي‌بادي‌هايي هستند که عليه آنتي‌ژنها در گرانول‌هاي اوليه نوتروفيل‌ها و ليزوزوم‌هاي پراکسيداز مثبت مونوسيت‌ها ايجاد مي‌شوند. متصل شدن ANCA موجب آزاد شدن فاکتورهاي نوتروفيلي مي‌شود که به ديواره عروق آسيب مي‌زنند. در برخي بيماران، تيتر ANCA با فعاليت بيماري ارتباط مستقيم دارد، اما در پيش‌بيني موارد عود سودمند نيست و نمي‌توان از آن به طور قابل اعتمادي براي هدايت درمان طبي استفاده کرد.

بيماري وگنر کلاسيک، ريه‌ها و کليه‌ها را درگير مي‌کند و بيش از 90 بيماران با درگيري راه‌هاي هوايي فوقاني يا تحتاني مراجعه مي‌کنند. ساير ارگان‌ها و ساختارهاي بدن نيز ممکن است درگير باشند، از جمله مفاصل، پوست، غدد بزاقي، چشم‌ها، گوش‌ها و اعصاب. درگيري عصبي در يک‌سوم از موارد رخ مي‌دهد و اغلب به صورت مونونوريت مولتي‌پلکس حاد تظاهر مي‌کند، هرچند که اعصاب کرانيال (يعني VII,VI,II) نيز ممکن است درگير شوند.

گرانولوماتوز وگنر ممکن است به صورت بطئي شروع شود و تظاهرات گوشي در مراحل اوليه آن ايجاد شوند و در پي آن آرترالژي يا تظاهرات کليوي ظاهر گردند (همانند اين بيمار). تشخيص در اين موارد وابسته به ظن بالا در هنگامي است که علايم همچنان ادامه دارند و درمانهاي مرسوم شکست مي‌خورند.

آزمايش‌هاي روتين ممکن است لکوسيتوز، ترومبوسيتوز، کم‌خوني‌ نورموکروم نورموسيتيک و افزايش بارز واکنش‌دهنده‌هاي فاز حاد را نشان دهد. سديمان ادراري به طور معمول هما‌چوري ميکروسکوپي با يا بدون کست گلبول قرمز يا ساير کست‌ها و درجات متفاوتي از پروتئينوري را نشان مي‌دهد. ممکن است درجات متفاوتي‌ از نارسايي کليه يا حفظ کارکرد طبيعي کليه در برخي بيماران ديده شود. سنجش ANCA به روش ايمونوفلورسانس مستقيم به شدت از تشخيص گرانولوماتوز وگنر حمايت مي‌کند. دو الگوي عمده رنگ‌آميزي ANCA وجود دارد: الگوي سيتوپلاسمي (C-ANCA) والگوي دور هسته‌اي (P-ANCA). نتايج با آزمون ايمونوسوربنت متصل به آنزيم از نظر آنتي‌بادي عليه سرين پروتئاز-3 (PR3) تاييد مي‌شود که با C-ANCA ارتباط دارد و عليه ميلوپراکسيداز که با الگوي P-ANCA ارتباط دارد. بيش از 90 موارد گرانولوماتوز وگنر، ANCA مثبت هستند و اغلب موارد با آنتي‌ژن PR3 ارتباط دارند.

وجود ANCA و انواع آن به افتراق گرانولوماتوز وگنر از ساير واسکوليت‌ها که در آنها PR3 مرتبط يا C-ANCA شيوع کمتري دارد کمک مي‌کند. در پلي‌آنژئيت ميکروسکوپي، واسکوليت «محدود به کليه»، نشانگان چرج‌اشتراوس و واسکوليت ناشي از دارو، P-ANCA عمدتا عليه ميلوپراکسيداز ايجاد مي‌شود. پلي‌آرتريت ندوزا اصولا ارتباطي با ANCA ندارد.

به دليل سميت درمان استاندارد گرانولوماتوز وگنر، تشخيص آن در صورت امکان بايد با بيوپسي بافتي از يکي از کانون‌هاي فعال بيماري تاييد شود که از محل‌هاي کم‌تهاجمي‌تر مانند نازوفارنکس يا پوست شروع مي‌شود و در صورت لزوم به کليه‌ها، ريه‌ها يا اعصاب مي‌رسد. هر چند که بيوپسي از محل‌هايي غير از کليه‌ها مي‌تواند تر‌ياد مشخص واسکوليت، گرانولوم‌ها و التهاب نکر‌وزان را مشخص کند، اما اين ترياد بيشتر در اتوپسي ديده مي‌شود تا در نمونه‌هاي باليني محدود. بررسي نمونه بيوپسي کليه، معمولا گلومر‌ولونفريت نکروزان کرسنتيک پاسي‌ايميون را نشان مي‌دهد. درمان تهاجمي حايز اهميت است و در بيماراني که با بيماري تهديدکننده اعضاء مراجعه مي‌کنند، معمولا با کورتيکوستروئيد با دوز بالا و سيکلوفسفاميد شروع مي‌شود و در پي آن با متوترکسات يا آزاتيوپر‌ين همراه با پردنيزون روزانه براي درمان نگهدارنده ادامه پيدا مي‌کند. در مراحل اوليه بيماري که تهديدکننده اعضاء نيستند، متوترکسات به اضافه کورتيکوستروئيد را مي‌توان جايگزين سيکلوفسفاميد کرد و مي‌توان آن را در اين مورد هم مدنظر داشت. تري‌متوپريم سولفامتوکسازول را مي‌توان براي القاي فاز فروکش در بيماري ايزوله مجاري تنفسي فوقاني به کار برد. اين دارو در پروفيلاکسي ‌پنوموني پنوموسيستيس در بيماران تحت درمان با کورتيکوستروئيد هم نقش دارد.

اگر چه اين درمان‌ها منجر به بقاي حدود 80 طي 5 سال پس از تشخيص مي‌شوند، اما سميت قابل‌توجهي را نيز به همراه دارند. سيکلوفسفاميد خطر عفونت و سرطان‌هاي هماتولوژيک و ارگان‌ها را افزايش مي‌دهد. بهبودي اوليه در تقريبا 90 از بيماران درمان‌شده با سيکلوفسفاميد و کورتيکوستروئيد حاصل مي‌شود اما ميزان عود بالاست و به 40-18 طي 24 ماه مي‌رسد.

درمان‌هاي با خطر سميت کمتر در حال کندوکاو هستند: اين بررسي‌ها مبتني بر دخيل بودن احتمالي ANCA و فعال شدن سلول‌هاي B در پاتوفيزيولوژي گرانولوماتوز وگنر هستند. هر چند که عامل نکروز تومور?ر(TNF-?) به نظر مي‌رسد که در آبشار التهابي حايز اهميت باشد. درمان ضد TNF-? شامل اتانرسپت که پروتئين چسبنده به گيرنده TNF است در بيماران مبتلا به گرانولوماتوز وگنر مفيد نبوده است و خطر ايجاد تومورهاي ارگان‌ها را در صورت ترکيب با سيکلوفسفاميد بالا برده است. استفاده از ريتوکسيماب که يک آنتي‌بادي مونوکلونال است، سلول‌هاي B را از طريق اتصال به آنتي‌ژن CD20 روي سطح آنها، تخليه مي‌کند، در حال حاضر در کارآزمايي RAVE در حال حاضر در حال بررسي است که بيمار مورد نظر نيز در آن وارد شده است. مشارکت بيماران در چنين مطالعاتي براي تدوين رويکردهاي موثر براي درمان بيماري‌هاي پيچيده‌اي مانند گرانولوماتوز وگنر ضرورت دارد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۷۴