پزشکی بالینی

در معاينه، بيمار ديسترس خفيف و اتساع شکم دارد. علايم حياتي وي به قرار زير است: دماي 6/36 درجه سانتي‌گراد، فشارخون
mmHg 89/154، نبض منظم 84 بار در دقيقه، تعداد تنفس 20 بار در دقيقه و اشباع اکسيژن 94 در حال تنفس از هواي اتاق. معاينه شکم نشان دهنده اتساع واضح و کاهش صداهاي روده‌اي همراه با احساس درد خفيف در هنگام لمس عمقي ربع تحتاني چپ شکم است اما نشانه‌هاي تحريک پريتوئن، نشانه مورفي، حساسيت در لمس نقطه مک‌برني، برويي شکم، آسيت، هپاتواسپلنومگالي يا توده قابل لمس وجود ندارد. معاينه رکتوم خون را در مدفوع نشان نداد و توده بارزي وجود نداشت.

بيمار سطح هموگلوبين، گلبول هاي سفيد، پلاکت‌ها، کلر، بي‌کربنات، کراتينين، نيتروژن اوره خون (BUN)، تروپونين و ليپاز طبيعي داشت و زمان پروترومبين (PT) نيز در محدوده طبيعي بود. سطح سديم سرم mEq/L 126 (محدوده‌هاي مرجع در پرانتز نشان داده شده‌اند) (mEq/L 145-135)، سطح پتاسيم mmol/L 5/2 (mml/L 8/4-6/3) و گلوکز خون 198mg/dLن(mg/dL 100-70) داشت، آزمايش ادرار از نظر خون مخفي به ميزان اندکي مثبت بود و +1 پروتئين داشت. راديوگرافي ساده شکم نمايانگر اتساع گازي واضح کولون عرضي و کولون سيگموئيد بدون نشانه‌هاي بارز انسداد يا هواي آزاد بود.

الف ـ ديورتيکوليت فعال همراه با ايلئوس ثانويه

ب ـ ايلئوس ثانويه به پيلونفريت حاد

پ ـ پانکراتيت حاد همراه با ايلئوس ناشي از آن

ت ـ سرطان انسدادي کولون

ث - انسداد کاذب کولون ثانويه به اختلالات الکتروليتي و يبوست

بيماري ديورتيکولي معمولا در سالمندان ديده مي‌شود و اغلب با درد شکم به مدت چندين روز، تب خفيف و لکوسيتوز خفيف تظاهر مي‌کند. بيماران اغلب علايمي مانند يبوست، اتساع شکم، تهوع و يا استفراغ دارند. ديورتيکوليت حاد تشخيصي نامحتمل در اين بيمار است که تب يا لکوسيتوز ندارد.

پيلونفريت حاد معمولا با تب و پيوري تظاهر مي‌کند و ممکن است با علايم گوارشي مانند درد شکم، بي‌اشتهايي و يا ايلئوس همراه باشد. بيماران اغلب درد پهلو را به علاوه تکرر ادرار ذکر مي‌کنند. نتيجه آزمايش ادرار اين بيمار و فقدان علايم ادراري تشخيص پيلونفريت حاد را نامحتمل مي‌سازد. بيماران مبتلا به پانکراتيت حاد دچار درد شديد شکم، تهوع و استفراغ مي‌شوند. با ايجاد التهاب شديد در شکم، پانکراتيت حاد ممکن است ايلئوس را به همراه داشته باشد. از نظر بيوشيميايي، اغلب بيماران دچار افزايش سطح ليپاز و يا آميلاز هستند. اين بيمار درد شديد شکم را ذکر نمي‌کرد و ميزان ليپاز وي در محدوده طبيعي بود که تشخيص پانکراتيت حاد را نامحتمل مي‌سازد.

خطر سرطان کولون با افزايش سن زيادتر مي‌شود، بدين ترتيب وجود سرطان هميشه يک دغدغه است.

از نظر باليني، بيماران مبتلا به سرطان کولون اغلب دچار تغيير عادات روده‌اي، هماتوشزي، درد شکم و يا آنمي فقر آهن مي‌شوند. انسداد ناشي از سرطان کولون معمولا دوره‌اي از وخامت علايم انسداد نسبي را از جمله اتساع شکم، درد و يبوست به همراه دارد. اين بيمار ملنا، هماتوشزي، آنمي يا علايم انسداد پيشرونده کولون نداشت. بدخيمي ايجاد کننده انسداد، تشخيصي نامحتمل است.

انسداد کاذب کولون به صورت اتساع قابل ملاحظه کولون در غياب ضايعه ايجاد کننده انسداد مشخص مي‌شود. بيماران معمولا با اتساع شکم و درد همراه با يبوست، تهوع و استفراغ مراجعه مي‌کنند. انسداد کاذب کولون اغلب با ساير بيماري‌ها همراه است.

اختلالات متابوليک و به ويژه هيپوکالمي در بيماران مبتلا به انسداد کاذب کولون بسيار شايع هستند، هر چند که در اغلب موارد عوامل ديگري نيز دخيل هستند. ساير علل زمينه‌اي محتمل و شايع انسداد کاذب کولون، عفونت‌هاي شديد، تروما، شوک و جراحي اخير هستند. اين بيمار هيپوکالمي شديد داشت که ناشي از يبوست و سوءتغذيه بود که به نظر مي‌رسد موجب انسداد کاذب کولون شده باشد.

بيمار، بستري و با سالين وريدي همراه با پتاسيم مکمل هيدراته شد. چهار روز بعد، وي پتاسيم mmol/L 5/4 و سديم طبيعي داشت. وي مکررا انما شد و بيزاکوديل رکتال دريافت کرد. اين اقدامات ناموفق بودند و شکم وي متسع‌تر شد. راديوگرافي مجدد ايستاده شکم وي در تصوير نشان داده شده است.

الف ـ مگاکولون توکسيک

ب ـ ولولوس سيگموئيد

پ ـ گاستروپارزي ديابتي

ت ـ يبوست شديد

ث - انسداد روده

بيماران مبتلا به مگاکولون توکسيک معمولا با اسهال خوني به مدت چندين روز و در پي آن تب، تاکي‌کاردي و افت فشارخون مراجعه مي‌کنند. مگاکولون توکسيک عارضه‌اي بالقوه کشنده از کوليت التهابي، عفوني يا ايسکميک است که با اتساع غيرانسدادي و شديد سگمنتال يا کامل کولون مشخص مي‌شود. در راديوگرافي ساده، ديلاتاسيون عمدتا نواحي پروگزيمال را دربرمي‌گيرد و به ندرت در کولون سيگموئيد ديده مي‌شود. اين بيمار نشانه‌اي از شوک نداشت. راديوگرافي وي نمايانگر ديلاتاسيون شديد کولون سيگموئيد بود. با توجه به يافته‌هاي باليني و راديولوژيک، مگاکولون توکسيک بعيد به نظر مي‌رسد.

ولوولوس سيگموئيد با اتساع شديد شکم و انسداد کولون در افراد سالخورده و ناتوان تظاهر مي‌کند. در راديوگرافي ساده، کولون شديدا متسع به نظر مي‌رسد و سيگموئيد ديلاته، لوپي بدون هوسترا را به شکل «نشانه امگا» تشکيل مي‌دهد که ناشي از انسداد در سطح سيگموئيد است. راديوگرافي معمولا گاز اندکي را در رکتوم نشان مي‌دهد. يافته‌هاي راديوگرافيک اين بيمار با ولوولوس سيگموئيد همخواني داشت.

گاستروپارزي، بيماري مزمني است که با تاخير در تخليه معده مشخص مي‌شود که منجر به علايم دوره‌اي تهوع، استفراغ و درد شکم و نيز اتساع واضح معده در راديوگرافي مي‌گردد. از آنجا که راديوگرافي اين بيمار اتساع معده را نشان نداد، گاستروپارزي بعيد به نظر مي‌رسد.

يبوست مزمن و شديد ممکن است با درد و اتساع شکم تظاهر کند. تراکم مدفوع مي‌تواند موجب انسداد کولون شود. معاينه رکتوم ممکن است نشان‌دهنده مقادير زياد مدفوع باشد. راديوگرافي شکم تجمع قابل ملاحظه مواد دفعي را نشان مي‌دهد و ممکن است نمايانگر اتساع کولون باشد. هيچ مدفوعي در معاينه رکتال اين بيمار يافت نشد. راديوگرافي شکم وي نشان دهنده اتساع گازي وسيع کولون و «ظاهر لوله‌اي شکل» سيگموئيد بود، بدون اينکه تجمع واضحي از مدفوع ديده شود. يبوست شديد و تراکم مدفوع تشخيص‌هاي نامحتملي هستند.

بيماران دچار پرفوراسيون روده اغلب دچار درد شديد شکم، گاردينگ و احتمالا ريباند تندرنس هستند. راديوگرافي اغلب نشان‌دهنده هواي آزاد در وضعيت ايستاده و خوابيده به سمت چپ است. از آنجايي که اين بيمار چنين تظاهرات باليني را نداشت و هواي آزاد در شکم مشاهده نمي‌شد، پرفوراسيون روده بعيد به نظر مي‌رسد.

براساس يافته‌هاي راديوگرافي شکم، اين‌طور نتيجه‌گيري شد که تشخيص، ولوولوس سيگموئيد است و برنامه درماني شروع شد.

الف – درمان محافظه کارانه با هيدراتاسيون وريدي، استراحت روده و تحت نظر گرفتن

ب – جراحي اورژانس براي رزکسيون کولون سيگموئيد

پ ـ رزکسيون کولون سيگموئيد با لاپاروسکوپي

ت – جااندازي اندوسکوپيک ولوولوس سيگموئيد

ث - آنتي‌بيوتيک داخل وريدي

در ولوولوس سيگموئيد،‌ خونرساني به قسمت درگير روده مختل مي‌شود. روده ممکن است گانگرنه شود که موجب پرفوراسيون، پريتونيت و احتمالا سپسيس کشنده مي‌شود. جااندازي سريع ولوولوس لازم است تا خونرساني حفظ شود.

درمان محافظه کارانه با هيدراتاسيون و استراحت روده‌اي ولوولوس را آزاد و جريان خون سيگموئيد را حفظ نمي‌کند، بنابراين مناسب نيست. رزکسيون کولون سيگموئيد با جراحي اهداف اوليه درمان را براي آزادسازي ولوولوس و حفظ جريان خون تامين نمي‌کند. در بيماراني که دچار آسيب ايسکميک برگشت ناپذير روده شده‌اند، رزکسيون کولون درگير مي‌تواند نجات‌بخش باشد. يافته‌هاي باليني و بيوشيميايي، گانگرن روده را در اين بيمار نامحتمل مي‌سازد. بنابراين نه جراحي باز و نه رزکسيون لاپاروسکوپيک انديکاسيون ندارد.

جااندازي آندوسکوپيک ولوولوس، انسداد را از بين مي‌برد و جريان خون را به سيگموئيد درگير تامين مي‌کند. هنگامي که به ولوولوس سيگموئيد مشکوک باشيم، جااندازي آندوسکوپيک بايد بلافاصله و پيش از اينکه روده دچار ولوولوس، آسيب ايسکميک برگشت‌ناپذير پيدا کند، انجام شود. طي آندوسکوپي، پزشک مي‌تواند کولون را مشاهده کند و مشخص کند که آيا بيمار دچار ايسکمي روده شده است يا خير. جااندازي آندوسکوپيک ولوولوس سيگموئيد مناسب‌ترين قدم بعدي در درمان اين بيمار است.

آنتي‌بيوتيک‌هاي وريدي درمان مکمل مهمي در بيماران مبتلا به پريتونيت هستند. از آنجا که اين بيمار نشانه‌هاي عفونت شکمي را نداشت و هدف اوليه، تامين جريان خون کافي براي روده بود، درمان آنتي‌بيوتيکي براي وي نامناسب است.

بيمار کولونوسکوپي شد که ولوولوس واضح را در محل اتصال رکتوسيگموئيد نشان داد. با جلو و عقب بردن آهسته کولونوسکوپ، ولوولوس جااندازي و کولونوسکوپ وارد سيگموئيد ديلاته شد. مشاهده کولون ضايعه ديگر يا وجود ايسمکي را نشان نداد. لوله دکمپرسيون در کولون گذاشته شد.

الف – فرزندان بيمار در خطر بالاي ايجاد ولوولوس سيگموئيد هستند

ب – ولوولوس سيگموئيد عامل خطري براي ايجاد سرطان کولون است

پ – ولوولوس سيگموئيد معمولا با نارسايي ميترال همراه است

ت – پس از جااندازي آندوسکوپيک به تنهايي، عود آتي ولوولوس سيگموئيد نادر است

ث - پس از جااندازي آندوسکوپيک موفقيت‌آميز، کولون سيگموئيد بايد برداشته شود.

هيچ عامل ژنتيکي شناخته نشده است که خطر ايجاد ولوولوس سيگموئيد را افزايش دهد، بنابراين کودکان در معرض افزايش خطر نيستند. هر چند که موارد اندکي از همراهي ولوولوس و سرطان سيگموئيد گزارش شده‌اند، هيچ ارتباطي عليتي واضحي بين اين دو وجود ندارد. هيچ ارتباطي ميان ولوولوس سيگموئيد و نارسايي ميترال شناخته نشده است.

عود ولوولوس سيگموئيد بسيار شايع است. پس از جااندازي آندوسکوپيک به تنهايي، ميزان عود مي‌تواند بيش از 50 باشد. عوامل خطري که عود را پيش‌بيني مي‌کنند، مشخص نشده‌اند. پس از جااندازي آندوسکوپيک و دکمپرس کردن کولون مسدود، اصلاح جراحي آناتومي زمينه‌اي براي جلوگيري از عود ولوولوس لازم است. يک کارآزمايي تصادفي شده، انجام جراحي هارتمن (برداشتن سيگموئيد همراه با بستن استامپ رکتال و کولوستومي) را در بيماراني که دچار گانگرن سيگموئيد مي‌شوند پيشنهاد مي‌کند. اگر روده جااندازي شده ايسمکيک نباشد، کولون سيگموئيد را مي‌توان با آناستوموز اوليه برداشت. مزوسيگموئيدوپکسي (ترميم جراحي و فيکساسيون مزانتر خم سيگموئيد) نسبت به رزکسيون کولون سيگموئيد موفقيت کمتري دارد. در بيماران انتخابي، جراحان زبده مي‌توانند رزکسيون سيگموئيد را با لاپاروسکوپي انجام دهند.

تيم بيمارستاني يافته‌هاي کولونوسکوپي را با خانواده بيمار در ميان گذاشتند. پزشک مربوطه احتمال عود اقدامات مختلفي را که ممکن است از ايجاد ولوولوس آتي پيشگيري کنند، بر ايشان توضيح داد. از آنجا که بيمار دچار اختلال شناختي و کارکردي بود، شوهر وي درمان محافظه کارانه را برگزيد. وي ترجيح داد که اقدام جراحي انجام نشود. بيمار به تدريج بهتر شد و لوله دکمپرسيون کولون برداشته شد. پس از آن بيمار ترخيص و به خانه فرستاده شد.

سه ماه بعد بيمار با تظاهراتي مشابه با بستري قبلي به اورژانس مراجعه کرد. کولونوسکوپي اورژانس انجام شد. متاسفانه عود ولوولوس سيگموئيد را با روده نکروزه نشان داد.

الف- تنظيم يک جلسه مراقبتي فوري با خانواده بيمار براي بحث در مورد يافته‌ها، پيش‌آگهي، خواست بيمار و برنامه مراقبتي

ب ـ به دليل سن بالا، زوال کارکردي و دمانس، بيمار تنها بايد مراقبت‌هاي تسکين دهنده بگيرد

پ ـ شروع آنتي‌بيوتيک‌هاي وسيع‌الطيف وريدي و احياء با مايعات و ارجاع بيمار براي جراحي اورژانس به منظور رزکسيون روده نکروزه

ت – شروع آنتي‌بيوتيک‌هاي وريدي

ث - انجام سيگموئيدکتومي لاپاروسکوپيک

4 محور اخلاق پزشکي شامل رساندن فايده (عمل کردن به بهترين نحو براي بيمار)، نرساندن ضرر (زيان نرساندن به بيمار)، اختيار (بيماران حق دارند که درماني را انتخاب يا رد کنند) و برقراري عدالت است (خدمات سلامت بايد به مساوات توزيع شوند).

پزشک بايد يافته‌هاي باليني، تشخيصي و پيش آگهي را براي بيمار و خانواده‌اش (در صورت اجازه بيماري که از سلامت عقل برخوردار است) در تمام شرايط توضيح دهد. اين اصل به ويژه در صورتي صادق است که بيمار با يک بيماري وخيم يا مرگبار روبرو باشد. تمام رويکردهاي معقول و خطرات و فوايد بالقوه آنها بايد با بيمار و خانواده‌اش در ميان گذاشته شوند. متخصصان سلامت بايد به خانواده بيمار کمک کنند و با دخالت خود بيمار بهترين رويکردي را انتخاب کنند که به بهترين نحو خواست‌هاي بيمار را برآورده مي‌سازد (تصميم‌گيري مشارکتي). در اين مورد، خانواده بيمار با توجه به وضعيت شناختي وي تصميم نهايي را گرفتند. تنظيم يک جلسه مراقبتي با خانواده بيمار مناسب‌ترين قدم بعدي خواهد بود.

هرچند که بيمار پيش آگهي بدي داشت و خطر عوارض حول جراحي به دليل سن بالا و وضعيت کارکردي بد، بالا بود، مراقبت‌هاي تسکين دهنده به تنهايي بدون بحث در مورد يافته‌ها و گزينه‌هاي مختلف درمان با خانواده بيمار نامناسب خواهد بود. اگر خانواده در دسترس باشند، انجام جراحي و درمان با آنتي‌بيوتيک وريدي بدون بحث کافي و تصميم‌گيري مشارکتي مناسب نخواهد بود.

درمان آنتي‌بيوتيکي بدون احياء با مايعات و برداشت جراحي روده گانگرنه بيهوده و بنابراين نامناسب است. انجام سيگوئيدکتومي لاپاروسکوپيک هم بدون مشورت با خانواده نامناسب است.

پس از بحث در مورد يافته‌ها و پيش آگهي، خانواده بيمار انجام مراقبت‌هاي تسکين دهنده را به تنهايي خواستار شدند بيمار تحت مراقبت‌هاي حمايتي قرار گرفت و طي 24 ساعت فوت کرد.

ولوولوس سيگموئيد بيماري شايع و بالقوه مرگباري است که در افراد سالخورده و ناتوان رخ مي‌دهد. ولوولوس کولون در 40 از موارد در ناحيه سيگموئيد ايجاد مي‌شود. بيماران معمولا علايمي مانند درد مداوم شکم، اتساع شکم، تهوع و يبوست دارند. اغلب استفراغ رخ نمي‌دهد يا به ندرت رخ مي‌دهد. اين علايم اغلب غيراختصاصي به نظر مي‌رسند و حتي در بيماراني که نمي‌توانند علايم خود را بيان کنند غيراختصاصي‌تر هم هستند. در راديوگرافي ساده، «ظاهر لوله‌اي شکل» (لوپ سيگموئيد شديدا متسع) يافته کلاسيک است. برخي نويسندگان لوپ سيگموئيد درهم فرو رفته متسع را به صورت «لا وارونه» يا «نشانه امگا» توصيف مي‌کنند. پزشکان اغلب فقدان گاز را در رکتوم ديستال به انسداد و اتساع کولون نزولي را مشاهده مي‌کنند. يافته‌هاي معمولي سي‌تي‌اسکن شامل «ظاهر منقار پرنده» و الگوي سيگموئيد درهم فرورفته متسع است.

درمان مناسب بايد شامل آزادسازي ولوولوس، برقراري مجدد جريان خون کولون درگير و پيشگيري از عود آتي احتمالي باشد. وجود روده گانگرنه پيش‌بيني کننده عمده مرگ و مير است. جااندازي اندوسکوپيک ولوولوس سيگموئيد به تنهايي با خطر قابل ملاحظه عود همراه است بنابراين رزکسيون سيگموئيد همراه با کولوپروکتوستومي يا کولوستومي انتهايي بايد پس از دکمپرسيون آندوسکوپيک انجام شود. سيگموئيدکتومي لاپاروسکوپيک عوارض جراحي را به حداقل مي‌رساند و دوره نقاهت را کوتاهتر مي‌کند. اين روش جايگزيني اميدبخش در بيماران سالخورده مبتلا به بيماري‌هاي مزمن است.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۶۵