پزشکی بالینی

علايم حياتي اين مرد جوان که عصباني به نظر مي‌رسيد، به ترتيب زير بود: تعداد نبض 120 بار در دقيقه، تعداد تنفس 24 بار در دقيقه، فشار خون mmHg 72/110 و دماي ^OC 4/38. معاينه قلبي ريوي نشان‌دهنده سوفل هولوسيستوليک خشن II/VI بود که در سراسر ناحيه جلوي قلبي شنيده مي‌شد و تندرنس قابل تکرار نيز روي جناغ داشت. فريکشن راب پريکارد سمع نمي‌شد و صداي قلبي غيرطبيعي نيز گزارش نشد. ريه‌هاي بيمار در سمع پاک بودند و تلاش تنفسي دمي طبيعي بود. يافته‌هاي معاينه شکم در حد طبيعي بودند و شواهد محيطي آندوکارديت مشاهده نشد. نتايج آزمايش‌هاي اوليه به قرار زير بود (محدوده‌هاي مرجع در پرانتز نشان داده شده‌اند): هموگلوبين g/dL 9/11 (5/17-5/13)، شمارش لکوسيت‌ها L/10⁹×21 (10⁹×5/10‌-5/3)، تعداد نوتروفيل‌ها L/10⁹×1/18 (10⁹×7-7/1)، شمارش پلاکت‌ها
L/10⁹×273 (10⁹×450-150)، سديم mEq/L 134(145-135)، پتاسيم mEq/L 6/3 (8/4-6/3)، نيتروژن اوره mg/dL 11 (24-8) و کراتينين mg/dL 1 (4/1-9/0). آزمايش ادرار نشان دهنده 40-31 گويچه قرمز، 2-1 گويچه سفيد در هر ميدان با بزرگ‌نمايي بالا، بدون کست‌هاي گويچه قرمز يا سفيد بود. راديوگرافي اوليه قفسه سينه نشان دهنده کارديومگالي، احتقان عروق ريوي و تراکم دوطرفه در لوب تحتاني ريه‌ها بود.

الف ـ انفارکتوس حاد ميوکارد

ب ـ پنوموني غيربيمارستاني

پ ـ آمبولي ريوي

ت ـ ميوپريکارديت

ث ـ آندوکارديت عفوني

انفارکتوس حاد ميوکارد با عواقب بالقوه مرگبار آن را بايد هميشه هنگامي که بيماري با درد سينه مراجعه مي‌کند در نظر داشت. با وجود اين، چنين تشخيصي با توجه به سن وي (19 سال)، فقدان عوامل خطرزاي قلبي ـ عروقي و علايم تب، تعريق شبانه و استفراغ که پيش از درد سينه به وجود آمده، نامحتمل‌ترين گزينه است.پنوموني غيربيمارستاني که به طور معمول با تب، تنگي نفس، درد پلورتيک سينه و لرز تظاهر مي‌کند را بايد در تشخيص‌هاي افتراقي اوليه اين بيمار در نظر داشت. آمبولي ريوي را بايد در تشخيص‌هاي افتراقي هر بيماري که با تاکي‌کاردي و تاکي‌پنه مراجعه مي‌کند، مد نظر داشت. آندوکارديت عفوني را نيز بايد با توجه به وجود تب و سابقه وجود سوفل در کودکي و به ويژه با توجه به عواقب زيانبار تاخير در تشخيص و درمان آن در نظر داشت.

سي‌تي‌اسکن قفسه سينه که متعاقبا انجام شد، نشان‌دهنده حفره‌اي پر از هوا و مايع به ابعاد 4/5 در 5/2 سانتي‌متر که با آبسه روي برونش اصلي چپ همخواني داشت، لنفادنوپاتي ناف ريه‌ها و افيوژن کوچک پريکاردي بود. الکتروکارديوگرافي نشان‌دهنده تاکي‌کاردي سينوسي همراه با بالارفتن منتشر قطعه ST بود که با تشخيص پريکارديت همخواني داشت. کشت خون از نظر باکتري‌هاي بي‌هوازي منفي بود.

3- کدام يک از موارد زير مناسب‌ترين قدم بعدي در ارزيابي اين بيمار است؟

الف ـ برونکوسکوپي

ب ـ مدياستينوسکوپي

پ ـ ازوفاگوگرافي

ت ـ ازوفاگوگاسترودئونوسکوپي (EGD)

ث ـ اکوکارديوگرافي از طريق مري (TEE)

اين بيمار يافته‌هاي منطبق بر يک آبسه مدياستن احتمالي را دارد که روي تنه برونش اصلي سمت چپ فشار مي‌آورد. پارگي مري را بايد با توجه به عواقب بحراني تشخيص ندادن آن، به سرعت رد کرد. هر چند که برونکوسکوپي يک روش تشخيصي منطقي به نظر مي‌رسد، در اين بيمار با توجه به علايم درد حاد قفسه سينه و استفراغ، مناسب نيست. مدياستينوسکوپي که آزمون تهاجمي است و نياز به بيهوشي عمومي دارد، در اين مرحله از فرآيند تشخيص مناسب نيست. قدم مناسب بعدي، انجام ازوفاگوگرافي با گاستروگرافين براي رد پارگي يا شکاف حاد در مري است. انجام ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپي در صورت شک به پارگي مري انديکاسيون ندارد. چرا که مي‌تواند سوراخ‌شدگي را بدتر کند و موجب پنومومدياستن شود. اکوکاديوگرافي از طريق مري که در تاييد تشخيص آندوکارديت عفوني يا تامپوناد پريکارد سودمند است، با توجه به يافته‌هاي سي‌تي‌اسکن قفسه سينه و به ويژه با توجه به منفي بودن کشت خون، قدم مناسب بعدي نيست.

يافته‌هاي ازوفاگوگرافي با گاستروگرافين طبيعي بود که پارگي مري را رد مي‌کند. بيمار به طور تجربي با پيپراسيلين‌ـ‌تازوباکتام درمان شد. متعاقبا ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپي همراه با سونوگرافي اندوسکوپيک انجام شد که نشان‌دهنده طبيعي بودن مري بدون اتساع يا سوراخ شدگي بود. هر چند، سونوگرافي آندوسکوپيک نشان دهنده توده 3 در 4 سانتي‌متري زير کارينا بود و در آسپيراسيون با سوزن 3-2 ميلي‌متر چرک خارج شد. سيتولوژي از نظر بدخيمي منفي و نشان دهنده التهاب حاد و مزمن همراه با هيستيوسيت‌هاي فراوان بود. کشت مايع نشان‌دهنده باسيل‌هاي بي‌هوازي گرم منفي شبيه به فوزوباکتريوم، کوکسي‌هاي بي‌هوازي گرم مثبت، باسيل‌هاي بي‌هوازي گرم مثبت و پرووتلا ملانينوژنيکا (Provotella melaminogenica) بود که با مدياستينيت چند ميکروبي همخواني داشت. بيمار همچنان تب، تاکي‌کاردي وتاکي‌پنه داشت اما از نظر هموديناميک پايدار بود.

الف ـ برونکوسکوپي فيبراپتيک

ب ـ مدياستينوسکوپي

پ ـ افزودن داروهاي ضد قارچ

ت ـ تصويربرداري با رزونانس مغناطيسي (MRI) از قلب

ث ـ اسکن راديونوکلييد گويچه‌هاي سفيد خون

اين بيمار با ارتشاح ميان‌بافتي منتشر و دو طرفه همراه با شواهد تشکيل آبسه‌ چند ميکروبي و فشار روي برونش اصلي چپ مراجعه کرد. برونکوسکوپي فيبراپتيک که هم نمونه‌هاي تکميلي را براي کشت فراهم مي‌کند و هم بيوپسي گره‌هاي ناف ريه را براي تشخيص پاتولوژيک، مناسب‌ترين اقدام بعدي در اين بيمار است. مدياستينوسکوپي نيز اقدامي تهاجمي است که در نبود تشخيص آسيب‌شناختي، مي‌تواند بيمار را در معرض خطر قرار دهد. در فقدان شواهد عيني عفونت قارچي (يعني مثبت بودن اسمير با هيدورکسيد پتاسيم و يا کشت)، افزودن داروهاي ضد قارچ معقول به نظر نمي‌رسد.

تصويربرداري با رزونانس مغناطيسي (MRI) با گادولينيم از قلب مي‌تواند در صورتي که تشديد تاخيري ميوکارد درگير مشاهده شود، در تشخيص ميوکارديت سودمند باشد؛ با وجود اين، با توجه به شواهد فراوان براي علتي عفوني، انجام اين آزمون گران‌قيمت مقرون به‌صرفه نخواهد بود. اسکن راديونوکلييد گويچه‌‌هاي سفيد مي‌تواند به مشخص کردن محل عفونت کمک کند اما در اين بيمار که تب وي علت مشخصي دارد، بيهوده است. برونکوسکوپي فيبراپتيک همراه با لاواژ برونکوآلوئولار انجام شد که نشان‌دهنده غيرطبيعي و نکروتيک بودن برونش اصلي چپ و همچنين ادم و پرخوني برونش‌هاي لوب‌هاي فوقاني و تحتاني چپ بود. نمونه‌هاي بيوپسي گرفته شده از گره‌هاي لنفاوي دور ناف ريه از نظر بدخيمي، باسيل‌هاي اسيد فاست و رنگ‌آميزي هيدروکسيد پتاسيم منفي بود. کشت نيز بار ديگر فلور چند ميکروبي را نشان داد. بيمار متعاقبا در بيمارستان بستري شد و در آنجا تب، تاکي کاردي و هيپوکسي وي بدتر شد و تنها بهبود اندکي با اکسيژن مکمل مشاهده شد. وي همچنان از نظر هموديناميک پايدار بود و راديوگرافي قفسه سينه وي از زمان بستري بدون تغيير ماند.

الف ـ پريکارديت حاد

ب ـ آمبولي ريه

پ ـ تامپوناد قلبي

ت ـ ادم حاد ريه

ث- فيستول برونکومدياستينال

بيمار دچار هيپوکسمي حاد پس از لاواژ برونکوآلوئولار شد. پريکارديت حاد که به طور معمول با تب و درد شديد قفسه سينه تظاهر مي‌کند که با نشستن بيمار به جلو تخفيف پيدا مي‌کند، علتي نامحتمل براي عدم جبران حاد در اين بيمار است. آمبولي ريه که به طور معمول موجب عدم تطابق تهويه و خونرساني، شانت راست به چپ و ايجاد فضاي مرده مي‌شود را بايد هميشه در تشخيص هيپوکسي حاد مدنظر داشت. اين بيمار همچنان از نظر هموديناميک پايدار بود و اشباع اکسيژن وي به تصحيح با افزايش فشار اکسيژن پاسخ نداد که آمبولي ريوي را با توجه به فقدان عوامل خطر، تشخيصي بعيد مي‌نماياند. تامپوناد قلبي موجب هيپوکسمي و منجر به پرفيوژن نواحي کم اکسيژن ريه مي‌شود. با وجود اين، بيماران مبتلا به تامپوناد به طور معمول با افت فشار خون، صداهاي قلبي ضعيف و افزايش فشار وريد ژوگولار تظاهر مي‌کنند که هيچ يک از آنها در اين بيمار وجود نداشت و تامپوناد در اين موقعيت نامحتمل‌تر به نظر مي‌رسد. به همين ترتيب، ادم حاد ريوي موجب هيپوکسمي مي‌شود، اما انتظار مي‌رود که يافته‌هاي معاينه همخوان با ازدياد فشار مايع داشته باشد. اين بيمار اختلال قلبي زمينه‌اي نداشت که ادم حاد ريه را نامحتمل مي‌سازد. با توجه به برونکوسکوپي اخير، عوارض مربوط به مداخله مانند فيستول برونکومدياستينال را بايد مدنظر قرار داد. اين بيمار دچار نشت هوا و همچنين مدياستينيت چند ميکروبي شد، PaO2 آلوئولار وي افزايش نيافت و نسبت اکسيژن دمي افزايش يافته بود چرا که اکسيژناسيون در نواحي ريه چپ وي در ديستال محل ايجاد فيستول ضعيف بود. بررسي گازهاي خون شرياني انجام شد که نشان دهنده 43/7=mmHg ،pH‌48= PO2 و mmHg 94= PO2 بود.

الف- اکوکارديوگرافي اورژانس از طريق مري

ب- مشاوره با جراح قفسه ‌سينه براي دبريدمان اورژانس و ترميم برونش اصلي چپ

پ- لوله‌گذاري اورژانس

ت- گسترش پوشش آنتي‌بيوتيکي با وانکومايسين و مترونيدازول

ث- تکرار برونکوسکوپي

در شرايط حاد، اغلب دشوار است که مناسب‌ترين قدم بعدي را در بيمار اولويت‌بندي کنيم، به ويژه هنگامي که بيمار ناپايدار شود. بيمار مزبور نشت هوا به مدياستن همراه با تشکيل آبسه و همچنين ارتشاح منتشر ريوي و شواهد عفونت پلي‌ميکروبي داشت. اکوکارديوگرافي اورژانس از طريق مري با توجه به اينکه پاتوفيزيولوژي زمينه‌اي به قلب مربوط نمي‌شود بلکه ناشي از پارگي حاد برونش‌ است، قدم مناسب بعدي نخواهد بود. قدم بعدي در مراقبت‌ از اين بيمار، مشاوره جراحي قفسه‌سينه براي دبريدمان اورژانس و ترميم برونش اصلي چپ است. از آنجا که سطح PO2 کافي در اين بيمار حفظ شد و شواهد اختلال متابوليک وجود نداشت، لوله‌گذاري اورژانس در مراقبت‌ وي سودمند نخواهد بود. با توجه به عدم جبران سريع وي، در نظر گرفتن گسترش پوشش ضدميکروبي منطقي خواهد بود؛ با اين حال پيپراسيلين- تازوباکتام پوشش بي‌هوازي عالي فراهم مي‌کند که با افزودن دارويي مانند مترونيدازول گسترده‌تر نخواهد شد. وانکومايسين براي اين بيمار انديکاسيون نخواهد داشت چرا که نشانه‌هايي از عفونت استرپتوکوکي را نشان نداد. برونکوسکوپي دوم بعيد به نظر مي‌رسد که اطلاعات اضافه‌تري در اين مقطع فراهم کند.

بيمار به‌طور اورژانس براي دبريدمان مدياستن به اتاق عمل منتقل و مشخص شد که فرآيند التهابي مشخصي در مدياستن همراه با نشت هوا از برونش اصلي چپ دارد. متاسفانه برونش اصلي چپ به طور گسترده‌اي نکروز شده و قابل ترميم نبود. بيمار تحت پنومونکتومي چپ و دبريدمان گسترده مدياستن قرار گرفت. نمونه‌هاي جراحي براي بررسي فرستاده شدند و گره‌هاي لنفاوي برداشته شده نمايانگر التهاب گرانولوماتوز نکروزان همراه با سلول‌هاي مخمري بود که در رنگ‌آميزي نقره‌ شبيه به هيستوپلاسما کپسولاتوم بودند. براي بيمار آمفوتريسين B و ارتاپنم شروع کرد و پس از 2 هفته‌ تبديل به يک دوره 6 هفته‌اي ايتراکونازول، سفترياکسون و مترونيدازول شد که پس از تکميل آن بيمار اکستوبه شد، درمان ضدميکروبي را به خوبي تحمل کرد و به طور کامل بهبود يافت. کشت بافت برداشت شده از نظر قارچ منفي بود. در پيگيري، بيمار درد راجعه قفسه‌ سينه داشت که پريکارديت التهابي تشخيص داده شد و پس از درمان بدون برجاي گذاشتن عوارضي بهبود يافت.

بيمار به عنوان عارضه‌اي از هيستوپلاسموز مدياستن دچار مدياستينيت چند‌ميکروبي شده است که احتمالا از طريق تهاجم لنفادنيت گرانولوماتوز به راه‌هاي هوايي مجاور ايجاد شده است. بررسي نمونه‌هاي بافتي نشان دهنده ارگانيسم‌هاي همخوان با هيستوپلاسما کپسولاتوم است، هر چند کشت قارچي منفي بود که مطرح کننده عفونت قبلي است نه هيستوپلاسموز حاد.

هيستوپلاسموز به‌وسيله قارچ دي‌مورفيک هيستوپلاسما کپسولاتوم واريان کپسولاتوم ايجاد مي‌شود که به صورت قارچ در خاک و به صورت مخمر در بافت‌هاي انساني رشد مي‌کند و پاتوژن آندميک در برخي نواحي ايالات متحده به ويژه در اهايو، ميسوري و دره‌هاي رود مي‌سي‌سي‌پي است. اين قارچ، خاک مرطوب را که با فضولات پرندگان يا قارچ‌ها آغشته شده است، ترجيح مي‌دهد. در نواحي آندميک ايالات متحده تا 80 جمعيت ممکن است با ارگانيسم تماس پيدا کرده باشند. اسپورهاي عفوني که اصولا روي بال پرندگان منتقل مي‌شوند، ممکن است در يک زمان کيلومترها سفر کنند و شدت بيماري اغلب با ميزان تماس ارتباط دارد. اندوسپورهاي استنشاق شده آن‌قدر کوچک هستند که به آلوئول‌ها برسند. در آنجا، آنها مي‌توانند واکنش گرانولوماتوز و پنومونيت موضعي و همچنين لنفادنيت گرانولوماتوز ايجاد کنند. بسته به ميزان مواجهه، ممکن است انتشار رخ ندهد، انتشار محدود به اعضايي مانند طحال باشد يا تبديل به هيستوپلاسموز سيستميک برق‌آسا شود. پس از مواجهه خفيف، کمتر از 50 از بيماران دچار بيماري علامت‌دار مي‌شوند. هنگامي که ارگانيسم، ريه را آلوده مي‌سازد، گرانولوم ايجاد مي‌شود و اغلب با نکروز کازئوز همراه است که بيماري ايجاد شده به‌وسيله مايکوباکتريوم توبرکولوزيس را تقليد مي‌کند. توده مدور از بافت اسکار که هيستوپلاسموم ناميده مي‌شود سپس با يا بدون کلسيفيکاسيون مرکزي تشکيل مي‌شود.

تظاهرات باليني هيستوپلاسموز بسته به ميزان تماس و سلامت سيستم ايمني زمينه‌اي ميزبان متغير است. بيماراني که دچار نقص ايمني هستند، مانند آنهايي که مبتلا به AIDS هستند يا درمان کورتيکوستروييدي مي‌گيرند، در خطر بيشتري از نظر ايجاد هيستوپلاسموز منتشر هستند، برعکس بيماران داراي ايمني سالم با درجات پايين مواجهه، اغلب بدون علامت هستند. هيستوپلاسموز منتشر مي‌تواند عارضه عفونت حاد باشد يا ناشي از فعال شدن مجدد تماس قبلي. هيستوپلاسموز ريوي حاد اصولا با مجموعه‌اي از علايم عمومي مانند تب، ضعف، سرفه و درد سينه تظاهر مي‌کند، هر چند که اغلب بيماران بدون علامت باقي مي‌مانند. راديوگرافي قفسه‌ سينه ممکن است نشان‌دهنده لنفادنوپاتي ناف ريه (در 20 از بيماران) يا ارتشاح رتيکولوندولار منتشر يا ارزني (80 از بيماران) باشد. هيستوپلاسموز ريوي مزمن به‌‌طور‌معمول در بيماران مبتلا به بيماري ريوي مزمن زمينه‌اي مشاهده مي‌شود، که اغلب عفونتي بي‌سر‌و‌صداست. چند هفته تا چند ماه طول مي‌کشد تا بيماري کاملا مستقر شود و اغلب با سرفه مزمن، تب و تعريق شبانه تظاهر مي‌کند. هيستوپلاسموز منتشر، عفونت خارج ريوي پيشرونده‌اي است که در آن انتشار هماتوژن به‌‌طور‌معمول طي چند روز از عفونت حاد ايجاد مي‌شود، با تب، لاغري، هپاتواسپلنومگالي، آدنوپاتي، پان‌سيتوپني و ارتشاح منتشر ريوي مشخص مي‌شود که مي‌تواند پنوموني ناشي از پنوموسيستيس را تقليد کند.

عوارض متعدد هيستوپلاسموز در مقالات و متون موجود به خوبي ثبت شده‌اند. گرانولوم مدياستن از به‌هم‌پيوستن گره‌هاي لنفاوي کازئوز مدياستن ايجاد مي‌شود که به‌‌طور‌معمول در بيماري خاموش از نظر باليني به وجود مي‌آيد. اين گره‌هاي کلسيفيه و نکروتيک به بافت پيرامون خود از جمله عروق خوني، مري و همانند اين بيمار راه‌هاي هوايي تهاجم مي‌‌کنند. جالب است که بررسي آسيب‌شناسي که شامل رنگ‌آميزي و کشت اختصاصي قارچي نمونه‌هاي بافتي حاصل از بيوپسي است، اغلب منفي است. با وجود اين، ارگانيسم‌‌ها را گاهي اوقات مي‌توان همانند اين بيمار مشخص کرد که مطرح کننده بيماري غيرفعال است. برونکوليتياز عارضه‌اي ديگر است که از همان پاتوفيزيولوژي نشات مي‌گيرد. بيماران مبتلا به اين اختلال اغلب با هموپيتزي يا سرفه خلط‌دار سفيد و گچي مراجعه مي‌کنند که ناشي از بازشدن گرانولوم کلسيفيه است. عارضه مخرب‌تر و نادرتر هيستوپلاسموز، مدياستينيت فيبروزان است. که با فيبروز پيشرونده ريوي، افزايش فشارهاي قلب راست و ايجاد کورپولمونل مشخص مي‌شود. راديوگرافي قفسه‌سينه ممکن است نشان‌دهنده فيبروز پيشرونده همراه با محبوس شدن ساختارهاي مدياستن از جمله شريان ريوي، وريد اجوف‌ فوقاني يا مري باشد. همانند بيمار مزبور، تا 10 از بيماران دچار پريکارديت التهابي مي‌شود که عارضه‌اي شايع‌تر در بيماري حاد و ميزبانان سالم از نظر ايمني و ثانويه به فعال شدن بيش از حد سيتوکين‌ها است.

تشخيص هيستوپلاسموز که به‌‌طور‌معمول براساس کشت، رنگ‌آميزي قارچ و آزمون آنتي‌ژن-آنتي‌بادي است اغلب دشوار است و نياز به ضريب بالايي از ظن باليني از طرف پزشک دارد. الگوي متابوليک ممکن است نشان‌دهنده هيپربيلي‌روبينمي يا افزايش سطح ترانس‌آمينازها يا لاکتات‌دهيدروژناز کبد باشد. کشت گرفته شده از خون، خلط، لاواژ برونکوآلوئولار، مغز استخوان يا بيوپسي مستقيم بافت همچنان معيار استاندارد براي تشخيص قطعي هيستوپلاسموز است. از آنجا که يک هفته‌وقت براي حاضر شدن نتيجه کشت لازم است، مشاهده ارگانيسم در بافت بهترين فرصت را براي تشخيص سريع فراهم مي‌کند. کشت هيستوپلاسموز در 85 از موارد منتشر مثبت است. رنگ‌آميزي قارچي که از برش‌هاي بافتي بيوپسي شده مستقيم حاصل مي‌شود، اغلب نشان‌دهنده ساختارهاي مخمري 4-2 ميکرومتري هيستوپلاسما کپسولاتوم است. رنگ‌آميزي متنامين نقره يا پريوديک اسيد شيف(PAS) بهترين روش براي مشاهده ارگانيسم‌‌هاي قارچي است. آزمون‌هاي سرولوژيک مانند فيکساسيون کمپلمان و بررسي‌هاي ايمونوديفيوژن ممکن است در تشخيص هيستوپلاسموز سودمند باشند. آزمون آنتي‌ژن ادراري نيز ممکن است کمک کننده باشد، به ويژه در بيماران مبتلا به هيستوپلاسموز منتشر که با ويروس نقص ايمني انساني (HIV) آلوده شده‌اند. اگر سطح آنتي‌ژن ادراري افزايش يافته باشد، اين کار را مي‌توان به صورت پشت‌سر هم ادامه داد تا پاسخ به درمان ارزيابي شود.

درمان هيستوپلاسموز تا حد زيادي بستگي به ميزان تماس و شدت بيماري دارد. بيماران سالم از نظر ايمني که تنها با علايم عمومي هيستوپلاسموز ريوي حاد مراجعه مي‌کنند نياز به درمان ندارند و به‌‌طور‌معمول طي 3 هفته به طور کامل بهبود مي‌يابند. در بيماراني که با تب رو به وخامت، هيپوکسمي يا ارتشاح ميان‌بافتي منتشر در راديوگرافي قفسه‌سينه پس از يک ماه مراجعه مي‌کنند، 12-6 هفته درمان با ايتراکونازول توصيه مي‌شود. بيماران سالم از نظر ايمني که شديدا بدحال هستند و نياز به تهويه مکانيکي دارند بايد با آمفوتريسينB و کورتيکوستروييد درمان شوند تا پاسخ التهابي کاهش يابد. هيستوپلاسموز منتشر نياز به تشخيص و درمان فوري دارد، هر چند که درباره گزينه مطلوب دارويي شک و ترديد وجود دارد. يک مطالعه مشخص کرد که اغلب داروهاي ضدقارچ (مانند آمفوتريسين B، ايتراکونازول و فلوکونازول) اثربخشي يکساني دارند به جز کتوکونازول که تا حدي نسبت به بقيه برتري دارد. باوجود درمان حداکثر، مرگ‌ و مير ناشي از هيستوپلاسموز منتشر به 25 مي‌رسد، بنابراين درمان بايد در اولين فرصت ممکن آغاز شود.

پاسخ‌هاي درست:                 

1) الف                   2) پ                   3) الف                   4) ث                   5) ب

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۹