مساله49- مردي 68 ساله با سرفه مزمن و کاهش وزن
مردي 68 ساله با سرفه مزمن و کاهش وزن جهت بررسي به درمانگاه ريه مايوکلينيک مراجعه کرد. او سابقه سکته مغزي، بي‌خوابي، کانديدياز جلدي ـ مخاطي مزمن، پنوموتوراکس خودبخودي سمت چپ و پنوموني داشت...
وضعيت سلامت وي تا سال 2006 خوب بود که دچار سکته پونز سمت چپ شد، که سبب ضعف گذراي سمت راست و ديسفاژي شد. هر چند که اين علائم بهبود يافتند، سرفه قبل از اينکه بررسي شود به‌مدت 18 ماه ادامه يافت. يافته‌هاي راديوگرافي قفسه‌سينه و آزمون عملکرد ريوي تا 5 ماه قبل از بررسي طبيعي بودند. سرفه‌ها اخيرا خلط‌دار شده بودند و خلط گاهي قرمز رنگ بود. بيمار تصور مي‌کرد که وقتي در يک وضعيت خاص است، سرفه تشديد پيدا مي‌کند. سرفه او با ورزش يا با دود تشديد نمي‌شد. او مشکل سينوس، ترشح پشت حلق، ريفلاکس معده به مري و آسم را منکر مي‌شد. او هرگز سيگاري نبود. هيچ تماس شيميايي، شغلي يا حيواني مرتبط نداشت. تب، لرز و کاهش وزن 6/13 کيلوگرم را طي 2 ماه گذشته بيان مي‌کرد. يک ماه قبل از ارزيابي، هموپتيزي پيدا کرده بود. مشخص شد که پلورال‌افيوژن دارد و به‌دليل پنوموني در يک بيمارستان ديگر تحت درمان قرار گرفت. کشت‌هاي گرفته شده در برونکوسکوپي و تورآسنتز، منفي گزارش شدند. او به‌دليل ايجاد کانديدياز مزمن جلدي ـ مخاطي دوره درمان آنتيبيوتيکي را به پايان نرسانيد.
1- براساس اطلاعات باليني موجود، کداميک از موارد زير کمترين احتمال مطرح شدن را دارد؟
الف) بيماري انسدادي مزمن ريه (COPD)
ب) عفونت مايکوباکتريوم توبرکلوز
پ) سرطان ريه
ت) پنوموني آسپيراسيون
ث) ويروس نقص ايمني انساني (HIV)
سرفه مزمن به عنوان سرفه‌اي تعريف مي‌شود که بيش از 8 هفته طول کشيده است. آسم، ريفلاکس معده به مري و ترشح پشت حلق شايعترين علل سرفه هستند. اين بيمار داشتن سابقه يا علائم اين بيماري‌ها را رد مي‌کرد. همچنين بيماري انسدادي مزمن ريه؛ علت شناخته شده سرفه مزمن است و 70 از بيماران مبتلا به COPD وجود سرفه را گزارش مي‌کنند. بيمار وجود هر گونه تماس شغلي را که وي را در معرض خطر COPD قرار دهد نفي مي‌کرد. هموپتيزي با COPD ارتباطي ندارد. شايعترين علل هموپتيزي شامل عفونت ريوي، برونشکتازي، کانسر ريه، خونريزي ريوي يا گوارشي، برونشيت و نارسايي مزمن قلبي است. بررسي عملکرد ريوي در بيماران مبتلا به COPD، انسداد راه‌هاي هوايي را نشان ميدهد. از آنجايي که بيمار هرگز سيگاري نبوده، هموپتيزي داشته و با توجه به يافته‌هاي طبيعي مشاهده شده در آزمون عملکرد ريوي، انسداد راه‌هايي هوايي نداشت، COPD نامحتمل‌ترين تشخيص است. مايکوباکتريوم توبرکلوز بطور رايج در تشخيص افتراقي هر بيمار مبتلا به سرفه، هموپتيزي، تب و کاهش وزن قرار دارد. اين عفونت يک خطر براي سلامت عمومي و يک بيماري قابل درمان است. از آنجايي که بيمار تمام اين علائم را دارد، رد کردن اين تشخيص اهميت دارد. براساس اين يافته‌ها، سل را نمي‌توان رد کرد. همچنين سرطان ريه نيز در هر بيماري که با اين علائم تظاهر کند، يک نگراني است. داشتن ديسفاژي پس از سکته سال 2006، بيمار را در خطر آسپيراسيون قرار داده است. هر چند که وي در خطر بالاي HIV قرار نداشت، ولي کاهش وزن و تب و لرز وي مي‌تواند ناشي از HIV باشد. سابقه کانديدياز جلدي‌ـ مخاطي مزمن وي احتمال اينکه داراي ضعف سيستم ايمني باشد را افزايش داده، تشخيص HIV را مطرح مي‌کند.
يک ماه پس از قطع درمان آنتيبيوتيکي، بيمار همچنان تب‌هاي روزانه، تعريق و کاهش وزن داشت که موجب مراجعه سرپايي وي به درمانگاه ريه در مايوکلينيک گرديد. CT اسکن انجام شده در مرکزي ديگر، وجود تراکم را در لوب تحتاني ريه چپ به‌همراه افيوژن پلور نشان داد. دستور CT اسکن قفسه‌سينه براي ارزيابي مجدد وسعت بيماري ريوي بيمار داده شد که پايداري تراکم لوب تحتاني چپ و افيوژن لکوله را در سمت چپ با ابعاد
9×6 سانتي‌متر نشان داد. همچنين شواهدي از آدنوپاتي ناف ريه چپ و مدياسيتن وجود داشت. مطالعات آزمايشگاهي نتايج منفي سرولوژي HIV و بررسي اينترفرون گاما از نظر مايکوباکتريوم توبرکلوز، افزايش پروتئين واکنشي CRP) C) و افزايش شمارش گلبول‌هاي سفيد را نشان داد.
2- کداميک از آزمون‌هاي زير بيشترين کمک را در اين زمان مي‌کند؟
الف) آزمون بررسي عملکرد ريه
ب) توراکوسنتز
پ) برونکوسکوپي
ت) کشت خلط
ث) هيچ تست آزمايشگاهي اضافي لازم نيست؛ درمان آنتيبيوتيکي شروع شود.
آزمون عملکرد ريوي احتمالا يک نماي محدودشونده را به‌دنبال افيوژن نشان ميدهد. در اين مرحله درمان فعلي را تغيير نداده، به اثبات تشخيص نيز کمکي نمي‌کند. توراکوسنتز تشخيصي در بيماراني که دچار پلورال افيوژن جديد شده‌اند مي‌تواند در اثبات تشخيص کمک کرده، در تصميم‌گيري درماني نيز موثر باشد، زيرا برخي از بيماران ممکن است نيازمند جايگذاري لوله سينه براي تخليه باشند. تقريبا تمام بيماراني که با پلورال افيوژن جديد مراجعه مي‌کنند بايد توراکوسنتز تشخيصي بشوند. توراکوسنتز آزموني است که در اين هنگام بيشترين کمک را در تشخيص و تعيين نياز به تخليه خواهد کرد. برونکوسکوپي ممکن است در ارزيابي اين بيمار براي تعيين علت افيوژن نقش داشته باشد. لاواژ برونکوآلوئولار مي‌تواند در شناسايي بدخيمي يا عفونت کمک کند اما در اين مرحله بهترين آزمون نيست زيرا دغدغه اوليه در بيماران دچار پلورال افيوژن، نياز به تعبيه لوله سينه جهت تخليه است. يافته‌هاي کشت خلط مي‌تواند در تعيين راهکار درماني کمک کننده باشد ولي بدخيمي را شناسايي نکرده، مشخص نمي‌کند که آيا تخليه با لوله سينه لازم است يا خير. هر چند که آنتي‌بيوتيک بايد در صورت يافتن عفونت شروع شود ولي تمام پلورال افيوژن‌ها به‌دليل عفونت نيستند بنابراين ارزيابي و آزمون‌هاي اضافي لازم است. توراکوسنتز تشخيصي با هدايت سونوگرافي، 45سي‌سي مايع ويسکوز سفيد- قهوه‌اي را نشان داد که سيتولوژي منفي براي سلول‌هاي بدخيم و سطح گلوکز 41 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر و سطح لاکتات دهيدروژناز U/L 13,640 داشت.
3- کداميک از موارد زير براساس آناليز مايع پلور محتمل‌ترين تشخيص مي‌باشد؟
الف) افيوژن ترانسوداتيو
ب) افيوژن پاراپنومونيک ساده
پ) افيوژن پاراپنومونيک عارضه‌دار
ت) آمپيم
ث)افيوژن بدخيم
اولين قدم در ارزيابي مايع پلور تعيين آن است که مايع اگزوداتيو است يا ترانسوداتيو. مايع اگزوداتيو با نسبت پروتئين مايع پلور به پروتئين تام سرم بالاتر از 5/0، نسبت LDH مايع پلور به سرم بالاتر از 6/0، يا LDH مايع پلور که بيشتر از 67/0 حد بالاي طبيعي سطح سرمي LDH باشد، تعريف مي‌شود. اگر هيچ يک از اين معيارها وجود نداشته باشد به احتمال زياد اين افيوژن، اگزدواتيو مي‌باشد. اگر از عفونت نگران باشيم، pH، سطح LDH، گلوکز، شمارش سلول‌هاي چندهسته‌اي، سيتولوژي، رنگ آميزي گرم و کشت کمک کننده خواهد بود. متاسفانه سطح LDH و پروتئين سرم براي مقايسه با سطح مايع پلور گرفته نشده بود زيرا آزمايشات در شرايط سرپايي درخواست شده بود و بيمار قبل از اينکه نمونه خونش گرفته شود، مستقيما در بيمارستان بستري شد. pH مايع گزارش نشده بود. خوشبختانه همانطور که از تعريف انواع مختلف افيوژن مشهود است، اين پارامتر براي تشخيص ضروري نيست. افيوژن‌هاي پاراپنومونيک ساده، افيوژن‌هاي استريل اگزوداتيو هستند. افيوژن‌هاي پاراپنومونيک عارضه‌دار وقتي تشخيص داده مي‌شوند که آناليز مايع، pH کمتر از 2/7، سطح گلوکز کمتر از 35 ميلي‌گرم/ دسي‌ليتر و سطح LDH بالاتر از U/L 1000 را نشان دهد. آمپيم با تجمع چرک در فضاي پلور بدليل عفونت پلورال تعريف مي‌شود. مشاهده چرک واضح در توراکوسنتز تشخيص آمپيم را قطعي مي‌کند. هرچند که سطح LDH سرم، پروتئين سرم و pH مايع پلور کمک‌کننده خواهند بود، درصورتي‌که در جريان توراکوسنتز چرک خارج شود وجود آنها براي تشخيص ضروري نيست. احتمال اينکه اين افيوژن بدخيم باشد، بسيار کم است زيرا آناليز مايع قويا از يک روند عفوني حمايت مي‌کند.
4- کداميک از موارد زير بهترين قدم بعدي در درمان اين بيمار است؟
الف) تعبيه لوله سينه
ب) درمان آنتيبيوتيکي
پ) درمان آنتيبيوتيکي و تعبيه لوله سينه
ت) درمان آنتي‌بيوتيک، تعبيه لوله سينه و درمان با تزريق مواد ضدانعقادي به داخل پلور
ث) درمان آنتي بيوتيکي و توراکوتومي همراه با دکورتيکاسيون.
افيوژن‌هاي پاراپنومونيک عارضه‌دار شده و آمپيم نيازمند تخليه با لوله سينه هستند. تعبيه لوله سينه به‌تنهايي درمان کافي نيست. تمام بيماران مبتلا به پلورال افيوژن به‌دنبال عفونت، نيازمند درمان آنتيبيوتيکي هستند، درمان تجربي بايد تا زماني که نتايج کشت دردسترس باشند شروع شود. انتخاب آنتي‌بيوتيک بايد براساس شک به عفونت اکتسابي از جامعه باشد نه عفونت اکتسابي از بيمارستان. نه تعبيه لوله سينه و نه آنتي‌بيوتيک هيچکدام به تنهايي کافي نيستند، در حالي که با همديگر بهترين اقدام درماني بعدي در اين بيمار هستند. درباره درمان فيبرينوليتيک داخل پلور اختلاف نظر وجود دارد و به‌عنوان درمان اوليه آمپيم توصيه نمي‌شود. توراکوتومي همراه با دکورتيکاسيون ممکن است درصورتي‌که بيمار از نظر باليني و راديولوژيک با درمان استاندارد بهبودي نداشته، لازم باشد، ولي درمان اوليه براي آمپيم نيست.
5- کداميک از ارگانيسم‌هاي زير بيشتر از همه به‌عنوان علت آمپيم اکتسابي از جامعه شناخته مي‌شود؟
الف) استرپتوکوک پنومونيه
ب) استافيلوکوک اورئوس
پ) استرپتوکوک ميليري
ت) گونه‌هاي سودوموناس
ث) استاف اورئوس مقاوم به متي‌سيلين (MRSA)
باکتري‌هاي گرم مثبت هوازي شايعترين علت عفونت پلور در عفونت‌هاي اکتسابي از جامعه و بيمارستان مي‌باشد.استرپتوکوک پنومونيه در 15-10 از موارد با عفونت پلور تظاهر مي‌کند. استافيلوکوک در کارآزمايي چند مرکزي سپسيس داخل پلور 1 (MIST1) در 11از موارد عفونت‌هاي پلورال اکتسابي از جامعه، 18 از عفونت‌هاي پلورال اکتسابي از بيمارستان يافت شده است. گروه استرپتوکوک ميليري شايعترين پاتوژن يافت شده در کشت در 32 از عفونت‌هاي پلورال اکتسابي از جامعه مي‌باشد. گونه سودوموناس بطور شايع در عفونت‌هاي پلورال اکتسابي از بيمارستان روي ميدهد. MRSA يکي از شايعترين علل عفونت پلورال اکتسابي از بيمارستان است و در 28 از موارد کشت مثبت، مشاهده شده است.
بيمار مزبور توسط يک متخصص ريه جهت تعبيه لوله سينه و دريافت آنتي‌بيوتيک وريدي به‌طور سرپايي به بخش پزشکي عمومي ارجاع شده بود زيرا افيوژن بطور کامل با توراسنتز تخليه نشده بود. وانکوماسين و پيپراسيلين- تازوباکتام با توجه به نتايج کشت شروع شدند. لوله سينه توسط يک راديولوژيست مداخله‌اي براي تخليه مايع پلور قرار داده شد. متعاقبا در کشت، استرپتوکوک ويريدنس (يک باکتري شايع دهاني) رشد کرد. باکتري به پني‌سيلين، سفترياکسون، وانکومايسين و اريترومايسين حساس بود. نگراني از آسپيراسيون باعث انجام بررسي بلع شد، که يافته‌ها طبيعي بودند. مشاوره عفوني امکان اينکه بيمار ميکروآسپيراسيون‌هاي مزمن داشته را مطرح کرد که منجر به پنوموني و آمپيم شده است. داروي اوليه وي به ارتاپنم وريدي روزانه تبديل شد که امکان ادامه درمان وريدي در منزل را فراهم مي‌کرد. ارتاپنم به اين دليل انتخاب شد که عفونت مي‌تواند چند‌ميکروبي باشد و نياز به پوشش بي‌هوازي‌ها هست. CT اسکن پيگيري قفسه‌سينه نشان داد که پلورال افيوژن لوکوله و تراکم علي‌رغم درناژ همچنان پايدار است. به‌دليل افيوژن پايدار، سرويس جراحي قفسه‌سينه داروهاي فيبرينوليتيک را از طريق لوله سينه‌اي تجويز کرد که موجب افزايش قابل‌توجه تخليه از لوله سينه‌اي شد. راديوگرافي قفسه‌سينه بهبودي را نشان داد و بيمار با يک کاتتر براي ادامه تخليه و آموزش براي تکميل دوره 6 هفته‌اي آنتي‌بيوتيک وريدي در منزل، مرخص گرديد. وي يک ماه بعد به مايوکلينيک بازگشت. افيوژن پلور به کلي از بين‌رفته و انفيتراسيون بهبود يافته بود. اشتهاي وي بهتر شده و يک کيلوگرم وزن گرفته بود. بيمار از آن زمان همچنان در حال بهتر شدن است.
بحث
افيوژن پلور در بيماران بستري به‌طور شايع ديده مي‌شود و تقريبا تمام اين بيماران براي ارزيابي بيشتر بايد تحت توراسنتز تشخيصي قرار بگيرند. افيوژن‌ها مي‌توانند به آمپيم تبديل شوند که مورتاليتي و موربيديتي قابل توجهي دارد. بروز ساليانه در آمريکا 000/60 مورد و ميزان مورتاليتي 20 - 10 گزارش شده است. بنابراين انجام توراسنتز و آناليز مايع پلور اهميت زيادي دارد.
علل آمپيم شامل عفونت برونکوپولمونري، جراحي قفسه‌سينه يا مري، سپسيس زيرديافراگمي و علل ايديوپاتيک است. عفونت برونکوپولمونري ممکن است به‌دليل پنوموني، آسپيراسيون يا فيستول‌هاي برونکوپلورال باشند. در يک مطالعه، آسيب يا بيماري‌هاي عصبي بعنوان علت آمپيم در 13 مورد از 71 بيمار (18) نقش داشته است؛ در 7 نفر از 13 بيمار، آمپيم به‌دليل آسپيراسيون روي داده است. ساير عوامل خطر براي آمپيم شامل ديابت شيرين، سوءمصرف الکل، بيماري ريفلاکس معده به مري، سوءمصرف وريدي دارو، کارسينوم، سيروز کبدي، سوءتغذيه، برونشکتازي و HIV مي‌باشند. تا 3/1 موارد بدون هيچ عامل‌خطر قابل شناسايي ايجاد مي‌شوند.
توراسنتز تشخيصي مي‌تواند در تصميم‌گيري تشخيصي و درماني در تقريبا تمام موارد پلورال افيوژن کمک کننده باشد. استثناء اين قانون، بيماري است که نارسايي مزمن قلبي مشخص يا بيماري است که افيوژن بسيار کوچک ( بيش از 10 ميلي‌متر در گرافي لترال دکوبيتوس) دارد. آناليز مايع پلور مي‌تواند پايه تشخيص قطعي باشد به شرطي که سيتولوژي مثبت باشد يا يک ارگانيسم جدا شود. مخصوصا در تعيين اينکه آيا افيوژن نياز به تخليه دارد يا نه، کمک کننده است زيرا يافته‌هاي راديولوژيک و يا افزايش شمارش سلولي نمي‌تواند بطور قابل اعتمادي پيش‌بيني کند که چه کسي به مداخله نياز دارد. درمان آنتيبيوتيکي و تعبيه لوله سينه‌اي اقدامات درماني اوليه براي بيمار مبتلا به افيوژن پاراپنومونيک عارضه‌دار و آمپيم مي‌باشد. برخي شواهد از اين نظر حمايت مي‌کنند که pH مايع پلور کمتر از 2/7، بهترين پيش‌بيني کننده نياز به تخليه است. اينکه لوله سينه‌اي بايد چه مدتي در محل باقي بماند تا به درمان مطلوب برسد، نامشخص است، اما خروج لوله سينه‌اي بايد وقتي که بيمار از نظر باليني بهبود يافته و خروجي به طور قابل توجهي کاهش يافته باشد، مدنظر قرار گيرد. آنتي‌بيوتيک‌هاي تجربي بايد در حالي که بيمار منتظر نتايج کشت است شروع شود. عفونت‌هاي اکتسابي از جامعه بايد پوشش کوکسي گرم مثبت مثل گونه‌هاي استافيلوکوک با يک سفالوسپورين نسل دوم يا يک آمينو‌پني‌سيلين همراه با مهارکننده بتالاکتام را بعلاوه پوشش بي‌هوازي داشته باشند. عفونت‌هاي اکتسابي از بيمارستان نيازمند آنتي‌بيوتيک‌هاي وسيع‌الطيف با پوشش MRSA مي‌باشند. مدت درمان به اندازه کافي مطالعه نشده است ولي اکثر اطلاعات حداقل 3 هفته درمان آنتيبيوتيکي را با حداقل يک هفته آنتي‌بيوتيک وريدي توصيه مي‌کنند.
اگر درمان آنتيبيوتيکي و تعبيه لوله سينه‌اي شکست بخورد، بهترين قدم بعدي در درمان مورد اختلاف نظر است. برخي کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي شده ميزان موفقيت بالايي را با استفاده از عوامل فيبرينوليتيک نشان داده‌اند. يک مطالعه بر روي 53 بيمار توسط دياکون(Diacon) (1) و همکاران با استرپتوکيناز داخل پلور بجاي سالين داخل پلور موفقيت بالاتري را نشان ميدهد و به‌ترتيب 9 در مقابل 45 از بيماران نياز به مداخله جراحي پيدا مي‌کنند. در هر حال اين مزيت استرپتوکيناز داخل پلور با متاآناليز سال 2006 زير سئوال رفته است که نشان ميدهد فوايد مصرف آنها در طول مطالعه پايدار نيستند (مثلا کاهش روزهاي بستري، بهبود يافته‌هاي راديولوژيک و کاهش ميزان جراحي). پس از مطالعه MIST1 اختلاف نظرهايي ايجاد شد، مطالعه‌اي که شامل 454 بيمار مبتلا به آمپيم بود که بطور تصادفي‌شده فيبرينوليتيک داخل پلورال يا سالين داخل پلور همراه با آنتي بيوتيک و تخليه با لوله سينه را دريافت کردند که هيچ تفاوتي در ميزان مرگ يا جراحي در ماه 3 يا 12 وجود نداشت. اين تنها مطالعه انجام شده در مورد مورتاليتي و نياز به درمان جراحي است. هرچند که مواد فيبرينوليتيک جزء درمان اوليه آمپيم نيستند، ولي در دکمپرس کردن قفسه سينه کمک‌کننده بوده‌اند، بنابراين در درمان بيماران انتخابي نقش دارند. مطالعات بيشتري براي تعيين کارايي مواد فيبرينوليتيک نياز است. بيماراني که وضعيت آنها از نظر باليني و راديولوژيک پس از 7 روز درمان استاندارد بهبود نمي‌يابد بايد براي تعيين اينکه آيا کانديد مداخله جراحي هستند يا نه مورد مشاوره قرار گيرند. جراحي توراکوسکوپيک به کمک ويدئو جهت جداکردن چسبندگي‌ها و جدارها استفاده مي‌شود و اجازه تخليه بهتر از طريق لوله سينه‌اي را ميدهد. در هر حال، اين روش ممکن است کافي نباشد و توراکوتومي با دکورتيکاسيون لازم شود. توراکوتومي با دکورتيکاسيون با 95 موفقيت در گروه‌هاي خاصي همراه بوده است که با کاهش طول بستري و زمان درناژ همراه بوده است. اين درمان جراحي ممکن است در بهبود عملکرد ريه و جلوگيري از سپسيس کمک کند.
وقتي که بيماري مبتلا به سرفه مزمن، تب و کاهش وزن را ارزيابي مي‌کنيم، تشخيص‌هاي افتراقي شايع شامل سرطان ريه، عفونت مايکوباکتريوم توبرکلوز، HIV، COPD و بيماري‌هاي بينابيني ريه است. در اين مورد علت، آسپيراسيون مزمن همراه با آمپيم بود. آسپيراسيون يک عامل خطرساز شناخته شده براي آمپيم است. بيماران دچار ديسفاژي پس از سکته در معرض خطر آسپيراسيون هستند. شناسايي اين خطر و اقدامات تشخيصي متناسب مي‌تواند در جلوگيري از موربيديتي و مورتاليتي کمک‌کننده باشد. اين مورد خطرات طولاني‌مدت بالقوه آسپيراسيون مزمن و اهميت انجام توراسنتز تشخيصي را در بيماران دچار افيوژن قابل توجه نشان ميدهد.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۸۹