PDF متن کامل مساله

خانمي 25 ساله با سابقه افسردگي، پرولاپس دريچه ميترال و سردرد ميگرني با شکايت سه روزه از تب، آرترالژي منتشر و سردرد ژنراليزه شديد که مشابه ميگرن قبلي وي نبود، به بخش اورژانس مراجعه کرد.
سردرد که اغلب يک مشکل خوش‌خيم است، مي‌تواند تظاهر يک بيماري وخيم مانند خونريزي ساب‌آراکنوئيد، مننژيت يا تومور باشد. اگرچه بيمار سابقه ميگرن دارد، کيفيت متفاوت سردرد فعلي وي و ارتباط آن با تب ذکر شده توسط بيمار، نگراني‌هايي را درباره علل وخيم سردرد برمي‌انگيزد. معاينه کامل نورولوژيک شامل ارزيابي علايم تحريک مننژ ضروري است.
در هنگام ارزيابي اوليه، بيمار تب نداشت، تعداد ضربان قلب وي 120 عدد در دقيقه و فشار خون mmHg 41/98 بود. بيمار خواب‌آلود بود اما به راحتي تحريک مي‌شد. وضعيت ذهني طبيعي داشت و معاينه نورولوژيک او هم طبيعي بود. سفتي گردن نداشت. معاينه ريه وي طبيعي بود. در معاينه قلب سوفل سيستوليک 6/2 در لبه چپ استرنوم قابل سمع بود. شواهدي از التهاب فعال مفصل يا بثورات پوستي وجود نداشت. شمارش گلبول‌هاي سفيد 6600 عدد در هر ميلي‌متر مکعب (با شمارش افتراقي شامل 66 نوتروفيل سگمانته و 17 نوتروفيل باند)، هموگلوبين 7/9 گرم در دسي‌ليتر با حجم متوسط سلولي 84 فمتوليتر و شمارش رتيکولوسيت 6000 در ميلي‌متر مکعب و شمارش پلاکت 22000 در ميلي‌متر مکعب بود. نسبت بين‌المللي نرماليزه (INR) 1 و زمان نسبي فعال شده ترومبوپلاستين 2/22 ثانيه بود. جز سطح آلبومين که 9/1 گرم در دسي‌ليتر بود، ساير مقادير شيميايي روتين سرم طبيعي بودند و سطح کراتينين سرم 8/0 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر بود. هيچ بررسي آزمايشگاهي قبلي براي مقايسه موجود نبود.

درمان تجربي با آنتي‌بيوتيک‌هاي وريدي شامل داکسي‌سيکلين، سفترياکسون و جنتامايسين پيش از گرفتن کشت ميکروبي شروع شده بود. پونکسيون لومبار انجام شد که فشار باز شدن آن طبيعي بود. آناليز مايع مغزي نخاعي نشان دهنده گلوکز mg/dL 80، سطح پروتئين mg/dL 46، تعداد 7 گلبول قرمز در هر ميلي‌متر مکعب و 1 گلبول قرمز در هر ميلي‌متر مکعب بود. رنگ‌آميزي گرم از نظر ارگانيسم‌ها منفي بود. سي‌تي اسکن سر طبيعي بود. کشت خون، مايع مغزي نخاعي و ادرار منفي بود و آنتي‌بيوتيک‌ها قطع شدند.
متاسفانه، درمان آنتي‌بيوتيکي تجربي پيش از گرفتن نمونه‌هاي مناسب براي کشت مايع مغزي نخاعي و خون شروع شده بود، ‌بدين ترتيب کارآيي تشخيصي آن کاهش پيدا مي‌کند. سوفل قلبي مي‌تواند با پرولاپس دريچه ميترال شناخته شده بيمار همخواني داشته باشد، ‌اما شناخت بيشتر در مورد ارزيابي‌هاي قبلي وي اهميت دارد. سوفل جديد يا تغيير آن، به ويژه با توجه به تب گزارش شده، نگراني را در مورد اندوکارديت عفوني بيشتر مي‌کند.
بررسي‌هاي آزمايشگاهي نشا‌ن‌دهنده آنمي نرموسيتيک و ترومبوسيتوپني شديد است که مي‌تواند ناشي از کاهش توليد يا افزايش تخريب گلبول‌هاي قرمز باشد. بررسي اسمير خون محيطي و آزمون‌هاي خوني تکميلي براي افتراق بين اين علل و مشخص کردن تشخيص‌هاي افتراقي ضروري هستند. اسمير خون محيطي نمايانگر تعداد کم پلاکت‌ها و تعدادي شيستوسيت بود (شکل1). غلظت فيبرينوژن mg/dL 2/360 (محدوده طبيعي 183 تا 434) و غلظت D- دايمر µg/dL 25/1 بود (غلظت طبيعي >25/0). سطح لاکتات دهيدروژناز U/L 748 (محدوده طبيعي 600-200) و سطح هاپتوگلوبين کمتر از mg/dL 5 (محدوده طبيعي 264-37) بود. با توجه به دغدغه‌هاي مربوط به تشخيص احتمالي پورپوراي ترومبوسيتوپنيک ترومبوتيک، تعويض پلاسما و درمان با کورتيکوستروييد شروع شد. علايم بيمار بهبود پيدا کرد و شمارش پلاکت‌هاي وي به طور فزاينده‌اي افزايش يافت تا به بيش از 000/300 عدد در هر ميلي‌متر مکعب برسد.


شکل 1. لام خون محيطي که نشان دهنده تعداد کم پلاک تها و تعدادي شنيستوسيت

است )رنگ آميزي رايت(.
تظاهرات باليني پورپوراي ترومبوسيتوپنيک ترومبوتيک متغير هستند. پنتاد کلاسيک ترومبوسيتوپني، هموليز داخل عروقي (آنمي هموليتيک ميکروآنژيوپاتيک)، اختلالات نورولوژيک، کاهش کارکرد کليه و تب، در بيماران مبتلا به پورپوراي ترومبوسيتوپنيک ترومبوتيک رايج نيست. وجود آنمي هموليتيک ميکروآنژيوپاتيک و ترومبوسيتوپني، در غياب ساير علل شناخته شده، براي تاييد تشخيص کافي هستند و درمان فوري را با تعويض پلاسما ضروري مي‌سازد که نشان داده شده است بقا را در بيماران مبتلا به اين اختلال بهبود مي‌بخشد. با اين وجود،‌ اين يافته‌هاي خوني براي پورپوراي ترومبوسيتوپنيک ترومبوتيک اختصاصي نيستند و ساير تشخيص‌ها همچنان بايد حتي با وجود پاسخ مطلوب به درمان مدنظر باشند.
درد سينه پلورتيک در سمت چپ ايجاد شد. راديوگرافي قفسه سينه نشان‌دهنده افيوژن پلورال در سمت راست بود. توراکوسنتز تشخيصي نشان دهنده 53/7 = pH، سطح لاکتات دهيدروژناز 361 واحد در ليتر (محدوده طبيعي: 600-200)، سطح پروتئين کمتر از gr/dL‌2 و سطح گلوکز mg/dL 86 بود، يافته‌هايي که با يک فرايند ترانسوداتيو همخواني دارد.

 

شکل 2. اکوکارديوگرافي از راه مري.

تصوير A نشان دهنده پرولاپس دريچه ميترال ميکزوماتو )پيکان ضخيم( و پارگي

کورداتندينيا )پيکان نازک( است. تصوير B نشا ندهنده سوراخ شدگي لت دريچه )پيکان(

همراه با نارسايي شديد ميترال است. LA دهليز چپ و LV بطن چپ را نشان م يدهد.
بيمار به خاطر مي‌آورد که چند هفته پيش از بستري شدن در بيمارستان بثورات گذرايي در اندام‌ها و صورتش و نيز گلودرد داشته است. آزمايش‌هاي تکميلي نشان‌دهنده تيتر آنتي‌بادي ضدهسته‌اي 160/1، فاکتور روماتوئيد مثبت در حد IU/mL 85/1 (سطح طبيعي <35) و نتيجه آزمايش ادرار شامل گلوکز +1، خون +1، پروتئين +1 بدون شواهدي از سلول‌هاي اپي‌تليال اسکواموس، باکتري يا کست بود.
آزمون آنتي‌بادي ضدهسته‌اي ممکن است در بسياري از بيماري‌ها از جمله پورپوراي ترومبوسيتوپنيک ترومبوتيک مثبت باشد. باوجود اين، آزمون مثبت آنتي‌بادي ضدهسته‌اي همراه با وجود افيوژن پلورال و بثورات قبلي در صورت، احتمال لوپوس اريتماتوي سيستميک را به عنوان عامل ايجادکننده اختلالات خوني و عصبي در هنگام مراجعه بيمار افزايش مي‌دهد.
پس از بستري شدن به مدت 8 روز و بهبود علايم و اختلالات خوني، بيمار با تشخيص مفروض پورپوراي ترومبوسيتوپنيک ترومبوتيک که به تعويض پلاسما و درمان با کورتيکوستروييد پاسخ داده بود و تشخيص احتمالي لوپوس اريتماتوي سيستميک مرخص شد. درمان با کورتيکوستروييد خوراکي ادامه پيدا کرد. پنج روز بعد،‌ بيمار به دليل سردرد و استفراغ‌هاي مکرر مجددا به اورژانس مراجعه کرد. وي تب و سفتي گردن يا اختلال نورولوژيک نداشت. شمارش کامل سلول‌هاي خوني نشان‌دهنده تعداد گلبول‌هاي سفيد mm3‌/7700، سطح هموگلوبين g/dL 6/8 و شمارش پلاکت mm3/000/136 بود. تکرار لام خون محيطي روز بعد وجود شيستوسيت را نشان نداد. باوجود اين،‌ تعداد پلاکت‌ها به mm3/23000 سقوط کرد. درمان با تعويض پلاسما مجددا شروع شد. تکرار کشت خون که در هنگام مراجعه گرفته شد استرپتوکوک‌هاي بتاهمولتيک گروه C را در نمونه‌هاي مختلف نشان داد و درمان با آنتي‌بيوتيک داخل وريدي با سفترياکسون شروع شد.


شکل 3. تصوير MRI مغز که نشا ندهنده انفارکتوس هاي متعدد دوطرفه مغز است

)پيکان ها(.
عود پورپوراي ترومبوسيتوپنيک ترومبوتيک شايع است. باوجود اين، تشخيص باکتريمي با استرپتوکوک گروه C، هرچند که در مقايسه با استرپتوکوک ويريدانس علتي ناشايع براي اندوکارديت است، نشان مي‌دهد که اندوکارديت عفوني احتمالا علت علايم و نشانه‌هاي ايجاد شده در بيمار است نه پورپوراي ترومبوسيتوپنيک ترومبوتيک. اين تشخيص مي‌تواند آنمي هموليتيک ميکروآنژيوپاتيک و ترومبوسيتوپني را به همراه آزمون مثبت فاکتور روماتوئيد توجيه کند. اکوکارديوگرافي بايد انجام شود.
اکوکارديوگرافي از طريق قفسه سينه نشان‌دهنده نسبت خروجي بطن چپ در حد 65 همراه با ابعاد طبيعي بطن‌ها، لت‌هاي ميکزوماتوي دريچه ميترال و پرولاپس لت قدامي به همراه نارسايي شديد دريچه ميترال بدون شواهد وژتاسيون بود. اکوکارديوگرافي از طريق مري نشان‌دهنده پارگي کوردا تنديناي لت‌هاي دريچه ميترال، سوراخ شدگي احتمالي لتها، ضخيم‌شدگي لت خلفي و نارسايي شديد دريچه بود (شکل2). وژتاسيون يا آبسه مشخصي شناسايي نشد.
بيمار در زمينه پرولاپس دريچه ميترال و نارسايي شديد دريچه‌اي و سوراخ شدگي احتمالي لت‌ها، دچار باکتريمي شده است. هرچند که هيچ وژتاسيوني در اکوکارديوگرافي از طريق مري بر روي دريچه ميترال مشاهده نشد، کشت‌هاي ميکروبيولوژيک و يافته‌هاي اکوکارديوگرافيک مبتني بر آسيب دريچه‌اي مطرح کننده اندوکارديت عفوني به عنوان تشخيص واحد است نه پورپوراي ترومبوسيتوپنيک ترومبوتيک.
به دليل سردرد مداوم و تشديد خواب‌آلودگي بيمار، تصويربرداري با رزونانس مغناطيسي (MRI) از مغز انجام شد. تصويربرداري نشان دهنده افزايش سيگنال T2 در هر دو نيمکره مخ بود، يافته‌اي که با انفارکتوس آمبوليک همخواني دارد (شکل 3).
يافته‌هاي MRI همراه با کشت‌هاي خون مثبت،‌ وضعيت قلبي مستعدکننده پرولاپس ميترال و آزمون مثبت فاکتور روماتوئيد، معيارهاي دوک را براي تشخيص قطعي اندوکارديت عفوني برآورده مي‌سازد. نزديک به دو سوم وقايع آمبوليک در بيماران مبتلا به اندوکارديت دستگاه عصبي مرکزي را درگير مي‌سازند. يافته‌هاي مبتني بر نارسايي شديد ميترال و حوادث متعدد آمبوليک انديکاسيون‌هاي مداخله جراحي هستند.
جراحي قلب در روز دهم بستري انجام شد. مشاهده مستقيم دريچه نمايانگر دژنراسيون ميگزوماتو همراه با پارگي کوردا تندنيا و سوراخ شدگي لت قدامي بدون وژتاسيون يا آبسه بود. رنگ‌آميزي گرم بافت دريچه‌اي نشان دهنده انفيلتراسيون نوتروفيلي و کوکسي‌هاي گرم مثبت بود. تعويض دريچه ميترال با جايگذاري دريچه بيوپروستتيک انجام شد. ويژگي‌هاي هيستوپاتولوژيک دريچه ميترال برداشته شده با اندوکارديت همخواني داشت (شکل4). بيمار دوره 6 هفته‌اي درمان آنتي‌بيوتيکي داخل وريدي را تکميل کرد. از آن هنگام وي همچنان خوب بود و هيچ علامت يا محدوديت باقيمانده‌اي نداشت.


تفسير

ارزيابي تشخيصي بايد دربرگيرنده علايم و نشانه‌هاي ظاهر شده در بيمار در زمينه اختلالات مستعدکننده باشد. يک اختلال شايع و اغلب خوش‌خيم مانند پرولاپس دريچه ميترال را در اين بيمار مي‌توان در حضور يافته‌هاي برجسته‌تر که منعکس کننده اختلال کارکرد ساير دستگاه‌ها هستند، به عنوان امري جزيي و غيرمرتبط ديد. بدون توجه به اين اختلال زمينه‌اي، فرايند تشخيصي ممکن است پيش از شناسايي تشخيصي واحد به سمت ساير کليدها و تشخيص‌هاي احتمالي متعدد (و درمان آنها) سوق پيدا کند.

آيا تشخيص اندوکارديت عفوني بايد در اين بيمار زودتر گذاشته مي‌شد؟ معيارهاي اصلي براي تشخيص (که به عنوان معيارهاي اصلاح شده دوک شناخته مي‌شوند) شامل باکتريمي طول کشيده و شواهد آسيب اندوکارد است. بيماري قلبي مساعدکننده در تقريبا نيمي از موارد اندوکارديت عفوني مشخص است. پرولاپس دريچه ميترال، هر چند که شايع و عموما خوش‌خيم است، شايع‌ترين اختلال قلبي زمينه‌اي در چنين مواردي است.


شکل 4. نمونه اي از لت دريچه ميترال. رنگ آميزي هماتوکسيلين وائوزين نشا ندهنده

توده پوليپوئيد است که با التهاب فيبريني و در حال شک لگيري مشخص مي شود، يافته اي

که با وژتاسيون ناشي از اندوکارديت حاد همخواني دارد.

در اين بيمار، درمان آنتي‌بيوتيکي تجربي که به صورت نامناسب پيش از گرفتن کشت خون شروع شده بود، احتمالا شواهد باکتريمي را مخفي کرده است. سابقه تب و سوفل قلبي بايد به سرعت موجب مدنظر قراردادن اندوکارديت عفوني شود، هرچند که در غياب باکتريمي در ارزيابي اوليه، اين تشخيص در اين بيمار در ابتدا در نظر گرفته نشد. اندوکارديت عفوني «کشت منفي» که به صورت اندوکارديت عفوني قطعي در غياب کشت مثبت خون اما در حضور ساير معيارهاي تشخيصي تعريف مي‌شود، تقريبا 10 الي 30 درصد از کل موارد را تشکيل مي‌دهد و به ويژه هنگامي که آنتي‌بيوتيک پيش از گرفتن کشت‌هاي خون تجويز شده باشد، شايع است.

تظاهرات باليني اين بيمار، موجب تشخيص نادرست ساير بيماري‌ها (پورپوراي ترومبوسيتوپنيک ترومبوتيک و سپس لوپوس اريتماتوي سيستميک) براساس يافته‌هايي شد که با اندوکارديت همپوشاني داشتند. اين بيماري‌ها اغلب با تظاهرات متفاوتي بروز مي‌کنند و بخشي از فهرستي بلند از «گمراه‌کننده‌هاي بزرگ» در پزشکي در نظر گرفته مي‌شوند. شروع زودهنگام درمان با تعويض پلاسما در بيماران با تشخيص پورپوراي ترومبوسيتوپنيک ترومبوتيک براساس وجود ترومبوسيتوپني و آنمي هموليتيک ميکروآنژيوپاتيک مشخص شده است که مرگ و مير بالا را کاهش مي‌دهد و در اين مورد پزشکان به سرعت اين درمان را آغاز کردند. هر چند که وجود اين يافته‌ها غيراختصاصي هستند و تنها پس از رد ساير بيماري‌هاي مرتبط با اين اختلالات مانند سپسيس، سرطان منتشر، فشار خون بدخيم و اندوکارديت عفوني (تشخيص صحيح در اين مورد) مي‌توانند براي پورپوراي ترومبوسيتوپنيک ترومبوتيک تشخيصي در نظر گرفته شوند. کمبود شديد پروتئاز تجزيه کننده فاکتور فون‌ويلبراند که ADAMTS‌13 ناميده مي‌شود، در بيماران مبتلا به پورپوراي ترومبوسيتوپنيک ترومبوتيک شايع است اما اين يافته براي تشخيصي بودن به حد کافي حساس يا اختصاصي نيست. در اين بيمار، برخي از يافته‌ها مطرح کننده تشخيص لوپوس اريتماتوي سيستميک نيز بودند؛ بيماريي که مشخص شده است پورپوراي ترومبوسيتوپنيک ترومبوتيک را تقليد مي‌کند. معيارهاي تشخيصي لوپوس اريتماتوي سيستميک که توسط کالج روماتولوژي آمريکا تدوين شده است، در اصل به عنوان معيارهاي ورود بيماران در مطالعات پژوهشي استفاده مي‌شود و تعجب‌آور نيست که کاربرد باليني اين معيارها محدوديت‌هايي داشته باشد.

در مجموع، توجه به زمينه‌هاي تظاهرات باليني بيمار، به ويژه با در نظر گرفتن بيماري‌هاي با تظاهرات غيراختصاصي يا مبهم براي تشخيص سريع و صحيح و درمان مناسب ضروري است. استفاده از معيارهاي تشخيصي بايد براساس زمينه باليني و نيز در نظر گرفتن ساير بيماري‌هاي داراي تظاهرات مشابه و محدوديت‌هاي احتمالي خود معيارها هدايت شود.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۴۹