پزشکی بالینی

1- با توجه به شرح حال اوليه و يافته‌هاي معاينه، کدام‌يک از تشخيص‌هاي زير در هنگام بستري کمتر محتمل است؟
الف) ديابت شيرين
ب) نکروز ناشي از وارفارين
پ) بيماري واسکوليتي اوليه
ت) آمبولي
ث) آسيب تروماتيک
با توجه به شرح حال محدود، تشخيص‌هاي افتراقي در هنگام بستري بايد همچنان گسترده باشد. ديابت شيرين را بايد به عنوان علت، مورد بررسي قرار داد چرا که علتي شايع براي زخم پا و نکروز انگشتان است. ايجاد زخم در ديابت ثانويه به مجموعه‌اي از علل ايسکميک و نوروپاتيک است. نکروز ناشي از وارفارين عارضه‌اي نادر است، در چند روز اول درمان با وارفارين شايع‌تر است و با مصرف دوز اوليه زياد دارو ارتباط دارد. درمان درازمدت بيمار با وارفارين و کنترل خوب INR احتمال اين تشخيص را به کمترين حد مي‌رساند. بيماري‌هاي واسکوليتي اوليه مانند آرتريت سلول ژانت، نشانگان چرج‌ ـ استراوس، پلي‌آنژييت ميکروسکوپيک، ترومبوآنژييت اوبليتران و پلي‌آرتريت ندوزا علل نارسايي شرياني هستند و مي‌توانند با يافته‌هاي اين بيمار همخواني داشته باشند. همچنين تخفيف درد حين قرار گرفتن اندام در وضعيت وابسته به جاذبه (dependent)‌ نيز از نارسايي شرياني حمايت مي‌کند. بيماري آمبوليک مي‌تواند موجب ايسکمي ديستال شود و علل آمبوليک مانند آنهايي که با آترواسکلروز ارتباط دارند، بايد بررسي بيشتري شوند. آسيب تروماتيک نيز بايد در تشخيص‌هاي افتراقي هنگام بستري گنجانده شود، به‌ويژه با توجه به اينکه حادثه‌اي قبلي در هنگام ورزش رخ داده است.
شرح حال کامل‌تر گرفته شد تا بر تشخيص‌هاي افتراقي تمرکز شود. بيمار تروماي جديد به اندام تحتاني، تب , لرز را منکر شد و اظهار داشت که مشکل ديگري ندارد. به جز سيپروفلوکساسين، سيلوستازول و وارفارين تنها داروهاي وي ‌ايبوپروفن و اکسي‌کدون – استامينوفن در هنگام درد بود. بيمار سابقه مصرف 15 بسته-سال سيگار را مي‌داد اما مي‌گفت که از زمان ايجاد کرختي در سن‌29 سالگي ديگر سيگار نکشيده است. وي هر نوع سابقه پزشکي قابل ذکر و مرتبط با مورد اخير را منکر شد.
در هنگام بستري، بيمار دماي OC‌2/37، فشارخون
mm/Hg 79/121 و نبض 78 ضربه در دقيقه داشت. در معاينه ورزيده به نظر مي‌رسيد و ديسترس نداشت. يافته‌هاي معاينات قلبي و ريوي طبيعي بودند. نبض‌هاي راديال قوي و قرينه بودند. پاها گرم بودند اما نبض‌هاي تيبيال خلفي و دورسال پديس هر دو طرف وجود نداشت. ادم غيرگوده‌گذار (+2) در سمت چپ پا گزارش شد که به مچ پا گسترش پيدا کرده بود. زخم‌ها در شکل 1 نشان داده شده‌اند. بيمار وضعيت وابسته به جاذبه [پايين] را براي پاي چپ خود ترجيح مي‌داد و نمي‌توانست آن را بيش از يک دقيقه بدون درد شديد بلند کند. تيرگي مشاهده نشد. در پاي وي ناحيه‌اي از اريتم که به خوبي مشخص بود همراه با گرمي و تورم ديده شد که با سلوليت همخواني داشت. براساس اظهارات بيمار اين تغييرات در حال بهبودي نبودند.
2- در هنگام بستري در بيمارستان، کدام‌يک از آنتي‌بيوتيک‌هاي زير مناسب‌ترين گزينه است؟
الف) سيپروفلوکساسين (ادامه آن)
ب) سفازولين
پ) پيپراسيلين – تازوباکتام
ت) پيپراسيلين – تازوباکتام و وانکومايسين
ث) پيپراسيلين – تازوباکتام، وانکومايسين و فلوکونازول
براي جلوگيري از بدتر شدن بيماري در حين ارزيابي بيشتر و انجام آزمايش‌هاي تشخيصي، انتخاب گزينه‌ مناسب درمان آنتي‌بيوتيکي ضروري است. با توجه به پيشرفت عفونت‌ پاي بيمار علي‌رغم 4 روز درمان با سيپروفلوکساسين پوشش آنتي‌بيوتيکي بايد گسترده‌تر شود. علاوه بر اين ادامه استفاده از فلوروکينولون‌ها مي‌تواند درمان ضد انعقادي را دچار عارضه کند. سفازولين اغلب براي سلوليت استفاده مي‌شود، چرا که پوشش عالي براي گرم مثبت‌ها دارد، هرچند که پوشش وسيع‌الطيف لازم را در اين مورد براي عفونت چندميکروبي احتمالي فراهم نمي‌کند. علاوه بر اين عفونت‌هاي شديد پا نياز به پوشش پسودوموناس دارند. پيپراسيلين – تازوباکتام پوشش‌ عالي گرم مثبت، بي‌هوازي و گرم منفي از جمله گونه‌هاي پسودوموناس فراهم مي‌کند. هرچند که با توجه به شدت عفونت و افزايش شيوع استافيلوکوک اورئوس مقاوم به متي‌سيلين غيربيمارستاني، وانکومايسين نيز ضروري است. از آنجا که اين بيمار شواهدي از ضعف ايمني يا ويژگي‌هاي اختصاصي مطرح‌کننده عفونت قارچي را ندارد، پوشش ضد قارچي با فلوکونازول ضروري نيست.
يافته‌هاي کشت خون که در هنگام بستري گرفته شده بود، پس از 5 روز منفي بود. براساس ظاهر پا، تصويربرداري با رزونانس مغناطيسي (MRI) براي ارزيابي استئوميليت انجام شد. بيمار در ابتدا قادر نبود پاي خود را براي اسکن بالا نگه دارد چرا که درد داشت و نيازمند مسکن بود تا بتواند انجام تصويربرداري را تحمل کند. نتايج نگران‌کننده بود و استئوميليت را مطرح مي‌کرد. ارزيابي طبي بيشتر شامل غربالگري علل شايع نارسايي عروقي بود. يافته‌هاي مربوط به ارزيابي ديابت چيزي را مشخص نکرد. ارزيابي بيماري‌هاي خود ايمني (آنتي‌بادي‌هاي ضد سيتوپلاسم نوتروفيل، آنتي‌بادي‌هاي ضدهسته، آنتي‌بادي‌هاي ضدپپتيد سيترولينه حلقوي، لوپوس آنتي‌کوآگولان، آنتي‌‌بادي‌هاي ضدفسفوليپيدي، کرايوگلوبولين‌ها و غربالگري هپاتيت) و ارزيابي انعقاد‌پذيري (سطح پروتئين C و S، مقاومت پروتئين C‌ فعال شده و جهش در پروترومبين) نتايج منفي به همراه داشت. سطح هوموسيستئين سرم بيمار اندازه‌گيري نشد.
3-کدام‌يک از  موارد زير مناسب‌ترين گام بعدي در ارزيابي و درمان اين بيمار است؟
الف) آمپوتاسيون پا
ب) نمونه‌برداري از عصب سورال
پ) آسپيراسيون‌ بالشتک چربي
ت)بلوک عصب ديستال با ليدوکايين/اپي‌نفرين
ث) آنژيوگرافي
اگرچه آمپوتاسيون پا ممکن است بعدها در درمان اين بيمار با توجه به احتمال وجود استئوميليت ضروري باشد، در حال حاضر بهترين گزينه نيست چرا که بررسي بيشتر و ارزيابي تشخيصي براي تعيين علت بايد در ابتدا انجام شود. نمونه‌برداري از عصب سورال مي‌تواند در تشخيص بسياري از اختلالات سيستميک که مي‌توانند منجر به ايسکمي پا و نوروپاتي محيطي شوند مانند ديابت و واسکوليت روماتوييد موثر باشد. با اين حال، با توجه به تشخيصي‌ نبودن بررسي ديابت و نتايج طبيعي بررسي‌هاي خودايمني،  کارآيي نمونه‌برداري از عصب سورال پايين است. در واقع انديکاسيون‌هاي نمونه‌برداري از عصب سورال رو به کاهش است. آسپيراسيون بالشتک چربي روش تهاجمي براي ارزيابي آميلوييدوز است. آميلوييدوز که معمولا با درگيري منتشر و چندعضوي مشخص مي‌شود، در اين بيمار که ايسکمي محدود اندام دارد نامحتمل است. اگرچه کنترل درد بخش مهمي از درمان ايسکمي پا است، تجويز ليدوکايين و اپي‌نفرين در اين مورد مناسب نيست. عفونت‌ها محيطي اسيدي ايجاد مي‌کنند که با توجه به مستعدکردن به يونيزاسيون در PH پايين‌تر، دوزاژ بي‌حسي موضعي را بغرنج‌تر مي‌کند. اپي‌نفرين همچنين مي‌تواند به اختلالات عروقي بعدي در ديستال اندام منجر شود که ايسکمي را تشديد مي‌کند. آنژيوگرافي براي بررسي بيشتر علل واسکوليتي نارسايي شرياني مناسب است.
آنژيوگرافي اندام تحتاني نشان داد که بيماري منتشر عروق کوچک تا متوسط وجود دارد که در سمت چپ شديدتر بود و با واسکوليت همخواني داشت (شکل 2). به طور خاص آنژيوگرافي نمايانگر انسداد شريان‌هاي تيبيال قدامي چپ و خلفي بود.
4- با توجه به يافته‌هاي آنژيوگرافي، کدام‌يک از موارد زير مناسب‌ترين گام بعدي در ارزيابي و درمان است؟
الف) قراردادن فيلتر در وريد اجوف تحتاني
ب) انجام جراحي باي‌پس آئورت به فمور
پ) بازخواني سابقه مصرف سيگار
ت) انجام الکتروکارديوگرافي حين ورزش
ث) شروع کلوپيدوگرل
جايگذاري فيلتر وريد اجوف تحتاني در بيماراني انجام مي‌شودکه ترومبوز وريدي اندام تحتاني دارند و درمان ضد انعقادي در آنها شکست خورده يا منع مصرف دارد. اين کار در مورد بيماري شرياني بدون شواهد ترومبوز وريدي مناسب نيست. جراحي باي‌پس آئورتوفمورال گزينه‌اي منطقي در بيماري‌هاي شرياني عروق بزرگ است. با وجود اين، آنژيوگرام نشان‌دهنده بيماري عروق کوچک تا متوسط است، بدين ترتيب باي‌پس آئورتوفمورال انديکاسيون ندارد. بازخواني سابقه مصرف سيگار، به ويژه با توجه به اينکه شرح حال اصلي در حضور مادر بيمار گرفته شده بود، با درنظر گرفتن يافته‌هاي هم‌خوان با ترومبوآنژييت اوبليتران (بيماري بورگر) بهترين گزينه است. بحث بيشتر با بيمار شرح‌حالي متفاوت از شرح‌حال قبلي به دست داد. اگر چه ارزيابي قلبي بايد در بيماراني انجام شود که بيماري شرياني دارند، اما اين بيمار کانديد الکتروکارديوگرافي حين ورزش نيست، چرا که عفونت و درد اندام تحتاني وجود دارد. کلوپيدوگرل که يک مهارکننده پلاکت است و به طور غيرقابل برگشت گيرنده آدنوزين دي‌فسفات را بر روي غشاي پلاکت‌ها بلوک مي‌کند، براي پيشگيري از ايسکمي در بيماران مبتلا به بيماري آترواسکلروتيک به کار گرفته مي‌شود. با وجود اين آنژيوگرام نشان‌دهنده شواهد واسکوليت است و نه بيماري آترواسکلروتيک و بدين ترتيب درمان با کلوپيدوگرل انديکاسيون ندارد.
هنگامي که مادر بيمار حضور نداشت، بيمار اقرار کرد که پس از ترومبکتومي به طور متناوب سيگار مصرف کرده است اما مصرف مواد مخدر را انکار کرد. با توجه به شرح حال تکميلي، بيماري بورگر به عنوان تشخيص مطرح شد.
5- کدام‌يک از موارد زير، در صورت اثبات، به شدت احتمال تشخيص مفروض را افزايش مي‌دهد؟
الف) فقدان پاسخ به نيتروپروسايد
ب) يافته‌هاي آنژيوگرافيک همخوان در اندام‌هاي غيردرگير
پ) خونريزي زير ناخن
ت) سابقه خانوادگي بيماري
ث) افزايش سرعت رسوب گويچه‌هاي قرمز (ESR) و سطح پروتئين واکنشي CRP) C)
هرچند که انبساط شرياني وابسته به اندوتليوم در بيماران مبتلا به بورگر مختل مي‌شود، مکانيسم‌هاي غيروابسته به اندوتليوم به نظر سالم مي‌رسند؛ بدين ترتيب، نتيجه مصرف نيتروپروسايد براي بيماري بورگر تشخيصي نيست. يافته‌هاي هم‌خوان آرتريوگرافيک در اندام‌هاي درگير و غيردرگير از نظر باليني مشخصه ضروري ترومبوآنژييت اوبليتران است. خونريزي زير ناخن با آندوکارديت مطابقت دارد و نه بيماري بورگر و در اين بيمار که علايم سيستميک ندارد و نتيجه کشت خونش منفي است بعيد به نظر مي‌رسد. بيماري بورگر در يهوديان اشکنازي غلبه شديدي دارد و نسبت بيشتري از بيماري‌هاي شرياني محيطي را در کره‌اي‌ها، ژاپني‌ها و هندي‌ها تشکيل مي‌دهد. با وجود اين، سابقه خانوادگي، عامل خطر اثبات ‌شده‌اي نيست. برخلاف بسياري از انواع واسکوليت‌ها، واکنش دهنده‌هاي فاز حاد مانند ESR و CRP به طور معمول در بيماري بورگر طبيعي هستند، هرچند که اين پديده تشخيصي نيست.
همچنين مشخص شد که بيمار علي‌رغم طبيعي‌بودن نبض‌هاي راديال و اولنار، پرشدن مجدد مويرگ‌ها و گرمي اندام‌ها و همچنين منفي‌بودن نتيجه آزمون آلن، براساس بررسي آرتريوگرافيک‌ بيماري عروق کوچک دارد. با توجه به اين يافته‌ها و بررسي‌هاي ديگر که منفي بودند، بيماري بورگر مورد ظن قرار گرفت.
هنگامي که قطع سيگار مدنظر قرار گرفت، بيمار اصرار کرد که ديگر هرگز سيگار نخواهد کشيد. به وي آمپوتاسيون زير زانو توصيه شد که آن را رد کرد. درمان متناوب با پمپ پنوماتيک که در بيماراني درمان انتخابي است که نمي‌توانند جراحي بازگشايي عروق را تحمل کنند، آغاز شد. بيمار در روز هفتم بستري با توصيه به پوشيدن کفش Rooke، پمپ پنوماتيک متناوب، کاتتر مرکزي براي درمان مستمر آنتي‌بيوتيکي که از طريق محيطي تعبيه شده بود، هپارين با وزن مولکولي کم به مدت حداقل 4 هفته، مورفين براي کنترل درد و پيگيري با فواصل نزديک ترخيص شد.

بحث
بيماري بورگر بيماري عروقي دوره‌اي، غيرآترواسکلروتيک و قطعه‌اي در شريان‌هاي کوچک و متوسط است که به طور معمول اندام‌هاي متعددي را درگير مي‌کند و با مصرف تنباکو تشديد مي‌شود. بيماري بورگر از طريق رد ساير بيماري‌ها تشخيص داده مي‌شود و ديابت شيرين، بيماري‌هاي خودايمني، حالات افزايش انعقاد‌پذيري و بيماري آمبوليک بايد در ابتدا رد شوند. در کل، بيماري بورگر در افراد جوان‌تر از 45 سال بروز مي‌کند که در حال حاضر دخانيات مصرف مي‌کنند يا سابقه مصرف اخير دخانيات و ايسکمي ديستال اندام‌ها را دارند. سابقه مصرف سيگار ويژگي مهم بيماري بورگر است، هرچند که مقدار مصرف دخانيات لزوما شاخصه بيماري نيست. در واقع مواجهه با دود سيگار موجود در محيط نيز گزارش شده که منجر به تشديد بيماري مي‌شود و حتي مصرف غيردخاني تنباکو با بيماري همراهي دارد. علاوه بر اين آرتريت ناشي از حشيش به عقيده برخي صاحبنظران گونه‌اي از اين بيماري است. ارتباط بين دخانيات و پيشرفت بيماري همچنان نامشخص است. با توجه به ارتباط قوي بين مصرف مواد مخدر و سبب‌شناسي و پيشرفت بيماري بورگر يک تلقي اشتباه و رايج ايجاد شده است که قطع سيگار تاثيري ندارد. در واقع هيچ اجماعي در مقالات در اين مورد ايجاد نشده است. بدون توجه به اين موضوع، قطع سيگار از نظر باليني مفيد است و بايد به طور فعال در بيماران مبتلا به ترومبوآنژييت اوبليتران تشويق شود. سابقه دقيق مصرف دخانيات در ارزيابي بيماران ارزشمند است، چرا که قطع سيگار همچنان درمان اصلي بيماري بورگر است.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۲۷