پزشکی بالینی

در معاينه، بيمار نسبت به زمان، مکان يا شخص آگاهي نداشت اما مي‌توانست برخي دستورات يک مرحله‌اي را انجام دهد. دماي بدن وي ^OC‌4/38، فشارخون 80mmHg/130 و نبض منظم به تعداد 100 بار در دقيقه بود. معاينات قلبي‌- عروقي نشانگر سوفل سيستولي 6/2 در حاشيه راست فوقاني جناغ بدون انتشار به جاي ديگر بود. اريتم يا ترشح در محل خروج کاتتر دياليز در سطح قدامي قفسه سينه مشهود نبود. معاينه عصبي نشان‌دهنده سفتي گردن بود اما فوتوفوبي وجود نداشت. مردمک‌ها مساوي بودند و واکنش نشان مي‌دادند و پتشي منفرد در ملتحمه سمت چپ گزارش شد. اختلال عصبي کانوني وجود نداشت و بيمار به تحريک کف‌پايي پاسخ روبه‌پايين مي‌داد.

آزمايش‌هاي اوليه نتايج زير را به همراه داشت (دامنه مرجع در پرانتز نشان داده شده است): هموگلوبين 5g/dL/13 (5/15-12)، شمارش گويچه‌‌هاي سفيد خون L/10^9‌×2/9 (5/10-5/3) با شيفت به چپ، ترومبوسيتوپني (شمارش پلاکت L/10^9‌×120، هيپرکالمي (پتاسيم 4mEq/L/5)، کراتينين 9mg/dL/3 و نيتروژن اوره سرم 31mg/dL. آزمايش ادرار نشان‌دهنده وجود نيترات و بيش از 100 گويچه قرمز در هر ميدان ميکروسکوپي با بزرگ‌نمايي بالا بود اما گويچه سفيد وجود نداشت. رنگ‌آميزي گرم نتايج منفي به همراه داشت. با وجود اين، آزمايش ادرار که 4 روز پيش از بستري انجام شده بود نشان‌دهنده پيوري و 100-51 گويچه سفيد در هر ميدان ميکروسکوپي با بزرگ‌نمايي بالا بود.

الف – مننژيت

ب- اوروسپسيس

پ– آندوکارديت

ت- پورپوراي ترومبوتيک ترومبوسيتوپنيک (TTP)

ث – بدخيمي

بيمار ترياد کلاسيک تب، سفتي گردن و تغيير وضعيت ذهني را داشت که مشخصه مننژيت است. پيوري تشخيص داده شده از قبل، آزمايش ادرار مثبت از نظر نيترات‌ها و تب، اوروسپسيس را تبديل به گزينه احتمالي ديگر مي‌سازد. آندوکارديت را نيز بايد در تشخيص‌هاي افتراقي در نظر داشت چرا که بيمار همزمان با تب و خونريزي ملتحمه، سوفل قلبي هم داشت. علاوه بر اين تظاهرات عصبي ممکن است علايم آندوکارديت در هنگام مراجعه باشند. پورپوراي ترومبوتيک ترومبوسيتوپنيک را نيز بايد در تشخيص‌هاي افتراقي لحاظ کرد چرا که با ترومبوسيتوپني، تب و تغيير در وضعيت ذهني تظاهر مي‌کند. علاوه بر اين، نتايج بيوپسي قبلي کليه با ميکروآنژيوپاتي ترومبوتيک همخواني داشت. هرچند که بدخيمي مي‌تواند با تغيير وضعيت ذهني تظاهر کند، بعيد است که در شرايط حاد ايجاد شود و بنابراين نبايد آن را در تشخيص‌هاي افتراقي اين بيمار درنظر داشت.

براي بيمار سي‌تي‌اسکن سر انجام شد که تغييرات ايسکميک قديمي را در تالاموس راست نشان داد. با وجود اين، رد کردن انفارکت جديد در تالاموس و ساقه مغز مقدور نبود. سي‌تي‌اسکن نشان‌دهنده انفارکت قبلي کوچک در مخچه و لنتي‌فرم راست بود، اما خونريزي را نشان نداد. پونکسيون کمري انجام شد و آناليز مايع مغزي-نخاعي (CSF)‌ موارد زير را نشان داد: کل سلول‌هاي هسته‌دار mL/471 (99 نوتروفيل)، گلوکز37mg/dL و پروتئين تام 45mg/dL، سطح گلوکز سرم 77mg/dL.

الف – سفترياکسون، آمپي‌سيلين و وانکومايسين

ب – سفترياکسون، آسيکلووير و وانکومايسين

پ – سفترياکسون و جنتامايسين

ت – وانکومايسين، جنتامايسين و ريفامپين

ث – وانکومايسين و سفترياکسون

نتايج CSF شامل لکوسيتوز با غلبه نوتروفيل و کاهش نسبت گلوکز CSF به گلوکز پلاسما به 48/0 (کمتر از 6/0) با مننژيت باکتريايي اوليه همخواني دارد. در بيماران مشکوک به مننژيت، درمان را هرگز نبايد به تاخير انداخت. درمان تجربي عليه محتمل‌ترين پاتوژن‌ها بايد سريعا شروع شود. در بيماران مسن‌تر از 50 سال، علل باکتريايي شايع مننژيت شامل استرپتوکوک پنومونيه، نيسريا مننژيتيديس، ليستريا مونوسيتوژن و باسيل‌هاي گرم منفي هوازي است. سفالوسپورين‌هاي نسل سوم مانند سفترياکسون و سفوتاکسيم فعاليت پرتواني عليه پاتوژن‌هاي عمده ايجادکننده مننژيت باکتريايي به‌جز ليستريا مونوسيتوژن دارند که در اين مورد آمپي‌سيلين موثر است. با افزايش جهاني شيوع پنوموکوک مقاوم به پني‌سيلين، وانکومايسين را بايد در درمان تجربي به سفوتاکسيم يا سفترياکسون اضافه کرد تا نتايج کشت و آزمون حساسيت آنتي‌بيوتيکي آماده شوند، هرچند که سطح سفالوسپورين‌هاي نسل سوم در CSF معمولا براي پنوموکوک‌هايي که حساسيت متوسط به پني‌سيلين‌ها يا سفالوسپورين‌ها دارند کافي است. آسيکلووير به عنوان درمان اوليه با کاهش قابل توجه مرگ و مير و عوارض همراه است و در صورتي که مننژيت ناشي از ويروس هرپس سيمپلکس نوع 1 مورد شک باشد، بايد در رژيم درماني وارد شود. در اين بيمار، غلبه نوتروفيل‌ها و سطح بسيار پايين گلوکز CSF، مننژيت ويروسي را نامحتمل مي‌سازد و افزودن آسيکلووير به سفترياکسون و جنتامايسين مناسب نيست. سفترياکسون و جنتامايسين درمان‌هاي تجربي معقولي براي آندوکارديت ناشي از دريچه‌هاي مصنوعي هستند که توسط استرپتوکوک گروه ويريدانس يا استرپتوکوک بوويس ايجاد مي‌شوند. رژيم وانکومايسين، جنتامايسين و ريفامپين در آندوکارديت استافيلوکوکي در بيماران داراي دريچه‌هاي مصنوعي انديکاسيون‌ دارد. از آنجا که اين بيمار به صورت تجربي براي مننژيت ناشي از علتي هنوز ناشناخته درمان مي‌شود، اين آنتي‌بيوتيک‌ها پوشش گسترده کافي ايجاد نمي‌کنند. علاوه بر اين جنتامايسين گزينه‌اي ضعيف براي عفونت احتمالي دستگاه عصبي مرکزي (CNS) است چرا که نفوذ کمي به CSF دارد. ترکيب وانکومايسين و سفترياکسون نيز در حال حاضر بهترين گزينه نيست چرا که پوشش ضد ميکروبي کافي ايجاد نمي‌کند.

خون براي کشت گرفته شد و درمان تجربي با سفترياکسون، آمپي‌سيلين و وانکومايسين داخل وريدي شروع شد. شمارش پلاکت‌هاي بيمار همچنان در حال کاهش بود و به L/10⁹× 74 رسيد. بررسي‌هاي انعقادي نتايج زير را به همراه داشت: D-دايمر>ng/mL 2000(301>)، فيبرينوژن 604mg/dL (430-175)، زمان ترومبوپلاستين نسبي فعال شده (aPTT) 39 ثانيه (33-21 ثانيه)، زمان پروترومبين (PT) 9/10 ثانيه (12-4/8 ثانيه) و کمپلکس مونوفيبرين محلول مثبت. گستره خون محيطي شيستوسيت را نشان نداد.

الف – تزريق پلاسماي منجمد تازه

ب – تزريق پلاکت

پ – تزريق کرايوپرسيپيتيت

ت – ادامه آنتي‌بيوتيک‌ها

ث – تعويض پلاسما

نماي باليني سپسيس و پروفايل انعقادي غيرطبيعي با افزايش سطح D- دايمر، طولاني‌شدن زمان ترومبوپلاستين نسبي فعال شده (aPTT)، و وجود مونومرهاي قابل حل فيبرين با انعقاد داخل عروقي منتشر (DIC) همخواني دارد. با وجود اين، از آنجا که شمارش پلاکت‌ها تنها اندکي کاهش يافته بود، زمان پروترومبين (PT) در محدوده طبيعي بود و سطح فيبرينوژن افزايش يافته بود، اين سناريو بيش از همه با DIC مزمن همخواني دارد که در آن مصرف بيشتر فاکتورهاي انعقادي ممکن است با افزايش سنتز اين پروتئين‌ها به تعادل برسد. لازم به ذکر است، از آنجا که بيمار 4 روز قبل از بستري لکوسيتوز و پيوري داشت، احتمالا روزها پيش از بستري وي، عفونت وجود داشته است. انعقاد داخل عروقي منتشر به عنوان علت اختلال انعقادي بيمار مورد ظن بود. از آنجا که وي نشانه‌اي از خونريزي يا ترومبوز نداشت و زمان پروترومبين طولاني نشده بود، درمان اختصاصي اختلال انعقادي با تزريق پلاسماي منجمد تازه، پلاکت يا کرايوپرسيپيتيت ضروري نبود. در بيماران مبتلا به DIC، علت زمينه‌اي بايد درمان شود. بنابراين ادامه درمان آنتي‌بيوتيکي مننژيت مناسب‌ترين گزينه‌ در حال حاضر است. همچنين TTP را بايد در نظر داشت چرا که بيمار با 4 مورد از پنتاد ويژگي‌هاي مشخص کننده اين اختلال مراجعه کرده است: تب، نارسايي کليه، تغييرات وضعيت ذهني و ترومبوسيتوپني. با وجود اين، فقدان شيستوسيت‌ها و شواهد قوي دال بر اتيولوژي عفوني نشان مي‌داد که بعيد است مشکل بيمار ثانويه به TTP باشد و بدين ترتيب، تعويض پلاسما انديکاسيون ندارد.

بيمار متعاقبا دچار تاکي‌کاردي همراه با ريتم قلبي نامنظم متناوب و ضربان نبض 130 با در دقيقه شد. الکتروکارديوگرافي فيبريلاسيون دهليزي جديد را نشان داد درحالي که نوار هنگام بستري تاکي‌کاردي سينوسي را نشان مي‌داد. علاوه بر اين طي 24 ساعت پس از بستري در کشت CSF و خون استافيلوکوک اورئوس رشد کرد.

الف – تصويربرداري با رزونانس مغناطيسي (MRI)‌ از سر

ب – اکوکارديوگرافي از طريق مري

پ – اکوکارديوگرافي از طريق قفسه سينه

ت – سي‌تي‌اسکن شکم و لگن

ث ـ الکتروانسفالوگرافي

با در نظر گرفتن نماي باليني مننژيت، پاتوژن درگير در اين مورد، وجود کاتتر دياليز و آريتمي جديد، تشخيص آندوکارديت بايد در نظر باشد. تصويربرداري با رزونانس مغناطيسي (MRI) سر مي‌تواند سودمند باشد چرا که بيمار تغييرات وضعيت ذهني و شواهد احتمالي انفارکتوس در سي‌تي‌اسکن سر داشت. با اين حال، اين روش به سادگي شک به انفارکتوس را تاييد مي‌کند اما علت آن را مشخص نمي‌کند تا تشخيص اوليه روشن‌ شود. در تشخيص آندوکارديت، اکوکارديوگرافي از طريق مري براي تشخيص وژتاسيون‌ها و آبسه قلبي حساس‌تر است (>90) تا اکوکارديوگرافي از قفسه سينه (63-55) و بدين‌ترتيب روش انتخابي تشخيص است. سي‌تي‌اسکن شکم و لگن در ارزيابي علايم زودرس‌تر بيمار مانند تهوع، استفراغ، اسهال و کاهش وزن سودمندتر است و در اين مقطع از ارزيابي سودمندترين روش بررسي نيست. الکتروانسفالوگرافي در بيماران بدون سابقه تشنج سودمند نخواهد بود.

اکوکارديوگرافي از طريق مري توده‌هاي متحرک بزرگ و متعدد را در مجراي خروجي بطن چپ و لت‌هاي قدامي و خلفي دريچه ميترال مشخص کرد. علاوه بر اين، لخته در نوک کاتتر دياليز و در محل اتصال دهليز راست و وريد اجوف فوقاني پيدا شد.

الف ـ تعويض آنتي‌بيوتيک‌ها

ب ـ برداشتن کاتتر دياليز

پ ـ تغيير آنتي‌بيوتيک‌ها و برداشتن کاتتر دياليز

ت ـ انجام کارديوورژن

ث ـ انجام مشاوره‌ جراحي براي تعويض دريچه

با تشخيص ارگانيسم مسبب عفونت، رژيم آنتي‌بيوتيکي را بايد تغيير داد تا داروهايي را در برگيرد که بيشترين اثربخشي را عليه آن پاتوژن‌ خاص داشته باشد. در اين بيمار، منبع عفونت به احتمال زياد کاتتر دياليز است و اکوکارديوگرافي از طريق مري نشان‌دهنده ترومبوز در نوک آن است. در صورت وجود سپسيس، درمان آنتي‌بيوتيکي مناسب همراه با برداشتن منبع عفونت مهم‌ترين گام بعدي است. کارديوورژن براي درمان فيبريلاسيون دهليزي در اين هنگام در بيماري که علايم حياتي پايدار دارد، ضروري نيست. وجود نارسايي احتقاني قلب در زمينه آندوکارديت علتي عمده براي انجام جراحي است چرا که مطالعات نشان داده‌اند که جراحي دريچه، بقا را بهبود مي‌بخشد. بيمار مزبور شواهد باليني نارسايي احتقاني قلب نداشت و مشاوره با جراح انجام نشد.

رژيم آنتي‌بيوتيکي بيمار به وانکوماسين، جنتامايسين و ريفامپين تغيير پيدا کرد. ضربان قلب وي با بتابلوکرها کنترل شد. متعاقبا نارسايي تنفسي و شوک سپتيک ايجاد شد. فعاليت الکتريکي بدون نبض بود و اقدامات مربوط به احيا ناموفق ماند. بيمار در روز چهارم بستري فوت شد. در اتوپسي، تشخيص آندوکارديت عفوني تاييد شد و انسداد حاد و کشنده شريان کرونري اصلي چپ در اثر آمبولي سپتيک تشخيص داده شد. آمبوليزاسيون سيستميک همراه با انفارکت‌هاي طحال و مغز، ميکروآبسه در مغز، قلب، پانکراس و هر دو کليه و خونريزي اسپلينتر در انگشتان دست و پا نيز تشخيص داده شد. ما تصور کرديم که پورپوراي ترومبوسيتوپنيک ترومبوتيک و نشانگان هموليتيک اورميک ممکن است علت نارسايي کليوي قبلي بيمار باشد. يافته‌هاي بيوپسي کليه شامل حاشيه مضاعف در غشاي پايه گلومرولي به عنوان ريل راه‌آهن (tram-tracking) شناخته مي‌شود. در گلومرولونفريت مامبرانوپروليفراتيو نوع I و II ديده مي‌شود و ناشي از تکثير مجدد غشاي پايه است. يک اختلال همراه با الگوي مامبرانوپروليفراتيو آسيب، بيماري‌هاي با واسطه کمپلکس ايمني مانند ميکروآنژيوپاتي ترومبوتيک مزمن و بهبود يافته هستند. با وجود اين، ويژگي‌هاي گلومرولونفريت مامبرانوپروليفراتيو ممکن است در بيماران مبتلا به آندوکارديت عفوني نيز ديده شود و شامل يافته‌هاي مشابه بيماران مبتلا به پورپوراي ترومبوتيک ترومبوسيتوپنيک در بيوپسي از کليه باشد.

اين مورد، تظاهرات عصبي و عوارض ناشي از آندوکارديت عفوني را نشان مي‌دهد. در سال 1885، اوسلر اولين توصيف شفاف درباره درگيري معمول مغز در عوارض جانبي آندوکارديت باکتريايي را ارايه داد. عوارض مغزي و ساير عوارض عصبي در 40-20 موارد آندوکارديت عفوني گزارش شده‌اند. اين عوارض شامل سکته مغزي، خونريزي داخل پارانشيمي، خون‌ريزي زير عنکبوتيه، آبسه، آنوريسم مايکوتيک، تشنج، انسفالوپاتي و مننژيت هستند. مننژيت باکتريايي که يک عارضه وخيم آندوکارديت عفوني است، تظاهر اوليه نامعمولي است. شيوع گزارش شده مننژيت در بيماران مبتلا به آندوکارديت عفوني از صفر تا 20 متغير است و شايع‌ترين پاتوژن ايجاد کننده آن استافيلوکوک اورئوس است. در سال 1939، اسميت 3 مکانيسم را براي پاتوژنز مننژيت در بيماران مبتلا به آندوکارديت عفوني توصيف کرد: 1) آنوريسم مايکوتيک ممکن است نشت کند و به دنبال آن خون در CSF موجب مننژيت آسپتيک شود، 2) پس از انفارکتوس آمبوليک، تحريک مننژ در ناحيه مجاور و يا در اثر پاره شدن بافت نرم شده مغز به داخل CSF رخ مي‌دهد و
3) انفارکت‌هاي قرار گرفته در عمق موجب احتقان غشاي پيا‌ـ‌آراکنوييد مي‌شوند که به مننژيت آسپتيک منجر مي‌شود. در اين بيمار، اين علل آسپتيک تحريک مننژ يقينا نمي‌توانند کشت مثبت CSF و شدت مننژيسموس را توجيه کنند. آمبولي حاوي باکتري ممکن است در بيماران دچار آندوکارديت حاد و به ويژه در آنهايي رخ دهد که آندوکارديت استافيلوکوکي دارند. در اين موارد، مننژيت چرکي شايع است و مکانيسم پيشنهادي شامل لانه‌گزيني آمبولي سپتيک از طريق خون در عروق مننژ و گسترش چرک از مغز دچارانفارکتوس به وسيله آمبولي سپتيک است. تشخيص زودرس تظاهرات عصبي آندوکارديت عفوني اهميت دارد چرا که ميزان مرگ و مير در بيماران دچار عوارض عصبي بالاتر است تا کساني که چنين عوارضي ندارند (50 در برابر 9/20). علاوه بر اين عوارض عصبي آندوکارديت عفوني به وضوح خطر جراحي را در جراحي قلب باز افزايش مي‌دهد. تعويض دريچه را بايد به مدت 3-2 هفته پس از سکته غيرهموراژيک و به مدت يک ماه پس از خونريزي مغزي به تعويق انداخت. درباره دريچه‌هاي طبيعي، داروهاي ضد انعقادي تا گذشت مرحله سپتيک بيماري توصيه نمي‌شود چرا که خطر عوارض هموراژيک دستگاه عصبي مرکزي وجود دارد.

علت مرگ اين بيمار، آمبولي شريان کرونري بود که تا 60 موارد آندوکارديت عفوني را در اتوپسي درگير مي‌کند. در سال 1856، ويرشو (Virchow) اولين توصيف را درباره انسداد شريان کرونري در زمينه آندوکارديت حاد باکتريايي ارايه داد. آزمودن ترومبوليتيک‌ها در زمينه انفارکتوس ميوکارد ناشي از آندوکارديت عفوني بسيار نامطلوب بوده است چرا که خطر خونريزي عمده داخل مغزي بالاست. در بيماران دچار انفارکتوس ميوکارد، آنژيوپلاستي اوليه کرونري در اولين فرصت برتر از درمان ترومبوليتيک است و به نظر مي‌رسد که در زمينه آندوکارديت عفوني گزينه‌اي ايمن‌تر باشد، هر چند که تنها گزارش‌هاي مواردي که اين درمان را ثبت کرده‌اند در مقالات در دسترس‌ هستند. از آنجا که وژتاسيون‌هاي آندوکارديت عفوني به طور طبيعي نرم هستند، جايگذاري استنت کرونري ممکن است براي پيشگيري از تنگي مجدد لازم باشد. نسبت خطر به فايده جايگذاري استنت بايد در نظر گرفته شود، به ويژه در زمينه باکتريمي.

تشخيص‌هاي افتراقي ميکروآنژيوپاتي ترومبوتيک در اين مورد جالب بودند. ميکروآنژيوپاتي‌هاي ترومبوتيک، اختلالات انسدادي ميکروواسکولار هستند که با تجمع سيستميک يا داخل کليوي پلاکت‌ها، ترومبوسيتوپني و آسيب مکانيکي به اريتروسيت‌ها مشخص مي‌شوند. نمونه‌هايي از اين اختلالات شامل پورپوراي ترومبوتيک ترومبوسيتوپنيک و نشانگان هموليتيک اورميک هستند. مقالات همچنين شامل گزارش‌هايي از نشانگان‌هاي شبه TTP ناشي از آندوکارديت عفوني هستند. در اين موارد، تظاهرات اصلي نشانگاني شبيه به پورپوراي ترومبوتيک ترومبوسيتوپنيک با يافته‌هاي آزمايشگاهي همخوان است و اين نشانگان به سرعت با درمان ضد ميکروبي اختصاصي معکوس مي‌شود. نويسندگان مطرح کردند که سطح بالاي کمپلکس‌هاي ايمني در گردش که با تخفيف TTP کاهش مي‌يابد، از اين مفهوم پشتيباني مي‌کند که نشانگان TTP در اين بيماران در اثر واسکوليت ناشي از کمپلکس ايمني ايجاد مي‌شود. در اين بيمار که مبتلا به آندوکارديت عفوني است، کاتتر دياليز محتمل‌ترين منشا عفونت است. بيمار متعاقبا دچار عوارض آمبولي سپتيک شامل مننژيت و انفارکتوس مغزي و ميوکاردي شد و فوت کرد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۷