پزشکی بالینی

شرح‌حال بيمار با اضافه‌بار مايع همخواني دارد که بصورت ادم محيطي به‌همراه آسيت، احتقان گوارشي يا هر دو تظاهر کرده که مي‌تواند علت سيري زودرس و اتساع شکم باشد. احتباس مايع مي‌تواند علت کليوي، کبدي يا قلبي داشته باشد. ادم با منشاء کليوي به‌دليل هيپوآلبومينمي ناشي از پروتئينوري، احتباس سديم يا هر دو است. ادم کبدي به‌دليل کاهش توليد پروتئين‌هاي سرم، منجر به کاهش فشار انکوتيک و همچنين تغييرات ناشي از سيروز در سيستم رنين- آنژيوتانسين مي‌شود. ادم ناشي از نارسايي احتقاني قلب نتيجه فعال شدن غيرمتناسب سيستم رنين- آنژيوتانسين به‌دليل کاهش جريان خون کليه‌ها است. ارتوپنه و ديس‌پنه حمله‌اي شبانه قويا مطرح‌کننده نارسايي قلب چپ هستند که تشخيص‌هاي افتراقي آن شامل بيماري ايسکميک قلب، کارديوميوپاتي غيرايسکميک، بيماري دريچه‌اي قلب، پريکارديت فشارنده و کارديوميوپاتي ارتشاحي است.

بيماري روماتيسمي قلب غالبا چندين دريچه را درگير مي‌کند و نقص پيشرونده دريچه آئورت را ايجاد مي‌کند که نگران‌کننده است. پريکارديت فشارنده، عارضه ديررس و نادر جراحي قلب است که در بالين به‌صورت نارسايي قلب بروز مي‌کند. عوارض دريچه مکانيکي قلب که مي‌تواند منجر به نارسايي قلب شود شامل ترومبوز دريچه، تشکيل پانوس و تنگي ناشي از آن، اندوکارديت و نشت اطراف دريچه‌اي است. از آنجايي که ترومبوز دريچه در دريچه ميترال مصنوعي شايعتر است، با درمان ضدانعقادي احتمال کمتري دارد. هر چند که آندوکاريت نيز مي‌تواند بصورت نارسايي قلب تظاهر کند، فقدان تب ‌و علائم سرشتي اين تشخيص را غيرمحتمل مي‌سازد. نشت تدريجي اطراف دريچه به‌دليل نارسايي شديد ميترال و پرفشاري ثانويه ريوي مي‌تواند باعث نارسايي هر دوبطن شود و بايد مدنظر باشد. يافته‌هاي معاينه فيزيکي بايد به محدود کردن تشخيص‌هاي افتراقي کمک کند.

معاينه باليني، افزايش فشار پرشدگي سمت راست قلب نشان مي‌داد. سوفل بدون انتشار در کنار کبد ضربان‌دار مطرح‌کننده نارسايي دريچه سه‌لتي است. اگر سوفل به‌دليل نارسايي ميترال و ناشي از نشت اطراف دريچه‌اي باشد، ضربان‌دار، بودن کبد را توجيه نخواهد کرد. هر چند که ما ذکر نکرديم که آيا شدت سوفل با دم افزايش مي‌يابد (يافته مشخصه نارسايي دريچه سه‌لتي) يا نه، فقدان تغييرات همراه با تنفس، نارسايي سه‌لتي را در حضور افزايش فشار پرشدگي سمت راست، رد نمي‌کند. تشکيل پانوس که دريچه مصنوعي را درگير کرده باشد، اغلب منجر به گنگ‌شدن صداهاي دريچه‌اي مي‌شود، علي‌رغم اينکه صداي مواجي مشخصا در معاينه شنيده مي‌شود. فقدان رال ريوي الزاما اشاره به طبيعي بودن فشارهاي پرشدگي در سمت چپ ندارد، چرا که تغييرات ثانويه در بستر ‌عروق‌ ريوي از ورود مايع به آلوئول در بيماران مبتلا به نارسايي مزمن قلب چپ جلوگيري مي‌کند. معاينات وجود پلورال افيوژن سمت راست را مطرح مي‌کنند که به‌دليل نارسايي قلب جبران نشده است. مي‌خواهيم بدانيم که آيا شواهد آندوکارديت وجود دارد يا نه.

نتايج آزمايشگاهي، اختلال عملکرد کبدي و کليوي را از تشخيص‌هاي افتراقي حذف کرد. هيپربيلي‌روبينمي مختصر مي‌تواند ناشي از احتقان غيرفعال کبد، هموليز خفيف ناشي از دريچه مصنوعي، يا هر دو باشد. پان‌سيتوپني مختصر و آنمي ماکروسيتيک ممکن است يک روند مستقل مانند ميلوفيبروز، ميلوديسپلازي يا آنمي مگالوبلاستيک را نشان دهد (هر چند که آنمي‌ مگالوبلاستيک با توجه به فقدان نوتروفيل هيپرسگمانته نامحتمل است). از آنجايي که پان‌سيتوپني ناشي از داروها بايد هميشه مدنظر باشد، بيمار هيچ يک از داروهايي را که احتمال ايجاد پان‌سيتوپني را داشت، مصرف نمي‌کرد. عفونت با ويروس نقص ايمني انساني مي‌تواند دليل نارسايي قلب و پان‌سيتوپني باشد ولي اين عوارض مشخصا در بيماري پيشرفته ديده مي‌شوند. ولتاژ پايين الکتروکارديوگرام يافته‌اي غيراختصاصي است که مي‌تواند با کورپولمونل، افيوژن پريکارد و ادم جدار سينه همراه باشد. ميزان پايين بودن ولتاژ در اين مورد قابل توجه بوده و جايگزيني وسيع ارتشاحي يا فيبروتيک ميوکارد را مطرح‌ مي‌کند. ضربان پايين بطني در بيمار مبتلا به فيبريلاسيون دهليزي احتمال بلوک دهليزي بطني با درجه بالا را همراه با فرار جانکشنال بالا مي‌برد که اغلب با مسموميت با ديگوکسين مرتبط است. در اين مورد، فاصله RR متغير مي‌باشد، يافته‌اي که با اختلال هدايت در مرکز دهليزي بطني ناشي از دارو يا تغييرات پاتولوژيک همراه است. اکوکارديوگرام جهت ارزيابي عملکرد بطني و دريچه‌اي درخواست شد.

يافته‌هاي باليني و اکوکارديوگرافي قويا مطرح‌کننده کارديوميوپاتي ارتشاحي بود. ضخيم‌شدگي متحدالمرکز بطن چپ در غياب فشار خون کنترل نشده و تنگي آئورت، علت ديگري به‌جز هيپرتروفي را مطرح مي‌کند، خصوصا وقتي که ضخيم‌شدگي بطن راست نيز ديده مي‌شود. هر چند که معيار ولتاژ الکتروکارديوگرام نسبتا غيرحساس است، ولي ولتاژ پايين همراه با هيپرتروفي واقعي بطن چپ غيرمعمول است. بيماران مبتلا به آميلوئيدوز قلبي، بطن چپ غيرديلاته، اغلب به‌همراه نارسايي احتقاني شديد قلبي دارند و گشادشدگي دوطرفه تقريبا هميشه وجود دارد. پرفشاري خون ريوي احتمالا به‌دليل فشار بالاي قلب چپ است. کسر جهشي در حد حداقل طبيعي با سندرم نارسايي قلب به‌همراه کسر جهشي طبيعي تطابق دارد. ارزيابي عملکرد دياستوليک در بيماران مبتلا به فيبريلاسيون دهليزي که تحت جايگزيني دريچه ميترال قرار‌گرفته‌اند مشکل است. هر چند که پريکارديت فشارنده مي‌تواند نارسايي قلبي دوبطني را توجيه کند، اين تشخيص ضخيم‌شدگي بطن را توجيه نمي‌کند. کارديوميوپاتي ارتشاحي بهترين توجيه و آميلوئيدوز شايعترين علت اين مشکل است.

از آنجايي که تصور مي‌شود اتصال ديگوگسين به فيبريل‌هاي آميلوئيد خطر مسموميت را در سطح‌هاي نسبتا پايين ديگوگسين (که درماني است) در بيماران مبتلا به آميلوئيدوز افزايش مي‌دهد، من درمان با ديگوکسين را قطع کردم. اندازه‌گيري ديگوکسين سرم ارزشي ندارد، زيرا عموما با مسموميت ارتباط ضعيفي دارد.

معيارهاي متعدد هموديناميک مي‌تواند به افتراق بين محدود شونده و فشارنده بودن کمک کند، اما وابستگي بين‌بطني بطور قابل توجه مفيد‌ترين يافته در تعيين اين افتراق است. در کارديوميوپاتي فشارنده در زمان دم حجم بطن راست به خرج حجم بطن چپ افزايش مي‌يابد (وابستگي بين بطني) که علت، محدوديت فيزيکي تحميل شده توسط پريکاردي است که به‌طور پاتولوژيک کمپليانس ندارد و اين عدم تعادل منجر به فشار سيستوليک بطني ناسازگار مي‌شود. متعاقبا، فشار سيستوليک بطن راست و چپ با تنفس تغييرات ناهمخواني خواهند داشت. در مقابل، کارديوميوپاتي محدود شونده معمولا با همزماني سيستوليک مشخص مي‌شود (يعني تغييرات فاز تنفسي بطن راست و چپ با همديگر به وقوع مي‌پيوندند).

يافته‌هاي اين بيمار با کارديوميوپاتي محدود شونده همخواني داشت و به احتمال زياد آميلوئيدوز. از آنجايي که درگيري هيچ ارگان ديگري از نظر باليني وجود نداشت، بيوپسي از بطن راست در حين کاتتريزاسيون بايد انجام شود. هر چند که بيوپسي از صفحه چربي، گزينه‌اي با تهاجم کمتر است، حساسيت آن بطور قابل توجهي کمتراز بيوپسي بطني از بيماراني است که درگيري قلبي دارند.

رنگ‌آميزي ميوکارد مثبت از نظر ترانس‌تيرتين، آميلوئيدوز مرتبط با ترانس‌تيرتين را مطرح مي‌کند ( به‌احتمال بسيار زياد آميلوئيدوز پيري). در هر حال، رنگ‌آميزي ايمونوپراکسيداز از نظر تکنيکي بحث برانگيز است و رنگ‌آميزي مثبت کاذب براي ترانس‌تيرتين بخوبي تشخيص داده مي‌شود. آميلوئيدوز چندين زيرگروه داشته، تشخيص دقيق زيرگروه‌ها بدليل تفاوت در پيش‌آگهي و درمان، حياتي است. آميلوئيدوز پيري عموما يک سير بطئي را طي مي‌کند، درحالي که آميلوئيدوز زنجيره سبک مي‌تواند سريعا کشنده باشد ولي تمايل بالقوه به بهبودي با شيمي‌درماني داشته باشد. براي تعيين نوع دقيق آميلوئيد، پانل کامل رنگ‌آميزي لازم است که شامل رنگ مورد نياز براي زنجيره‌هاي سبک کاپا و لامبدا، ترانس‌تيرتين و آميلوئيد AA است. تست‌هاي اضافي بايد شامل ايمونوفيکساسيون سرم و ادرار براي جستجوي شواهدي از ديسکرازي پلاسماسل و ارزيابي زنجيره سبک آزاد سرم براي تعيين مقدار زنجيره سبک آزاد در گردش باشد. بيوپسي مغز استخوان بايد مدنظر باشد خصوصا در بيماراني که پان‌سيتوپني دارند.

يافته‌هاي نمونه‌برداري از مغز استخوان پان‌سيتوپني بيمار را توجيه نمي‌کند. جمعيت کلونال زنجيره سبک، معيارهاي تشخيص ميلوم مولتيپل را پر نمي‌کند، بلکه با يافته‌هاي مشخصه بيماران مبتلا به آميلوئيدوز زنجيره سبک (AL) مطابقت دارد. هر چند که ايمونوفيکساسيون سرم به سادگي مي‌تواند گاماپاتي مونوکلونال با اهميت نامعلوم (MGUS) را مشخص کند، اما سطح بالاي زنجيره سبک لامبدا نيز جاي نگراني دارد. در بيماري با نمونه بيوپسي که براي آميلوئيد مثبت است، آميلوئيدوز AL تشخيصي متمرکزکننده است و مانع از در نظر گرفتن مجدد تشخيص آميلوئيدوز پيري قلب مرتبط با ترانس‌تيرتين مي‌شود. از آنجايي که رنگ‌آميزي کامل بافت براي تعيين نوع آميلوئيدوز ضروري است، در صورتي‌که بافت باقي‌مانده از بيوپسي قلبي اوليه ناکافي باشد، بيوپسي مجدد، ترجيحا از محلي که به‌راحتي در دسترس باشد، لازم است.

علي‌رغم ديورز شديد، وضعيت بيمار به سرعت بدتر شد. درمان با رژيم تغيير يافته شامل دگزامتازون و ملفالان شروع ولي بيمار بطور ناگهاني سه‌هفته بعد فوت شد. هيچ اتوپسي انجام نشد.

از آنجايي که آميلوئيدوز پيري محتمل‌ترين تشخيص باليني در اين بيمار (با توجه به فقدان درگيري واضح ارگان‌ها بجز قلب) بود، تشخيص افتراقي شامل آميلوئيدوز AL و آميلوئيدوز ديررس فاميلي مي‌شد. تشخيص قطعي آميلوئيدوز براي اهداف درماني و تعيين پيش‌آگهي ضروري است. اين منظور با پانل مناسبي از رنگ‌هاي بافتي به‌همراه جستجو براي ديسکرازي‌هاي پلاسماسل حاصل مي‌شود.

آميلوئيدوز مجموعه‌اي از بيماري‌هاي سيستميک است که با رسوب خارج‌سلولي مواد پروتئيني شناخته مي‌شود که خواص رنگ‌آميزي مشخصي دارند. هر چند که آميلوئيدوز AL و نوع مرتبط با ترانس‌تيرتين (پيري يا فاميلي) آميلوئيدوز، شايعترين اشکال هستند، آميلوئيدوز ثانويه (AA) و ساير انواع نادر نيز وجود دارند. ميلوفيبروز، که در انواع نادر با آميلوئيدوز ثانويه ارتباط داشته است، مي‌تواند پان‌سيتوپني بيمار را توجيه کند و رد آن براساس بيوپسي مغز استخوان مشکل است. در هرحال، درگيري قلبي در آميلوئيدوز ثانويه بسيار نادر است و وقتي قلب گرفتار مي‌شود، اساسا تشخيص افتراقي به آميلوئيدوز مرتبط با ترانس تيرتين يا AL محدود مي‌شود.

آميلوئيدوز پيري، با رسوب قلبي آميلوئيد مشتق از نوع وحشي ترانس‌تيرتين مشخص مي‌شود که مشخصا يک بيماري بطئي در مردان مسن است که عموما محدود به قلب مي‌باشد (بجز درگيري تونل کارپ).

آميلوئيدوز AL يک ديسکرازي پلاسماسل با زنجيره‌هاي سبک ايمونوگلوبين‌هاي مونوکلونال تشکيل‌دهنده پيش‌سازهاي فيبريل آميلوئيد مي‌باشد که مي‌تواند گسترده شود و سيتم‌عصبي اتونوم و محيطي، کليه‌ها و کبد را درگير کند. در مورد اين بيمار، وي نوروپاتي حسي خفيفي داشت که فقط پس از گذاشتن تشخيص بيماري شناسايي شد.

درگيري باليني قلب تا 50 موارد روي داده، يک نشانه پيش‌آگهي بد، با توقع زندگي کمتر از 6 ماه در صورت عدم درمان است. آميلوئيدوز فاميليال، اکثرا ترانس‌تيرتين موتانت را درگير کرده، مشخصا در ميانسالي ايجاد شده، بصورت يک بيماري چند‌ ارگاني تظاهر مي‌کند. علي‌رغم شواهد مکرر اکوکارديوگرافيک از درگيري قلبي، آميلوئيدوز فاميليال با شيوع کمتري نسبت به آميلوئيدوز پيري و AL با نارسايي باليني قلب همراه است. برخلاف ماهيت بطئي درگيري قلبي‌عروقي در آميلوئيدوز مرتبط با ترانس‌تيرتين، بيماري‌ قلبي در آميلوئيدوز AL مي‌تواند سريعا پيشرونده باشد، زنجيره‌هاي سبک ممکن است از طريق اثرات مستقيم سمي روي ميوکارد در ايجاد آسيب سهيم باشند.

شيمي‌درماني ممکن است منجر به بهبودي يا زندگي طولاني در بيماران مبتلا به آميلوئيدوز AL شود. در يک مطالعه مجموعه موارد از بيماراني که با دوز بالاي شيمي‌درماني و پيوند سلول بنيادي اتولوگ درمان شدند، مورتاليتي مرتبط با درمان بالا بود (حدود 13 در 100 روز)، اما 75 بيماران در سال اول زنده بودند و 40 اين بيماران پاسخ هماتولوژيک کامل داشتند، ميانه بقا در بيماران فاقد درگيري قلبي 4/6 سال و در مبتلايان به درگيري قلبي 6/1 سال بود. در حدود 50بيماران در زمان تظاهر بيماري براي درمان با دوز بالاي شيمي‌درماني و پيوند سلول بنيادي اتولوگ واجد شرايط نبودند.در چنين مواردي گزارش شده است که درمان با دوز بالاي دگزامتازون و ملفالان باعث بهبودي عملکردي در تقريبا 50 بيماران و بهبود کامل در 33 مي‌شود. انتخاب‌هاي درماني براي بيماران دچار آميلوئيدوز فاميلي شامل پيوند کبد است، که مي‌تواند درمان قطعي باشد. تا امروز، هيچ درماني در بيماران مبتلا به آميلوئيدوز پيري باعث طولاني شدن زندگي نشده است.

هر چند که سن بيمار در زمان تظاهر بيماري، آميلوئيدوز پيري قلب را محتمل‌ترين تشخيص قرار داده است، اين مورد نشان مي‌دهد که تشخيص صحيح و متمرکز الزاما چيزي نيست که به نظر محتمل‌ترين است. يافتن گاماپاتي منوکلونال زنجيره سبک به‌عنوان هشدار محسوب شده، آزمايشات پاتولوژيک کامل‌تر، تشخيص صحيح را نشان مي‌دهد. اگر پانل رنگ‌آميزي وسيع‌تري در ابتدا مورد استفاده قرار مي‌گرفت، تشخيص زودتر داده مي‌شد و نيازي به بيوپسي دوم نبود. اين مورد به ما يادآوري مي‌کند که رسيدن به تشخيصي که تمام يافته‌ها را توجيه کند، کافي نيست. به عنوان پزشک، ما نمي‌توانيم در محتمل‌ترين تشخيص در جا بزنيم و بايد تشخيص صحيح را پيدا کنيم.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۹۰