پزشکی بالینی

 وي سپس با يک دوره درمان 5 روزه آزيترومايسين درمان شد که بهبودي به همراه نداشت. علايم بيمار همچنان پنج هفته پس از مسافرت براي شکار ادامه داشت و در آن هنگام مشخص شد که بسياري از شکارهاي وي دچار ارليشيوز بوده‌اند. دوره 21 روزه دوکسي‌سيکلين براي ارليشيوز احتمالي، علايم وي را بهبود نبخشيد. هشت هفته پس از سفر، بيمار دچار ضايعه کوچک زير پوست در ناحيه قدامي و سمت راست قفسه سينه و تورم همراه با تموج روي مفصل متاتارسوفالانژيال اول سمت چپ شد. اين تجمع مايع تخليه شد اما کشت داده نشد و از نظر کريستال‌ها مورد بررسي قرار نگرفت. با وجود اين، وي از نظر نقرس به طور تجربي با پردنيزون، کلشي‌سين و سفالکسين خوراکي درمان شد. بلافاصله بعد از آن وي دچار درد و تورم در انگشت بزرگ پاي چپ و ضايعه‌اي جديد در لب شد. تصويربرداري با رزونانس مغناطيسي (MRI) به وسيله پزشک مراقبت‌هاي اوليه نشان دهنده آبسه بود که مفصل متاتارسوفالانژيال اول را در پاي چپ بدون شواهد استئوميليت نشان مي‌داد. متعاقبا پاي وي به روش جراحي دبريدمان شد و کاتتر وريدي مرکزي براي وي گذاشته شد. کلشي‌سين، پردنيزون و سفالکسين قطع شدند و سفازولين داخل وريدي براي درمان آبسه باقي مانده شروع شد. يک هفته بعد بيمار بهبود نيافته بود و زخم جراحي وي ترميم نمي‌يافت بنابراين براي مراقبت‌هاي بيشتر در بيمارستان بستري شد. در معاينه بيمار تب نداشت و فشار خون و ضربان قلب وي طبيعي بود. معاينه پوست نشان دهنده ضايعه‌اي در لب فوقاني و زخم جراحي غير ملتهب با تاندون‌هاي در معرض قرار گرفته در سطح دورسال پاي چپ بود. معاينه قلبي سوفل يا صداهاي غير طبيعي ديگر را مشخص نکرد و ريه‌ها پاک بودند. شکم نرم بود و ارگانومگالي يا توده‌ نداشت. آدنوپاتي مشاهده نشد و معاينه عصبي مشکلي نداشت. يافته‌هاي آزمايشگاهي قابل توجه به قرار زير بودند (محدوده‌هاي مرجع در پرانتز نشان داده شده‌اند): هموگلوبين g/dL 1/15 (g/dL‌5/17-5/13)، لکوسيت‌ها L/10⁹×2/16 (L‌/10⁹×5/10-5/3)، نوتروفيل‌ها L‌/10⁹×1/13 (L‌/10⁹×7-7/1)، پلاکت‌ها L/10⁹×306 (L/10⁹×450-150)، سرعت رسوب گويچه‌هاي سرخ mm/h 61 (22-0)، پروتئين واکنشي mg/dL C 8/12 (8/0>)، آلانين آمينوترانسفراز U/L 45 (U/L 45-10)، آسپارتات آمينوترانسفراز U/L 25 (31-21)، آلکالن فسفاتاز U/L 83 (115-45)، سديم mEq/L 137 (145-135)، پتاسيم mEq/L 5/4 (8/4-6/3)، کراتينين mg/dL 1 (4/1-9/0) و اسيد اوريک mg/dl 8/5 (8-3/4).

يافته‌هاي اسمير خون محيطي و آزمايش ادرار نکته قابل توجهي نداشت. راديوگرافي قفسه سينه نشان‌دهنده ارتشاح ندولار ارزني دو طرفه و منتشر بود.

الف ـ سرطان بيضه

ب ـ سارکوييدوز

پ ـ گرانولوماتوز وگنر

ت ـ کمبود ويتامين C

ث ـ عفونت منتشر

بيمار علايمي شامل ضعف، تعريق شبانه و کاهش وزن داشت که احتمالا با بدخيمي همخواني داشتند. سرطان بيضه بيشترين بروز را در مردان 35-15 ساله دارد و متاستاز ناشايع نيست. با وجود اين، بيمار توده‌اي در بيضه نداشت که اين تشخيص را نامحتمل مي‌سازد. سرفه بدون خلط، تب و کاهش وزن بيمار نيز با سارکوييدوز سازگاري داشت. با وجود اين، الگوي ارتشاح رتيکولوندولار که در راديوگرافي قفسه سينه مشهود بود، فقدان لنفادنوپاتي ناف ريه و ضايعات پوستي که با اريتم ندوزوم همخواني نداشت (يعني شايع‌ترين يافته پوستي‌ در سارکوييدوز) تا حدودي اين تشخيص را رد مي‌کند. تظاهرات بيمار موجب مي‌شود که گرانولوماتوز وگنر را در نظر داشته باشيم، هر چند که فقدان علايم تنفسي فوقاني و بثورات واسکوليتي و يافته‌هاي غير قابل توجه در آزمايش ادرار، اين تشخيص را بعيد مي‌سازد. علاوه بر اين، الگوي مشخص راديوگرافي قفسه سينه در گرانولوماتوز وگنر، الگوي آلوئولار است نه الگوي رتيکولوندولار که در راديوگرافي قفسه سينه اين بيمار مشاهده مي‌شود. در ايالات متحده، کمبود ويتامين C عموما محدود به بيماران دچار سوءتغذيه شديد است مانند بيماران الکليک مزمن و بيماران ناتوان. هر چند که علايم عمومي ممکن است در بيماران مبتلا به کمبود ويتامين C ديده شود، اين بيمار ساير يافته‌هاي کلاسيک مانند خونريزي از لثه، اکيموز، پتشي، هيپرکراتوز، تورم مفصل و ادم را ندارد. عفونت منتشر محتمل‌ترين تشخيص به نظر مي‌رسد چرا که تماس شايان توجه بيمار با مواد آلي در حال پوسيدن، ارتباط زماني علايم با تماس، درگيري ريوي و محيطي و علايم عمومي شامل تب، ضعف و تعريق شبانه وجود دارد.

آزمايش‌هاي تکميلي انجام شد که شامل کشت خون، اسمير و کشت خلط القا شده و کشت ادرار بود. يافته‌هاي سرولوژيک بيمار به قرار زير بود: آنتي‌بادي ضد هسته‌ 2U/0 (منفي: <1)، فاکتور روماتوييد کمتر از IU/mL 15(< 15)، آنتي‌بادي ضد DNA دو رشته‌اي IU/mL 1 (منفي: <25) و آلفافيتوپروتئين در محدوده طبيعي. از آنجا که منشا عفونت مشهود و حال بيمار وخيم نبود، درمان ضد ميکروبي متوقف ماند.

الف ـ برونکوسکوپي

ب ـ سي‌تي‌اسکن قفسه سينه با تفکيک بالا

پ ـ سي‌تي‌اسکن سر

ت ـ بيوپسي از مغز استخوان

ث ـ آزمون ايمونواسي آنزيمي آنتي‌ژن ادراري لژيونلا

برونکوسکوپي همراه با لاواژ برونکوآلوئولار براي سيتولوژي و کشت در صورتي انديکاسيون دارد که تشخيص به روش‌هاي غير تهاجمي‌تر حاصل نشود (برخلاف اين بيمار) يا اينکه مشکل بيمار با وجود درمان آنتي‌بيوتيکي مناسب بهبود پيدا نکند. سي‌تي‌اسکن قفسه سينه با قدرت تفکيک بالا آزمون ارجح تشخيصي است چرا که به مشخص کردن بيشتر يافته‌هاي غير طبيعي در راديوگرافي قفسه سينه از جمله ارتشاح رتيکولوندولار منتشر دو طرفه کمک مي‌کند و بدين ترتيب تشخيص افتراقي را تسهيل مي‌نمايد. سي‌تي‌اسکن سر براي اين بيمار انديکاسيون ندارد چرا که وي علايم يا يافته‌هاي جسماني مطرح کننده يک مشکل داخل مغزي را ندارد. تب و تعريق شبانه بيمار مزبور مي‌تواند ناشي از يک اختلال هماتولوژيک باشد، هر چند که بيوپسي مغز استخوان در غياب لنفادنوپاتي و ساير اختلالات غير قابل توجيه در شمارش کامل سلول‌هاي خون و اسمير خون محيطي، انديکاسيون ندارد. عفونت با لژيونلا پنوموفيلا عموما دوره نهفتگي 10-2 روزه دارد و يافته‌هاي راديوگرافيک پنوموني لوبار به طور معمول طي 3 روز ديده مي‌شوند. علاوه بر اين بررسي قبلي نشان داد که هر چند آنتي‌ژن ادراري لژيونلا در تشخيص بيماري لژيونلايي در پنوموني شديد سودمند است (حساسيت 7/85)، در تشخيص موارد خفيف يا متوسط پنوموني تا آن حد کمک کننده نيست (حساسيت به ترتيب 9/37 و 5/40). اين بيمار سيري بي سر و صدا دارد و فقدان علايم دستگاه عصبي مرکزي (CNS) و شکمي بيماري لژيونلايي را نامحتمل مي‌سازد. سي‌تي‌اسکن قفسه سينه نشان دهنده ميکروندول‌هاي متعدد بود که در سرتاسر هر دو ريه پخش شده بودند و گره‌هاي لنفاوي دو طرفه بزرگ را در ناف ريه‌ها و زير کارينا نشان مي‌داد.

الف ـ بلاستومايسس

ب ـ کريپتوکوکوس

پ ـ کوکسيديوييدس

ت ـ فرانسيسلا تولارنسيس

ث ـ مايکوباکتريوم توبرکوزيس

بيماران مبتلا به بلاستومايکوز منتشر که در نواحي وسيعي از ايالات متحده از جمله دره‌ رودهاي مي‌سي‌سي‌پي و اوهايو آندميک است، اغلب با کاهش وزن، خستگي، تب، تعريق شبانه و ضعف مراجعه مي‌کنند. راديوگرافي قفسه سينه ممکن است به ترتيب شيوع نشان دهنده ارتشاح آلوئولار، توده يا ارتشاح رتيکولوندولار باشد. ضايعات پوستي به طور معمول پس از عفونت ريوي ايجاد مي‌شوند وعموما زگيلي‌شکل يا زخمي هستند. بررسي ميکروسکوپي و کشت نمونه‌هاي بيوپسي به طور معمول بلاستومايسس را نشان مي‌دهد. بلاستومايکوز با تماس با خاک و مواد آلي پوسيده ارتباط دارد. به همه اين دلايل، به نظر مي‌رسيد که بيمار مزبور بلاستومايکوز داشته باشد. هم عفونت ريوي علامت‌دار و هم عفونت منتشر با کريپتوکوکوس در افراد سالم از نظر ايمني بسيار نادر و به اين ترتيب در اين بيمار نامحتمل‌تر است. يافته‌هاي شايع در راديوگرافي قفسه سينه شامل ندول‌هاي غيرکلسيفيه است. کوکسيديوييدس در نواحي بياباني پايين‌تر در نيمکره غربي يعني جنوب غرب ايالات متحده، مکزيک و نواحي خشک آمريکاي مرکزي و جنوبي آندميک است. بيمار مزبور سفر به خارج از مينه‌سوتا را منکر شد.

تولارمي مي‌تواند همانند بسياري از بيماري‌هاي ديگر ظاهر شود. بيماران اغلب دچار تب، لرز، سردرد، ضعف و و درد منتشر مي‌شوند. زخم‌ها و اسکارها ممکن است در محل گزش حشره يا تلقيح ايجاد شوند که منجر به انتشار به گره‌هاي لنفاوي، طحال، کبد، کليه‌ها، ريه‌ها، دستگاه عصبي مرکزي، روده‌هاي کوچک و بزرگ و عضلات اسکلتي مي‌شود. فرانسيسلا تولارنسيس از خرگوش‌ها، سگ‌هاي آبي، موش‌ها، خوکچه‌هاي هندي و موش‌خرماها جدا شده است. در ايالات متحده به طور متوسط سالانه 124 مورد تولارمي رخ مي‌دهد که 56 از اين موارد در ايالات آرکانزاس، ميسوري، داکوتاي جنوبي و اوکلاهما هستند. بيمار مزبور تماس يا سفري نداشت که مطرح کننده تولارمي باشد.

سل به طور معمول با خستگي، سرفه، تب، تعريق شبانه و کاهش وزن تظاهر مي‌کند، علايمي که مشابه علايم مشاهده شده در اين بيمار هستند. سل اوليه به‌‌طور‌معمول با لنفادنوپاتي و ارتشاح لوب‌هاي تحتاني در راديوگرافي قفسه‌سينه همراه است در حالي که سل ثانويه اغلب با ارتشاح در لوب‌هاي فوقاني و ايجاد حفره همراهي دارد. ندول‌هاي ارزني (ميلياري) منتشر و دوطرفه همانند آنچه در اين بيمار ديده مي‌شوند، نامحتمل هستند. علاوه بر اين، سل در بيماران آمريکايي به‌‌طور‌معمول در مهاجران از کشورهاي در حال توسعه، بيماران بستري در مراکز نگهداري و بيماران دچار نقص ايمني ديده مي‌شود. اين بيمار هيچ يک از اين ويژگي‌هاي تشخيصي را نداشت.

نتيجه آزمايش‌هاي سرولوژيک از نظر آنتي‌بادي‌هاي سرمي هيستوپلاسما، کريپتوکوکوس، کوکسيديوييدس و فرانسيسلا منفي بود اما از نظر آنتي‌بادي سرمي بلاستومايسس مثبت گزارش شد (تيتر 16/1). نتيجه آزمون پوستي مشتق پروتئيني خالص شده سل (PPD) که در مرکزي ديگر انجام شده بود و آزمون QuantiFERON- TB هر دو منفي بود. نمونه خلط القا شده در روز سوم و چهارم بستري گرفته شد و هم پروب DNA و هم کشت از نظر بلاستومايسس درماتيتيديس مثبت بود. علاوه بر اين بيوپسي از ضايعه لب ‌فوقاني نشان‌دهنده وجود اجزاي قارچي بود که با بلاستومايسس درماتيتيديس همخواني داشت و پروب DNA مثبت بود.

الف- آمفوتريسين B به مدت يک ماه

ب- آمفوتريسين B تا بهبود باليني سپس‌ ايتراکونازول براي 6 ماه

پ- کتوکونازول به مدت 3 ماه

ت- فلوکونازول به مدت 6 ماه

ث- ايتراکونازول به مدت 6 ماه

بيماران مبتلا به بيماري مرگبار يا درگيري دستگاه عصبي مرکزي (CNS) تا بهبود بيماري با آمفوتريسين B درمان مي‌شوند. از آنجا که اين بيمار درگيري دستگاه عصبي مرکزي يا عفونت شديد ريوي نداشت، بيماري وي به عنوان خفيف تا متوسط طبقه‌بندي مي‌شود و درمان با آمفوتريسين B را ضروري نمي‌سازد. همه 3 آزول فهرست‌شده در سوال، براي درمان بلاستومايکوز موثر هستند، هر چند فلوکونازول و ايتراکونازول نسبت به کتوکونازول سميت کمتري دارند. فلوکونازول نفوذ بيشتري به دستگاه عصبي مرکزي دارد و ممکن است براي بيماراني در نظر گرفته شود که درگيري CNS دارند، با وجود اين اثربخشي کمتري نسبت به ايتراکونازول و کتوکونازول دارد. از آنجا که اين بيمار درگيري CNS ندارد، ايتراکونازول داروي انتخابي است. واکنش جدي شايع به ايتراکونازول، سميت‌کبدي است. عوارض جانبي شايع شامل علايم گوارشي (تهوع، اسهال و درد شکم)، بثورات پوستي، سردرد و تب است. علاوه بر افزايش پارامترهاي بيوشيميايي کبد، اختلالات آزمايشگاهي ديگر شامل هيپوکالمي و افزايش سطح کراتينين و تري‌گليسيريد است. بيمار با ايتراکونازول خوراکي به ميزان 400 ميلي‌گرم در روز براي يک دوره پيش‌بيني شده حداقل 6 ماهه درمان شد.

الف- منفي بودن آنتي‌بادي سرم از نظر بلاستومايسس، تشخيص را رد مي‌کند.

ب- شناسايي بلاستومايسس در خلط براي بلاستومايکوز ريوي تشخيصي است.

پ- فوايد تشخيصي برونکوسکوپي و لاواژ برونکوآلوئولار براي بلاستومايکوز ريوي بسيار بيشتر از خلط است.

ت- آزمون پوستي بلاستومايسين حساسيت و ويژگي کافي براي بلاستومايکوز دارد تا به عنوان آزمون غربالگري استفاده شود.

ث- نتيجه کشت را مي‌توان پس از 2 هفته نهفتگي منفي در نظر گرفت.

مطالعات اوليه ايمونوديفوزيون و فيکساسيون کمپلمان سرم از نظر بلاستومايسس درماتيتيديس نشان‌دهنده حساسيت 80 بود، در حالي که مطالعات بعدي نشان داده‌اند که حساسيت به طور قابل توجهي کمتر است. برخلاف ساير قارچ‌ها مانند کانديدا، بلاستومايسس تصور نمي‌شود که در مجراي تنفسي کلونيزه شود و تشخيص اجزاي قارچي هر کشت خلط، تشخيص را تاييد مي‌کند. با مرور 119 مورد تاييد شده بلاستومايکوز ريوي در مايوکلينيک، پژوهشگران نشان دادند که توان تشخيصي کشت يک نمونه واحد خلط يا ترشحات ناي 75 است که در صورت گرفتن 2 نمونه يا بيشتر به 86 افزايش پيدا مي‌کند. کشت شستشوي برونش‌ها در 100 موارد منجر به تشخيص مي‌شود و کشت لاواژ برونکوآلوئولار در 67 موارد. هيچ تفاوت عمده‌اي در اين مطالعه بين قدرت تشخيصي ترشحات ناي و شستشوي برونش‌ها مشاهده نشد. آنتي‌ژن بلاستومايسس ديگر براي آزمون پوستي به کار گرفته نمي‌شود چرا که حساسيت و ويژگي‌ ضعيفي دارد. کشت بلاستومايسس درماتيتيديس بايد حداقل به مدت 5 هفته انکوبه شود. در اين بيمار، اسمير و کشت خلط، نمونه بيوپسي پوست و تيتر آنتي‌بادي بلاستومايسس سرم همگي از تشخيص بلاستومايکوز منتشر حمايت مي‌کنند.

پس از چند روز درمان با ايتراکونازول در بيمارستان، تب و تعريق شبانه‌ بيمار بهبود يافت، ضايعات پا و لب بيمار شروع به التيام کرد و ضعف وي به طور قابل توجهي بهتر شد. وي از بيمارستان ترخيص شد تا درمان 6 ماهه با ايتراکونازول را کامل کند و بهبود وي در پيگيري در درمانگاه سرپايي گزارش شد.

بلاستومايسس درماتيتيديس عموما محدود به آمريکاي شمالي و در حوزه آبريز رودهاي مي‌سي‌سي‌پي، اوهايو و سنت‌لارنس آندميک است. اين قارچ در خاک مرطوب يافت مي‌شود که از نظر مواد آلي غني هستند. در يک همه‌گيري فاجعه‌بار بلاستومايکوز ريوي در يک کمپ محيطي در ويسکانسين شمالي، بيماري با تماس با خاک مرطوب و چوب تجزيه شده دور سد سگ آبي ارتباط داشت. در يک همه‌گيري ديگر، بيماري با تماس با خاک کنار رودخانه ارتباط داشت که در بررسي‌هاي بيشتر مشخص شد که حامل بلاستومايسس درماتيتيديس است. ساير عوامل خطر شامل اقامت يا مسافرت به نواحي آندميک، کار يا تفريح در فضاي آزاد و تماس با خاک طي ساختمان‌سازي هستند. بين سال‌هاي 95-1986، 670 مورد بلاستومايکوز در ويسکانسين گزارش شدند که 95 از آنها تاييد شده بودند. ميزان مرگ‌ومير با افزايش سن از 4/3 در سنين 64-45 سال به 5/12 در سنين بالاتر از 65 سال افزايش نشان مي‌داد و ميزان مرگ‌ومير کلي 3/4 بود. بروز و ميزان مرگ‌ومير ناشي از بلاستومايکوز مشابه با بررسي 72 موردي بود که در تنسي ‌شمالي گزارش شد. شيوع بيماري بدون علامت يا خود محدود شونده احتمالا نادر است. بلاستومايکوز اغلب همانند بيماري‌هاي ديگري از جمله بدخيمي ريوي و کارسينوم سلول سنگفرش پوست تظاهر مي‌کند. براي مثال، اين بيمار پيش از رسيدن به تشخيص صحيح از نظر نقرس و عفونت‌هاي احتمالي متعدد از جمله ارليشيوز درمان شد. علايم شايع تظاهر کننده شامل سرفه، کاهش وزن، تب، تعريق شبانه، درد پلورتيک قفسه سينه و ضايعات پوستي است. دستگاه‌هاي بدن که در بيماران مبتلا به بلاستومايکوز درگير هستند، تفاوت دارند. در واقع، در يک مجموعه، 76 از بيماران تنها دچار بيماري ريوي بودند، 18 تنها دچار درگيري خارج ريوي و 6 هم دچار بيماري ريوي و هم خارج ريوي بودند. شايع‌ترين محل‌هاي درگيري خارج ريوي به ترتيب شيوع شامل پوست، استخوان، مجاري ادراري‌ـ‌تناسلي و دستگاه عصبي مرکزي است. بلاستومايکوز ريوي ممکن است حاد يا مزمن باشد و يافته‌هاي متعددي در راديوگرافي قفسه‌سينه محتمل هستند. براي مثال در يک مجموعه از بيماران که با بلاستومايکوز حاد ريوي مراجعه کرده بودند، راديوگرافي‌ها نشان‌دهنده ارتشاح آلوئولار در 68، يافته‌هاي شبه‌توده‌اي در 15 و ارتشاح ميان‌بافتي در 13 موارد بود. نکته قابل توجه اين بود که بيماران مبتلا به بلاستومايکوز مزمن ريوي به احتمال بيشتري دچار يافته‌هاي توده‌اي‌شکل بودند (34 موارد). از ميان بيماراني که با بلاستومايکوز حاد يا مزمن ريوي مراجعه کرده بودند، در 77 از کساني که ارتشاح آلوئولار داشتند و 90 از کساني که ضايعات توده‌اي شکل داشتند، يافته‌ها يک طرفه بودند. همچنين ارتشاح در لوب فوقاني به طور قابل توجهي نسبت به ارتشاح در لوب مياني يا تحتاني محتمل‌تر بود. بلاستومايکوز پوستي شامل ضايعات زگيلي‌شکل و زخمي است که ضايعات زگيلي (همانند بيمار مزبور) اغلب روي يک آبسه زير جلدي قرار دارند. تشخيص بلاستومايکوز با جدا کردن بلاستومايسس درماتيتيديس از مجاري تنفسي يا پوست تاييد مي‌شود. اشکال مخمري مشخصه با قاعده پهن در اسمير يا نمونه بيوپسي عموما براي تشخيص کافي است. کشت بلاستومايسس از هر محلي، معيار استاندارد است. هر چند که بلاستومايسس در محيط آگار دکستروز سابورو (محيط استاندارد براي قارچ‌هاي بيماري‌زا) رشد مي‌کند، کشت آن تا 5 هفته به طول مي‌انجامد. گرفتن نمونه‌هاي متعدد خلط، رويکرد تشخيصي ارجح است اما توان تشخيصي نمونه‌هاي بيوپسي پوست هم بالاست. تشخيص بلاستومايکوز با استفاده از برونکوسکوپي چه با لاواژ برونکوآلوئولار و چه بدون آن برتر از نمونه‌هاي متعدد خلط نبوده است. با وجود اين، اگر ظن باليني بالا و نمونه‌هاي خلط منفي باشد، برونکوسکوپي بايد انجام شوند.

کتوکونازول که در دهه 1980 وارد بازار شد، درمان خوراکي موثري است که سميت آن کمتر از آمفوتريسين B است. برخي از آزول‌ها و تري‌آزول‌هاي جديدتر به اندازه کتوکونازول موثر هستند و ممکن است سميت کمتري داشته باشند. آزول‌هاي جديدتر مانند وريکونازول(Voriconazole) عملکرد عالي عليه بلاستومايسس دارند. هر چند فلوکونازول اثربخشي کمتري نسبت به کتوکونازول و ايتراکونازول دارد، نفوذ آن به دستگاه عصبي مرکزي بهتر است. راهکارهاي طبابت سال 2000 جامعه بيماري‌هاي عفوني آمريکا براي درمان بيماران مبتلا به بلاستومايکوز دوره حداقل 6 ماهه درمان با ايتراکونازول را براي عفونت‌هاي خفيف تا متوسط ريوي و منتشر توصيه مي‌کند. آمفوتريسين B در بيماراني توصيه مي‌شود که بيماري مرگبار يا درگيري دستگاه عصبي مرکزي (CNS) دارند و هنگامي که وضعيت بيمار پايدار شد، ايتراکونازول تجويز مي‌شود. فلوکونازول ممکن است در مواردي مدنظر قرار گيرد که درگيري منفرد دستگاه عصبي مرکزي وجود دارد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۳