پزشکی بالینی

معاينات جسماني نتايج زير را نشان داد: درجه حرارت 4/36 درجه سانتي‌گراد، فشارخون 61/108 ميلي‌متر جيوه، ضربان قلب 112 بار در دقيقه (تاکيکاردي سينوسي)؛ تعداد تنفس 21 بار در دقيقه و اشباع اکسيژن 100 با 3 ليتر اکسيژن در دقيقه از راه لوله بيني. بيمار جوان بود و تغذيه مناسبي داشت ولي قادر به همکاري يا اجراي دستورات نبود. در معاينه سر و گردن، گردن نرم بود و هيچ شواهدي از پارگي زبان يا ضايعات دهاني حلقي وجود نداشت. ريزش مو و يک اسکار از جراحي قبلي کارسينوم سلول بازال در سمت خلفي جمجمه مشهود بود. در صداهاي ريوي، رونکاي دوطرفه قابل توجه بود که از راه دهاني منتقل مي‌گشت. معاينات قلبي عروقي تاکيکاردي را نشان داد ولي سوفل قابل توجه، فريکشن راب يا گالوپ وجود نداشت. يافته‌هاي معاينه شکمي قابل توجه نبودند. در معاينات اندام‌ها سيانوز، ادم يا ضايعات پوستي يافت نشد. از نظر عصبي بيمار پاسخ کلامي نداشت و از دستورات پيروي نمي‌کرد، چشمانش بسته بود و با تحريک دردناک نيز باز نشد. هيچ شواهدي از عدم تقارن صورت وجود نداشت. در معاينات اعصاب جمجمه‌اي مردمک‌ها 6 ميلي‌متر بودند که هر دو طرف سريعا به نور واکنش مي‌دادند. يافته‌هاي فوندوسکوپي طبيعي بودند و ادم پاپي وجود نداشت. بقيه رفلکس‌هاي ساقه مغز بيمار مثل سرفه و رفلکس اُغ زدن، طبيعي بودند. قدرت حرکت موضعي قابل ارزيابي نبود. در هر حال با تحريک، پاسخ‌هاي هدفمند شامل لوکاليزه کردن و دور کردن اندام‌هاي تحتاني و فوقاني بطور قرينه ديده شد. رفلکس تاندوني عمقي در تاندون‌هاي سه سر، دو سر، کشکک و آشيل 2+ ( براساس مقياس کميسيون تحقيقات پزشکي) و قرينه بود. انگشت شست پاي چپ به سمت بالا چرخيده بود (نشانه بابنسکي)، در حالي که پاسخ شست پاي راست قابل قضاوت نبود.

الف) لورازپام يا ديازپام وريدي

ب) تجويز وريدي بولوس فوس‌فني‌توئين

پ) تجويز عضلاني بولوس فوس‌فني‌توئين

ت) تجويز وريدي بولوس فني‌توئين

ث) تجويز وريدي بولوس فنوباربيتال

وقوع سه تشنج متوالي طي 30 دقيقه بدون بازگشت به وضعيت عصبي طبيعي پايه، تشخيص صرع مداوم را تاييد مي‌کند که يک اورژانس عصبي است و با تشنج‌هاي طولاني يا بدون بهبودي مشخص مي‌شود. تعريف ديگر صرع مداوم، هر تشنجي است که بيش از 5 دقيقه طول بکشد يا وقوع دو تشنج متوالي بدون بازگشت هوشياري بين دو واقعه تشنج. پس از اقدامات اوليه حفظ حيات، مناسب‌ترين داروي خط اول درمان در بيمار مبتلا به صرع مداوم، مصرف بنزوديازپين‌هاست. لورازپام وريدي را مي‌توان (mg 4-2) با سرعت حداکثر min/mg‌2‌ داد و در صورت لزوم تا حداکثر دوز تام kg/mg 1/0 در بالغين (دوز کودکان kg/ mg‌1/0 – 05/0) قابل تجويز است.

پس از تجويز بنزوديازپين‌ها، فوس‌فني‌توئين وريدي داروي خط دوم بسيار عالي براي موارد صرع مداوم است. فوس‌فني‌توئين عضلاني جذب متغيري داشته و براي صرع مداوم توصيه نمي‌شود مگر در مواردي که فرم وريدي دارو در دسترس نيست. فني‌توئين در بسياري از بخش‌هاي اورژانس در ايالات متحده جاي خود را به فوس‌فني‌توئين داده است زيرا فني‌توئين با افت فشارخون، آريتمي‌ها، مسموميت (هرچند که مي‌تواند با فوس‌فني‌توئين نيز روي مي‌دهد) و نيز با نشانگان دستکش ارغواني (تورم و تغيير رنگ قرمز يا ارغواني در بافت‌هاي دست يا بازو) همراه است که ممکن است آنقدر شديد شود که نياز به فاسيوتومي يا حتي قطع عضو داشته باشد. دوز بارگيري يا Loading (kg/mg 20) فنوباربيتال وريدي مي‌تواند منجر به افت شديد تنفس يا سرکوب قلبي عروقي و نيز کوماي ناشي از دارو شود که نياز به لوله‌گذاري و تهويه مکانيکي طولاني مدت دارد و در مورد بيمار ما کاربرد نداشته است.

تشنج سوم بيمار زماني قطع شد که کل دوز لورازپام وريدي به mg‌4 رسيد. سپس فوس‌فني‌توئين (kg/mg 20 وريدي) جهت پيشگيري از تشنج با سرعتي حداکثر معادل 150 ميلي‌گرم فني‌توئين در دقيقه دريافت کرد. از آنجايي که بيمار با ساکشن، سرفه کافي داشت، به نظر مي‌رسيد که راه هوايي‌اش کفايت خود را حفظ کرده است. با اکسيژن مکمل، درصد اشباع اکسيژن عالي بود و پس از قطع تشنج‌ها بيمار از لحاظ عصبي شروع به بهبود کرد و نيازي به لوله‌گذاري و تهويه مکانيکي نشد.

مطالعات آزمايشگاهي که به عنوان بخشي از بررسي‌ها جهت ارزيابي علت تشنج وي انجام شد نتايج زير را نشان داد (محدوده هاي مرجع داخل پرانتز آورده شده‌اند): سديم سرم L/meq‌ 133 (145-135)؛ پتاسيم meq/L‌5/3 (8/4-6/3)، کلسيم يونيزه dL/mg ‌5 (70/5-80/4)؛ فسفر dL/mg‌ ‌3/3 (5/4-5/2)، گلوکز dL/mg‌ 125 (100-70)، نيتروژن اوره سرم dL/mg‌ 13 (21-6)، کراتينين dL/mg‌ 7/0 (9/0-6/0)، شمارش گلبول سفيد L‌10⁹×4/12 (WBC، L10⁹×5/10-5/3)؛ هموگلوبين 6/13‌g/dL (5/15-12)؛ آلکالن فسفاتاز L/u‌77 (L/U 98-37)؛ آلانين آمينوترانسفراز u/L‌‌24 (45-7)؛ آسپارتات آمينوترانسفراز (AST)، L/U‌35 (U/L‌43-8)؛ غربالگري دارويي ادرار منفي، سطح الکل خون منفي، سطح سرمي گنادوتروپين جفتي انسان منفي؛ هورمون محرک تيروييد، L/mIU 86/0 (L/mIU‌5-3/0).

در راديوگرافي قفسه سينه اندازه قلب نرمال بود و هيچ توده يا ارتشاحي ديده نشد. سي‌تي‌اسکن بدون ماده حاجب از سر، يک توده لوبوله، هيپردنس و خارج محوري را در ناحيه محدب پاريتال چپ در طول فالکس مغزي با اثر توده‌اي، ادم وازوژنيک اطراف آن ولي بدون فتق نشان داد.

الف) هيپوناترمي

ب) هيپرگليسمي

پ) توده داخل جمجمه‌اي

ت) لکوسيتوز

ث) بيماري کبد

هيپوناترمي يک علت شناخته شده تشنج‌ است، اما مشخصا با سطوح کمتر از L/meq‌120. سطح سديم سرمي بيمار ما فقط 2 ميلي‌اکي والان در ليتر کمتر از حد نرمال بود. او هيچ سابقه‌اي از اختلال سديم نداشت و هيچ دارويي مصرف نمي‌کرد که بطور بالقوه بتواند روي تعادل سديم تاثير بگذارد. کتوز ديابتي يا هيپرگليسمي غيرکتوتيک مي‌تواند باعث تشنج شود، هرچند که سطح گلوکز در اين اختلالات اغلب بسيار بالا است (dL/mg‌500 <). بيمار هيچ شرح ‌حالي از ديابت يا سطح بالاي قند خون نداشت. افزايش گلوکز سرمي وي احتمالا مربوط به آزاد شدن هورمون‌هاي استرس (مثل اپي‌نفرين، کورتيزول) بدنبال صرع مداوم مي‌باشد. محتمل‌ترين علت تشنج بيمار توده‌اي است که در سي‌تي اسکن سر مشاهده مي‌شود. هر بيماري که با تشنج مراجعه کند و شمارش بالاي گلبول سفيد داشته باشد بايد تحت بررسي عفوني با راديوگرافي قفسه سينه، کشت‌هاي ادرار و خون، آناليز ادرار، آزمون‌هاي عملکرد کبد و غربالگري دارويي ادرار، قرار گيرد. پونکسيون کمري (LP) نيز در صورتي که شک زياد باشد قابل انجام است.

در هر حال، در اين بيمار که داراي توده مغزي بود، LP مي‌توانست خطرناک و زمينه‌ساز بالقوه فتق مغزي و مرگ باشد. اگر هيچ منبع سيستميکي از عفونت يافت نشود (مثلا سيستم ادراري تناسلي، ريه‌ها)، لکوسيتوز مي‌تواند به عنوان معلول تشنج در نظر گرفته شود نه علت آن. لکوسيتوز گذرا نيز در تشنج جنراليزه و صرع مداوم به دليل به حاشيه رفتن گلبول‌هاي سفيد و آزاد شدن هورمون‌هاي استرس به کرات ديده مي‌شود.

گاهي افزايش مختصر در نتايج آزمون‌هاي عملکردي کبد، خصوصا AST، پس از تشنج جنراليزه مي‌تواند ديده شود، اما به نظر نمي‌رسد در پاتوژنز آن نقشي داشته باشد.

کشت‌هاي خون و ادرار بيمار از نظر هر نوع ارگانيسم باکتريال منفي بودند. MRI با ماده حاجب گادولينيوم، يک توده خارج محوري شديدا تقويت شده را در ناحيه پاراساژيتال چپ با گسترش به سمت سينوس ساژيتال فوقاني (در حال بسته شدن) با اثر توده‌اي، ادم وازوژنيک و جابجايي 5 ميلي‌متري از خط وسط در فالکس مغزي مجاور نشان داد. بدليل اين يافته‌ها بيمار کانديد آزمون LP نشد. پس از انفوزيون فوس‌فني‌توئين، بيمار هيچ تشنج ديگري نداشت. پس از چندين ساعت وقتي که وضعيت پست ايکتال و آرام‌بخشي بنزوديازپين‌ها رفع شد، او به تدريج هوشيار و بيدار شد و از دستورات پيروي کرد.

الف) تحت نظر گرفتن با MRIهاي
سريال

ب) LP

پ) الکتروانسفالوگرافي (EEG)

ت) مشاوره جراحي اعصاب براي
خارج کردن استريوتاکتيک

در اين زن جوان دچار صرع مداوم و توده مغزي ادماتوي مجاور و مهاجم به سينوس ساژيتال فوقاني، بزرگ شدن توده و انسداد کامل جريان وريدي متعاقب آن مي‌تواند منجر به ترومبوز سينوس ساژيتال، هيپرتانسيون وريدي، خونريزي داخل مغزي يا افزايش فشار داخل جمجمه‌اي گردد که باعث نقايص عصبي، کوما و حتي مرگ مي‌شود. با وضعيت باليني ناپايدار ذکر شده در مورد اين بيمار، تحت نظر گرفتن با MRIهاي سريال استراتژي مناسبي براي درمان نيست. براي تشخيص مننژيت باکتريال و ساير فرم‌هاي مننژيت، LP براي آزمايش مايع نخاعي ضروري است. بدليل وجود يک ضايعه توده‌اي و بهبود وضعيت باليني، خطر LP بر منافع آن براي تشخيص يک عفونت محتمل سيستم عصبي مرکزي برتري دارد.. حتي اگر سابقه AML و کارسينوم سلول بازال، احتمال مننژيت کارسينوماتور را بالا ببرند، وضعيت پايدار بيمار و فقدان وضعيت عمومي و عصبي رو به وخامت قبل از تشج، احتمال اين علت را بسيار کم مي‌کند.

اگرچه رد کردن صرع مداوم جنراليزه غيرحرکتي (وضعيتي که معمولا فقط با فعاليت ايکتال مشخص مي‌شود و با تغيير وضعيت هوشياري تظاهر مي‌کند) مفيد است، اما EEG اورژانسي هنگامي که بيمار تشنج با حرکات قابل مشاهده را تجربه مي‌کند، ارزش طبي کمي دارد. بعلاوه بازگشت نسبتا سريع هوشياري و موقعيت‌يابي، تشخيص صرع مداوم غيرحرکتي را غيرمحتمل مي‌سازد. اين تشنج در ابتدا بايد با بنزوديازپين‌ها و ضدتشنج‌ها کنترل گردد و از برقراري راه هوايي پايه و هموديناميک پايدار اطمينان حاصل شود؛ سپس بايد EEG براي تعيين کانون تشنج يا تحريک‌پذيري مغزي انجام شود (اگر از نظر باليني يا راديولوژي نامعلوم باشد).

شک به تشنج غيرصرعي در اين بيمار بسيار پايين بود. وي شواهد راديولوژيک توده مغزي را همراه با ادم به عنوان منشا تحريک‌پذيري مغزي و تشنج دارد. اسکن PET فعاليت متابوليک مغز و فعاليت متابوليک تومور مغزي را نشان مي‌دهد. به دليل اينکه MRI يک تومور مغزي را نشان داده است، انجام PET اسکن در اثبات تومور بدخيم بي‌مورد بوده و درمان را تغيير نخواهد داد. وضعيت بيمار مشاوره فوري جراحي مغز و اعصاب را براي کرانيوتومي، کاهش حجم تومور و تشخيص بافتي ضروري ساخت. آزمون آسيب‌شناختي پس از عمل وجود يک مننژيوم را اثبات کرد.

الف) سديم والپروات

ب) کاربامازپين

پ) فني‌توئين

ت) لاموتريژين

ث) زوني‌ساميد

راهکارهاي طبابت آکادمي نورولوژي آمريکا در مورد کاربرد داروهاي ضد تشنج در بيماران مبتلا به تومور مغزي همچنان معتبر است. مصرف پيشگيرانه ضدتشنج‌ها توصيه نمي‌شود؛ در هر حال، بيماران بدون سابقه تشنج که تحت عمل جراحي قرار مي‌گيرند از درمان با داروي ضد تشنج به مدت حداقل يک هفته سود مي‌برند. هر چند که وضعيت بيمار به خوبي مشخص نيست، وجود تشنج جنراليزه تونيک کلونيک در ابتدا، تصميم به درمان به دليل سابقه نئوپلاسم بالاي چادرينه‌اي و در نتيجه برداشت ناکامل آن که هر دو عوامل خطر شناخته‌شده تشنج هستند تقويت مي‌شود.

در زنان سنين باروري، خطر تشنج‌هاي بيشتر بايد در مقابل خطر داروهاي ضدتشنج براي تکامل جنين سنجيده شود. توصيه‌هاي اخير آکادمي اعصاب آمريکا درباره درمان داروي ضدتشنج براي زنان سنين باروري، برتک درماني (در صورت امکان) با يک داروي مناسب براي نوع تشنج تاکيد دارد. اگرچه هيچ داروي ضدتشنج 100 ايمن نشان داده نشده است، برخي داروها خطر بيشتري نسبت به بقيه دارند. سديم والپروات که با تعداد قابل توجهي از ناهنجاري‌هاي عمده مادرزادي همراه بوده است (ميزان از 7/10 تا 16 متغير است)، براي پيشگيري طولاني‌مدت از تشنج در زناني که حامله‌اند يا تصميم به بارداري دارند، داروي مطلوبي نيست. ميزان ناهنجاري‌هاي عمده مادرزادي کاربامازپين فقط کمي پايين‌تر از سديم والپروات است. مواجهه با ديلانتين در اوايل بارداري نيز با خطر بالاتري از ناهنجاري‌هاي عمده مادرزادي همراه است. علي‌رغم گزارش‌هاي ابتدايي اخير از ميزان نسبتا بالاتر شکاف لب يا کام غيرسندرمي (بروز 1000/8,9 در گروه درمان در مقابل 1000/2,2 در گروه کنترل) در ميان شيرخواران مواجهه‌يافته با لاموتريژين، اين دارو هنوز گزينه انتخابي متخصصان صرع، براي درمان زنان سنين باروري است. اثرات تراتوژنيک بالقوه زوني‌ساميد آن را گزينه غيرقابل قبولي براي درمان اين بيمار کرده است.

علي‌رغم کارايي و ايمني لاموتريژين در درمان طولاني‌مدت صرع، اين دارو به شکل وريدي در دسترس نبوده و براي درمان صرع مداوم حاد تاييد نشده است. علاوه بر اين، تک‌درماني لاموتريژين ممکن است براي سطح پيشگيري موثر از تشنج، تا 4 هفته طول بکشد. بولوس فوس‌فني‌توئين به دليل توانايي‌اش در رسيدن سريع به سطوح خوني درماني، در بيمار ما اولين داروي تجويز شده بود. سپس به فني‌توئين خوراکي با دوز نگهدارنده mg‌100 سه بار در روز تبديل شد. به دليل نگراني درباره تشنج‌هاي پس از عمل و زمان لازم براي رسيدن به سطح دارويي کافي جهت پيشگيري موثر از تشنج، اين رژيم در نهايت به لاموتريژين تنظيم شده در دوز موثر تغيير يافت. بيمار در اين رژيم بدون تشنج باقي ماند.

الف) نشانگان کودن⁽¹⁾

ب) نشانگان لي‌فرامني

پ) مواجهه با هورمون

ت) مواجه قبلي با اشعه و بدخيمي ثانويه به آن

ث) تروما به سر

هر دو نشانگان کودن و لي‌فرامني عمدتا اختلالات ارثي هستند که با مننژيوم تظاهر مي‌کنند. در هر حال نشانگان لي‌فرامني، با انواع ديگر بدخيمي‌ها در سنين پايين و نيز سابقه فاميلي چنين بدخيمي‌هايي مشخص مي‌شود. در اکثر بيماران مبتلا، نشانگان کودن (نشانگان هامارتوم‌هاي متعدد) با علايم پوستي (پاپول‌هاي صورت، فيبروم‌هاي زباني، کراتوز‌هاي انتهايي و دست و پايي) و ساير بدخيمي‌هاي غيرعصبي تظاهر مي‌کند. سابقه فاميلي بيمار از نظر هر نوع بدخيمي به جز تومور مغزي و کارسينوم اسکالپ بيمار منفي بود. مصرف هورمون‌ها (خصوصا استروژن) با پيدايش مننژيوم‌ها مرتبط بوده است، اما بيمار هيچ مواجه مشابهي نداشت. مننژيوم داخل جمجمه‌اي پس از تابش اشعه يونيزه گزارش شده است. بيمار در اوايل زندگي براي درمان AML اشعه گرفته و 2 بدخيمي ثانويه را در بخش پشتي سر در بيش از 20 سال پيش تجربه کرده بود. هر دو تومور مجاور هم بوده و در بخش خلفي جمجمه در معرض اشعه‌هاي خارجي قرار گرفته بودند. صدمات تروماتيک سر نيز با مننژيوم مرتبط بوده است اما بيمار ما چنين سابقه‌اي نداشت.

درمان اوليه بيماران مبتلا به تشنج بخش مهمي از وظايف پزشکان مراقبت‌هاي اوليه است. گزينه‌هاي درماني شامل ديازپام يا لورازپام وريدي است. در هر حال، ساير روش‌هاي تجويز نيز مي‌تواند مورد استفاده واقع شود؛ مثلا اگر راه وريدي مقدور نيست، ديازپام از راه مقعدي قابل مصرف است (kg/mg 5/0، حداکثر mg‌10). ديازپام و لورازپام خصوصيات فارماکولوژيک متفاوتي دارند. ديازپام محصولات تجزيه‌اي متابوليک متعددي دارد ‌که هر کدام نيمه عمر متفاوتي دارند، ‌در حالي که لورازپام فقط يک متابوليت کبدي عمده به نام گلوکورونيد لورازپام (3- اُ ـ فنوليک گلوکورونيد) دارد. بنزوديازپين‌ها روي گيرنده‌هاي گاما آمينوبوتيريک اسيد تيپ A عمل کرده، با اجازه دادن به ورود يون‌هاي کلريد، غشاي سلولي را هيپرپلاريزه مي‌کنند. علي‌رغم اين تفاوت‌ها، هر دو دارو در پايان دادن به تشنج‌ کارايي برابري دارند.

دانستن علت زمينه‌اي تشنج مي‌تواند به پزشک در انتخاب درمان مناسب کمک کند. عمدتا، مننژيوم ها مي‌توانند با اختلالات متعددي همراه باشند که بطور اوليه عصبي نيستند (مثلا، نشانگان کودن يا لي‌فرامني). اين نشانگان در سنين پايين تظاهر کرده و با پيدايش بدخيمي‌هاي متعدد ديگر همراه هستند که اهميت معاينه فيزيکي عمومي، مرور کلي سيستم‌ها (خصوصا پوست، پستان، دستگاه عضلاني ـ اسکلتي بررسي غدد درون‌ريز) و بررسي سابقه فاميلي را بيشتر مي کند.

به طور اختصاصي‌تر در اين مورد، مننژيوم 15 تمام تومورهاي داخل جمجمه‌اي را در برگرفته، اغلب بطور تصادفي کشف شده و مي‌تواند تقريبا در هر جايي از دستگاه عصبي مرکزي روي دهد. اگر کوچک و بدون علامت باشند، اين تومورها مي‌توانند با MRI متوالي پيگيري شوند تا زماني که از ثابت ماندن آن مطمئن شويم. ميزان رشد در اکثر موارد حداکثر cm‌24/0 در سال است. بدليل آنکه برخي زيرگروه‌هاي بافت‌شناختي رشد بسيار مهاجم‌تري دارند، از ابتدا پيگيري دقيق ضروري است. متعاقبا اسکن‌هاي ساليانه ممکن است براي کنترل تومور کافي باشند.

مننژيوم معمولا خارج محوري است (يعني، خارج از پارانشيم حقيقي مغز رشد مي‌کند) و تصور مي‌شود که از ناحيه دورا بيرون مي‌آيد که از منشا مزودرمي است. تظاهرات باليني بستگي به محل دارد؛ بنا به يک مطالعه اخير گذشته‌نگر، تشنج در 26 بيماران بروز کرده است. تظاهر به صورت اولين تشنج ناشي از هر يک از انواع بدخيمي‌ها کمي بالاتر (30-40) است. ساير موارد همراه شامل آنوسمي (رشد تومور در شيار بويايي)، همي‌آنوپي دوطرفه تمپورال (بالاي زين ترکي، ناحيه هيپوفيز)، پارزي اعصاب خارج چشمي (پل اسفنوئيد، سينوس کاورنوس) و بي‌اختياري ادراري يا پاراپارزي (ناحيه پاراساژيتال) است. در موارد نادر مننژيوم مهاجم مي‌تواند به بافت‌هاي اطراف دست‌اندازي کند، حتي اکثرا اثرات‌شان را از طريق فشار به ساختارهاي عصبي اطراف اعمال مي‌کنند.

مننژيوم در CT يا MRI قابل رويت است. در اغلب موارد زنان بيشتر از مردان درگير هستند و بيشترين بروز در دهه‌هاي 5 و 6 زندگي است. مننژيوم ممکن است اساس فاميلي داشته يا مثل اين بيمار به تابش اشعه قبلي مرتبط باشد. ماده حاجب وريدي تقويت تومور را نشان مي‌دهد که ديد بهتري از حاشيه‌هاي تومور و عروق آن مي‌دهد. اندازه تومور و تمايل آن به تهاجم به ساختار‌هاي عروقي (مثل بيمار مذکور) پتانسيل ايجاد تشنج را در چنين توده‌هايي افزايش مي‌دهد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۵۳