پزشکی بالینی

 وي تروما به صورت را ذکر نمي‌کند. سه روز قبل، وي متوجه پوسچول کوچکي در سطح داخلي لبه بيني چپ شده که مقدار کمي مايع چرکي از آن خارج شده است. در روز بستري، وي در ساعت 30/3 صبح با تورم خفيف سمت چپ صورت بيدار شده است. طي همان روز، تورم به طور قابل ملاحظه‌اي بيشتر و دچار لکنت زبان شده که وي را مجبور به مراجعه به پزشک کرده است. در هنگام بستري وي لرز، درد فک و تندرنس صورت را ذکر مي‌کرد. تب، درد سينه، تنگي نفس، تهوع، اسهال، سرگيجه، سردرد، درد گوش، درد چشم، اختلال بينايي يا شنوايي و هرگونه احساس جسم خارجي را در گلويش ذکر نمي‌کرد. علاوه بر اين، سابقه سرفه، احساس فشار روي سينوس‌ها، يا ترشح چرکي بيني را نمي‌داد. وي مي‌توانست ترشحات بزاقش را ببلعد.

بررسي سابقه پزشکي وي نشان‌دهنده ابتلاي اخير به آرتريت سلول ژآنت (GCA)⁽¹⁾ بود که 5/2 هفته قبل از بستري با بيوپسي شريان تمپورال چپ تشخيص داده شده بود. از آن زمان، بيمار 40 ميلي‌گرم در روز پردنيزون مصرف مي‌کرد. نکته قابل توجه اين بود که وي آبسه دندان در دندان نيش تحتاني راست داشت که 5/3 هفته قبل از بستري، تخليه شده بود. وي سابقه جراحي يا عفونت اخير در سر يا گردن نداشت.

در معاينه، بيمار تب نداشت، هوشيار و آگاه بود، ديسترس حاد نداشت و فشار خون mm/Hg 78/156 و ضربان 94 بار در دقيقه داشت. تورم واضح و بدون حاشيه مشخص در تمام قسمت چپ صورت مشخص بود که به سمت خط وسط کشيده شده بود. اين ناحيه اريتماتو، ادماتو و بدون تندرنس بود. تاول، وزيکول، خراشيدگي يا لنفادنوپاتي ناحيه‌اي گزارش نشد. بيمار ترجيح مي‌داد که چشم چپش را ببندد اما مي‌توانست آن را باز کند. ملتحمه، عضلات خارج چشمي و مردمک‌ها طبيعي بودند، يک ضايعه کوچک (4 ميلي‌متر)، غيرچرکي و زخمي در مخاط بيني چپ وجود داشت. برش بيوپسي شريان تمپورال چپ کاملا بهبود پيدا کرده بود و علامتي از جداشدگي يا عفونت وجود نداشت. در اوروفارنکس نکته‌اي وجود نداشت. ضايعه يا زخم دهاني، ادم زبان يا تورم بافت نرم اوروفارنکس مشهود نبود. گردن بيمار نرم بود. يافته‌هاي معاينه قلب، ريه و شکم طبيعي بودند. استريدور، ويزينگ يا رال شنيده نمي‌شد. اعصاب کرانيال 12-2 در مجموع سالم بودند، هر چند که بيمار در اثر تورم صورت دچار کرختي شده بود.

آزمايش‌هاي اوليه نتايج زير را به همراه داشت (محدوده‌هاي مرجع در پرانتز آورده شده‌اند): لکوسيت mL/700/19 (500/10-500/3)، نوتروفيل ml/200/18 (7000-1700)، هموگلوبين g/dL ‌2/15 (5/17-5/13)، پلاکت ml/000/235 (450,000-150,000)، سديم سرم mEq/L 137 (145-135) پتاسيم mmol/L 4/3 (8/4-6/3)، کلر mEq/L 98 (108-100)، بي‌کربنات mEq/L 31 (29-22)، نيتروژن اوره خون (mg/dL 28)،mg/dL) BUN 24-8) و کراتينين mg/dL 1 (4/1-9/0). سي‌تي‌اسکن سر التهاب بافت نرم را در مجاورت فک تحتاني چپ نشان مي‌داد که به زايگوماي چپ گسترش پيدا کرده بود. شواهدي از سلوليت اربيت وجود نداشت.

1- کدام يک از موارد زير محتمل‌ترين علت تورم صورت بيمار است؟

الف) آرتريت سلول ژآنت (GCA)

ب) سينوزيت

پ) آنژين لودويگ

ت) عفونت باکتريال پوست

ث) نشانگان رمزي- هانت

آرتريت سلول ژآنت (GCA)، التهاب شريان‌ها است که به ويژه قوس آئورت و شاخه‌هاي آن از جمله شريان‌هاي ورتبرال خارج‌ جمجمه‌اي و شريان‌هاي تمپورال سطحي را درگير مي‌کند. عليرغم تشخيص اخير مبني بر وجود آرتريت سلول ژآنت، تورم ناگهاني صورت بيمار، علامت تيپيک اين بيماري نيست. اين بيماري معمولا با تب، سردرد جديد و اختلالات بينايي از جمله دوبيني يا آموروزيس ‌فوگاکس تظاهر مي‌کند. فقدان اين علايم، آرتريت سلول ژآنت را از تشخيص‌هاي افتراقي ما حذف مي‌کند. سينوزيت که التهاب سينوس‌هاي پارانازال است و با تندرنس صورت تظاهر مي‌کند، معمولا تورم شديد صورت را به همراه ندارد. علاوه بر اين، بيمار مزبور، سردرد يا علايم عفونت تنفسي فوقاني (URI) ندارد که مشخصه‌هاي سينوزيت حاد هستند.

در ابتدا، يک عفونت دهاني مانند آنژين لودويگ براي بيمار مدنظر قرار گرفت، به ويژه با توجه به آبسه دنداني اخير وي. آنژين لودويگ، عفونت سلوليتي بالقوه مرگبار بافت‌هاي کف دهان است که منجر به انسداد راه هوايي مي‌شود. منشاء عفونت معمولا از دندان مولار سوم تحتاني است. علايم شامل درد گردن، اريتم، ادم، تورم «تخته مانند» بافت‌هاي ساب‌منديبولار و ساب‌لينگوال، تب و ديس‌فاژي است. اگر سلوليت درمان نشود. ممکن است پيشرفت کند و يک طرف سر را به طور کامل بگيرد. خوشبختانه اين بيمار يافته‌هاي دهاني يا سي‌تي‌اسکن مرتبط با آنژين ‌لودويگ را نداشت.

عفونت باکتريال پوست صورت که مي‌تواند موجب تورم ناگهاني صورت شود، محتمل‌ترين تشخيص است. ساير مشخصه‌هاي شايع عفونت‌هاي باکتريال پوست شامل تندرنس، اريتم و گرمي است که همگي در اين بيمار وجود داشت. عفونت‌هاي باکتريال پوست اغلب پس از ايجاد شکاف در پوست رخ مي‌دهند اما در صورت ممکن است منشاء دنداني داشته باشند. پوست و احتمالا دهان (يعني آبسه دندان) اين بيمار احتمالا منابع بالقوه ورود باکتري هستند.

براساس يافته‌هاي شرح حال و معاينه، نشانگان رمزي‌هانت يعني فلج ناگهاني صورت همراه با ضايعات هرپتيک گوش، در اين بيمار نامحتمل است. وي عوامل خطر ايجاد نشانگان رمزي‌هانت از جمله سن بالا، احتمال بالاي مواجهه قبلي با ويروس واريسلازوستر و مصرف کورتيکوستروئيد را دارد. با وجود اين، دچار درد گوش، وزوز گوش، سرگيجه، فلج صورت يا ضايعات هرپتيک نشده است که نشانگان رمزي‌ ـ هانت را مطرح کند.

نحوه ورود و نيز عمق عفونت باکتريال همچنان مورد سوال است. گروه مراقب بيمار فکر مي‌کند که عفونت به احتمال قوي از طريق شکافي در پوست وارد شده باشد اما درگيري دندان يا استخواني رد نشده بود. مشاوره با بخش جراحي فک و صورت انجام شد که آبسه دندان را گزارش و بررسي مجدد حفره‌ دهان را توصيه نکردند. راديوگرافي پانورکس فک فوقاني و تحتاني، دندان‌ها، مفاصل تمپورومنديبولار و سينوس‌ها، راديولوسنسي پري‌آپيکال يا ضايعات اينتراسئوس را گزارش نکرد. بدين ترتيب، يافته‌هاي راديوگرافي در مجموع قابل توجه نبودند. پس از رد منشاء استخواني عفونت، سونوگرافي سمت چپ صورت بيمار انجام شد که آبسه‌اي را نشان نداد. درمان آنتي‌بيوتيکي تجربي که در بخش اورژانس با تشخيص احتمالي عفونت پوست گذاشته شده بود، ادامه پيدا کرد.

2- کدام يک از عفونت‌هاي زير محتمل‌ترين نوع عفونت باکتريال پوست در اين بيمار است؟

الف) باد سرخ

ب) سلوليت

پ) فاشئيت نکروزان

ت) لنفانژيت

ث) فوليکوليت

باد سرخ، عفونت باکتريال سطحي پوست است که درم را درگير مي‌کند و به طور کلاسيک روي صورت ايجاد مي‌شود. اين بيماري به صورت يک ضايعه پوستي اريتماتو با حاشيه واضح مشخص مي‌شود که حاشيه‌هاي برجسته دارد و قرمز براق، حساس به لمس، گرم و سفت است. اين ضايعه اغلب با تب، لرز و ضعف همراه است. عفونت باد سرخ که از طريق يک تروماي‌ مينور، برش جراحي و زخم وارد مي‌شود، اغلب از باکتري‌هاي نازوفارنکس خود بيمار منشاء مي‌گيرد. عفونت به سرعت تهاجم مي‌کند و از طريق عروق لنفاوي منتشر مي‌شود. هر چند که ضايعه صورت بيمار بسياري از ويژگي‌هاي مطرح کننده باد سرخ را داشت اما حاشيه مشخص و برجسته نداشت که باد سرخ را نامحتمل مي‌سازد. بروز سلوليت شبيه به باد سرخ است به جز اينکه حاشيه واضح و قابل لمس ندارد. بدين ترتيب سلوليت محتمل‌ترين علت تورم صورت اين بيمار است. سلوليت از اين نظر با باد سرخ تفاوت دارد که درم عمقي و چربي زيرپوست را درگير مي‌سازد. با همان باکتري‌هاي مشابه ايجاد مي‌شود که از طريق شکاف‌هاي پوست وارد مي‌شوند و ضايعه‌اي گرم، اريتماتو، ادماتو و حساس به لمس روي پوست و بافت‌هاي زيرجلدي ايجاد مي‌کند.

فاشئيت نکروزان، عفونت سريعا پيشرونده فاشياي عمقي همراه با نکروز ثانويه بافت‌هاي زيرجلدي است. هر چند که ضايعه در فاشئيت نکروزان مي‌تواند همانند ضايعه اين بيمار، با اريتم سريعا پيشرونده تظاهر کند اما به سرعت تيره‌رنگ مي‌شود و علايم مرگ بافت زمينه‌اي آشکار مي‌گردد. همچنين ترشح فراوان و بدبو ثانويه به نکروز، درد شديد، هواي زير جلدي (در صورت وجود ارگانيسم‌هاي توليدکننده گاز) و يا فقدان نشانه‌هاي کلاسيک التهاب بافتي ملاحظه مي‌شود. واضح است که اين موارد در مورد بيمار ذکر شده صادق نيستند.

بيمار نشانه‌اي از لنفانژيت نداشت به بيماري که درواقع، التهاب کانال‌هاي لنفاتيک است که در اثر عفونت در محلي ديستال به کانال مربوطه و معمولا از طريق شکافي در پوست ايجاد مي‌شود. اين بيماري با برجستگي‌هاي خطي اريتماتو و نامنظم روي پوست مشخص مي‌شود که اغلب گرم و حساس به لمس هستند و از محل اوليه عفونت به عقده‌هاي لنفاوي منطقه‌اي درناژکننده گسترش مي‌يابند. لازم به ذکر است که در غياب درمان مناسب آنتي‌بيوتيکي، سلوليت ممکن است در صورتي که پاتوژن ايجادکننده سلوليت وارد عروق لنفاتيک موضعي شود، لنفانژيت ايجاد کند. فوليکوليت، عفونت فوليکول‌هاي مو است که معمولا توسط باکتري‌هاي پوست ايجاد و منجر به التهاب فوليکول‌ها مي‌شود و پاپول‌ها و پوسچول‌هاي کوچک سرسفيد ايجاد مي‌کند. هر چند که اين عفونت مي‌تواند با بثورات پوستي تظاهر کند اما معمولا روي صورت ايجاد نمي‌شود و موجب تورم شديد صورت مشاهده شده در اين بيمار نمي‌شود.

کشت گرفته شده از نمونه سوآب ضايعه بيني چپ و محل بيوپسي شريان تمپورال چپ حاوي استافيلوکوک کوآگولاز منفي بود (احتمالا فلور نرمال و غيرپاتولوژيک پوست و مخاط). کشت خون منفي گزارش شد.

3- کداميک از ارگانيسم‌هاي زير محتمل‌ترين عامل ايجادکننده سلوليت صورت اين بيمار است؟

الف) اکتينومايسس اسرائيلي

ب) هموفيلوس آنفلوانزا

پ) استافيلوکوک اورئوس

ت) سودومونا آئروژينوزا

ث) استرپتوکوک گروه B

اکيتنومايسس اسرائيلي باسيل بي‌هوازي گرم مثبتي است که در اوروفارنکس و همچنين پلاک‌ها و پوسيدگي‌هاي دنداني اقامت مي‌گزيند. اين ارگانيسم عامل بيماري‌زاي اکيتنومايکوز از جمله اکيتنومايکوز صورت و گردن و آنژين لودويگ است. اکتينومايکوز صورت و گردن ممکن است در زمينه بيماري‌هاي لثه ايجاد شود و با تورم بدون درد ناحيه پري‌منديبولار مشخص مي‌شود که در پي آن فيستول‌هاي متعدد ايجاد مي‌گردند و چرک حاوي گرانول‌هاي زرد سولفور تخليه مي‌شود. اين بيمار، مجراي سينوسي تخليه شونده‌اي در حفره دهانش نداشت که مطرح کننده اکيتنومايکوز صورت و گردن باشد. وي آنژين ‌لودويگ هم نداشت.

هموفيلوس آنفلوانزا، کوکوباسيل گرم منفي فرصت‌طلب مجراي تنفسي است که به انواع کپسول‌دار و بدون کپسول تقسيم مي‌شود. نوع کپسول‌دار مهاجم‌تر است و مي‌تواند بيماري‌هاي مهاجمي مانند سلوليت و مننژيت ايجاد کند. نوع بدون کپسول عموما عفونت‌هاي مخاطي ايجاد مي‌کند، از جمله اوتيت ‌مديا، برونشيت و پنوموني. سلوليت ناشي از گونه مهاجم هموفيلوس ممکن است در ناحيه بوکال ايجاد شود که منجر به تورم وسيع صورت مي‌شود، هر چند که اين سلوليت معمولا به دنبال عفونت تنفسي فوقاني ايجاد مي‌شود و تقريبا هميشه محدود به دوران کودکي است. بيمار مذکور پيرمردي بود که علايم تنفسي فوقاني اخير را ذکر نمي‌کرد و اين امر عفونت ناشي از گونه‌هاي هموفيلوس را نامحتمل مي‌سازد.

استافيلوکوک اورئوس، باکتري گرم مثبتي است که به طور طبيعي روي پوست اقامت مي‌گزيند و يکي از شايع‌ترين عوامل ايجادکننده سلوليت و محتمل‌ترين علت سلوليت صورت بيمار مذکور است. وجود ضايعه چرکي و واگيردار در بيني، کليدي است که باعث شک به استافيلوکوک اورئوس مي‌شود. سودومونا آئروژينوزا، باسيل گرم منفي فرصت‌طلبي است که در محيط‌هاي مرطوب اقامت مي‌گزيند و مي‌تواند موجب مجموعه‌اي از عفونت‌ها در انسان شود از جمله پنوموني، عفونت مجراي ادراري و مننژيت. با وجود اين، گونه‌هاي سودومونا اصولا روي پوست خشک رشد نمي‌کنند و تقريبا هرگز موجب سلوليت صورت نمي‌شوند مگر به‌ندرت در بيماران دچار نوتروپني شديد.

استرپتوکوک گروه B، باکتري گرم مثبتي است که واژن و مجراي گوارش را در زنان کولونيزه مي‌کند و تنها طي 30 سال اخير به عنوان يک پاتوژن جدي در زنان غير باردار مطرح شده است. اين ارگانيسم منبعي بسيار نادر براي عفونت در افراد سالم است و تقريبا هميشه با يک بيماري زمينه‌اي همزمان مانند ديابت، عفونت با ويروس نقص ايمني انساني (HIV)، نارسايي مزمن قلب، اختلال کارکرد کليه يا بيماري کبد (که هيچ يک در بيمار مزبور وجود ندارد) همراه است. هر چند که استرپتوکوک گروه ‌B مي‌تواند سلوليت ايجاد کند، اما بسيار نادرتر از استافيلوکوک اورئوس يا استرپتوکوک گروه A است که علت شايع ديگري براي سلوليت به شمار مي‌آيد.

طي 24 ساعت آتي، تورم صورت بيمار تنها کمي بهبود پيدا کرد و همچنان اريتماتو، گرم و تا حدي حساس به لمس بود. با وجود اين وي همچنان تب نداشت و شمارش گلبول‌هاي سفيد وي شروع به کاهش کرد.

4- کدام يک از موارد زير نامحتمل‌ترين عامل مستعد کننده در بيمار مزبور است؟

الف) مصرف کورتيکواستروئيد

ب) سن

پ) آبسه دنداني سمت راست

ت) بيوپسي شريان تمپورال چپ

ث) ضايعه در بيني چپ

اين بيمار عوامل خطر مختلفي براي ايجاد سلوليت صورت داشت. اول اينکه وي پيش از بستري در حال مصرف پردنيزون بوده است، درمان ايمونوساپرسيو مي‌تواند بيمار را نسبت به عفونت‌هاي پوستي مستعدتر سازد. دوم اينکه، سن بالاي وي يک عامل خطر است چرا که افراد بالاي 50 سال بيشتر گرفتار عفونت مي‌شوند. آبسه دندان راه ورود بالقوه ديگري براي پاتوژن‌هاي ايجادکننده سلوليت است، هر چند که اين بيمار در هنگام مراجعه، آبسه دندان نداشت و آبسه تخليه شده 5/3 هفته قبل از بستري، در قسمت تحتاني سمت راست دهان بود. بعيد است که اين آبسه دندان سمت راست، موجب سلوليت سمت چپ صورت شده باشد. هر چند که محل بيوپسي شريان تمپورال چپ تميز و خشک بود، اما وجود شکاف در پوست آن هم در همان سمت صورت همراه با اريتم، احتمال ورود پاتوژن از اين طريق را مطرح مي‌سازد. درنهايت، بيمار شکاف‌هاي قابل مشاهده متعدد در مخاط بيني و پوست صورت داشت که ممکن است اجازه ورود ارگانيسم‌هاي ايجاد کننده سلوليت را داده باشد و شانس ايجاد سلوليت سمت چپ صورت را افزايش ‌دهد. قابل ذکر است که ساير عوامل خطر ايجاد سلوليت، شامل لنف‌ادم مزمن و تزريق داروهاي وريدي است.

پس از 48 ساعت، بيمار پاسخ کافي به کليندامايسين و سفتر‌ياکسون نداده بود. سمت چپ صورت همچنان به وضوح متورم و دردناک بود. با وجود اين، بيمار دچار علايم سيستميک عفونت نشده بود و شمارش لکوسيت‌هاي وي mL/14,600 بود. به دليل پاسخ ضعيف به درمان آنتي‌بيوتيکي، گروه مراقب بيمار، تصميم به تغيير آنتي‌بيوتيک گرفت.

5- با توجه به عدم پاسخ بيمار به درمان آنتي‌بيوتيکي اوليه، کدام يک از آنتي‌بيوتيک‌هاي زير، مناسب‌ترين گزينه با توجه به شرايط اين بيمار است؟

الف) سفالکسين

ب) دي‌کلوگزاسيلين

پ) وانکومايسين

ت) سفپيم

ث) مروپنم

سفالکسين، که يک سفالوسپورين نسل اول است، آنتي‌بيوتيک نسبتا وسيع الطيفي است که پوشش گرم مثبت عالي دارد. اين دارو به ويژه در درمان عفونت‌هاي پوستي ناشي از استرپتوکوک گروه A و استافيلوکوک اورئوس موثر است و به عنوان داروي خط اول در درمان سلوليت در نظر گرفته مي‌شود. بيمار پيش از اين به سفترياکسون پاسخ نداده بود که يک سفالوسپورين نسل سوم با پوشش وسيع‌تر است و فعاليت مشابهي عليه گونه‌هاي استرپتوکوک و استافيلوکوک دارد. سفترياکسون همچنين کارآيي بيشتري عليه ارگانيسم‌هاي مقاوم دارد اما همانند سفالکسين، فعاليتي عليه استافيلوکوک مقاوم به متي‌سيلين (MRSA)⁽¹⁾ ندارد. متاسفانه، MRSA حتي در سطح جامعه تبديل به علت شايع‌تري براي سلوليت شده است. پاسخ ضعيف بيمار نشان مي‌دهد که وي احتمالا دچار عفونت با يک ارگانيسم مقاوم همانند MRSA شده است. کلوگزاسيلين که يک بتالاکتام با طيف محدود است، فعاليتي عليه MRSA ندارد و عليرغم اين واقعيت که اغلب درماني موثر براي سلوليت ناشي از گونه‌هاي خاصي از استافيلوکوک اورئوس مقاوم است (به جز MRSA)، گزينه مناسبي براي اين بيمار نخواهد بود.

گروه پزشکي تصميم گرفت که وانکومايسين را براي درمان عفونت احتمالي با MRSA انتخاب کند. نه سفپيم و نه مروپنم فعاليتي عليه MRSA ندارند و به عنوان درمان تک دارويي در اين بيمار در نظر گرفته نمي‌شوند. طي 24 ساعت آتي، بيمار پاسخي عالي به رژيم جديد درماني نشان داد. يک کاتتر مرکزي از طريق وريدهاي محيطي گذاشته شد و بيمار دوره 2 هفته‌اي آنتي‌بيوتيک را به صورت سرپايي با موفقيت کامل کرد.

تورم ناگهاني و يک طرفه صورت، تشخيص‌هاي افتراقي نسبتا محدودي دارد، اما بيماري‌هاي بالقوه مرگباري را در بر مي‌گيرد. اين بيماري‌ها شامل اکتينومايکوز صورت و گردن، فاشئيت نکروزان و آنژين لودويگ است. هر ترومايي به دهان يا صورت بايد مورد ارزيابي قرار گيرد و توجه ما بايد به سابقه بيماري‌هاي دنداني معطوف باشد. معاينه کامل پوست صورت و همچنين حفره دهان و نازوفارنکس بايد انجام شود تا هرگونه راه ورود بالقوه ارگانيسم مشخص شود. سي‌تي‌اسکن، راديوگرافي پانورکس و سونوگرافي ممکن است ابزارهاي تشخيصي اوليه سودمندي باشند و به تشخيص مشکلات استخواني يا توده‌هاي بافت نرم کمک کنند.

پس از رد علل وخيم‌تر، مشخص شد که سلوليت علت تورم حاد و يک طرفه صورت در اين بيمار است. سلوليت، بيماري التهابي درم و بافت‌هاي زيرجلدي است که در اثر تهاجم ارگانيسم از طريق ايجاد شکاف در سد ‌محافظت‌کننده پوست ايجاد مي‌شود. سلوليت به صورت ضايعه‌اي گرم، قرمز، متورم، حساس به لمس و در حال گسترش با حاشيه‌اي نامشخص و غير قابل لمس ظاهر مي‌شود (ويژگي افتراق‌دهنده از باد سرخ) که به سرعت به کل لايه‌هاي پوست منتشر مي‌شود. اگر سلوليت درمان نشود ممکن است به عفونت ساير بافت‌هاي پيراموني از جمله عروق خوني، عروق لنفاوي يا (به ندرت) فاسياي عمقي منجر شود و به ترتيب باکتريمي، لنفانژيت صعودي يا فاشئيت نکروزان ايجاد کند.

هرچند که سلوليت بيش از همه روي پاها ايجاد مي‌شود، اما ممکن است در هر نقطه ديگري از بدن از جمله صورت نيز رخ دهد. عوامل خطر ايجاد سلوليت شامل سن بالا، تزريق داروهاي وريدي، لنف‌ادم، سرکوب ايمني و هرگونه خراشيدگي روي پوست است. اغلب سلوليت‌ها در اثر باکتري‌ها ايجاد مي‌شوند که بيش از همه شامل استافيلوکوک اورئوس و استرپتوکوک گروه A است. رژيم‌هاي درماني عمدتا معطوف به اين باکتري‌ها هستند حتي اگر کشت تعيين‌کننده نباشد. آنتي‌بيوتيک‌هاي استفاده شده معمول شامل سفالکسين‌، دي‌کلوگزاسيلين، سفترياکسون و کليندامايسين است، هر چند که به دليل افزايش بروز عفونت با MRSA، وانکومايسين را بايد در درمان تمام سلوليت‌هاي ايجاد شده در بيمارستان يا سطح جامعه که به داروهاي خط اول پاسخ نمي‌دهند، مد نظر قرار داد. به ندرت باکتري‌هايي مانند گونه‌هاي سودومونا، هموفيلوس، استرپتوکوک پنومونيه يا انتروباکتر ممکن است عامل ايجادکننده سلوليت باشند. اين ارگانيسم‌ها را بايد در بيماراني که به درمان استاندارد تجربي پاسخ نمي‌دهند در نظر داشت. در چنين مواردي، پوشش آنتي‌بيوتيکي را بايد وسيع‌تر کرد تا اين ارگانيسم‌ها را نيز در بر بگيرد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۸۵