خانمي 33 ساله که پيش از اين سالم بوده است با سابقه 2 هفته‌اي درد قفسه سينه، ميالژي، سردرد و ضعف بازوي راست به پزشک‌ محلي مراقبت‌هاي اوليه خود مراجعه مي‌کند. ارزيابي اوليه (محدوده‌هاي مرجع در پرانتز نشان داده شده‌اند) نشان داد که شمارش گويچه‌هاي سفيدخون L/109×25) L/109×5/10- 5/3) با شمارش افتراقي 71 ائوزينوفيل (7-0)، 10 لنفوسيت (52-16) و 19 نوتروفيل (75-42) است. شاخص‌هاي زيستي قلبي سرم افزايش پيدا کرده بودند و نوار قلب 12 اشتقاقي نشان‌دهنده معکوس شدن موج T در اشتقاق‌هاي و بود. وي براي ارزيابي بيشتر در بيمارستان محلي بستري شد و در آنجا اکوکارديوگرافي از طريق قفسه سينه نشان دهنده کسر تخليه (ejection fraction) طبيعي بدون اختلالات موضعي حرکتي ديواره‌ها بود. آنژيوگرافي کرونري هم نتايج طبيعي داشت...

تصويربرداري با رزونانس مغناطيسي (MRI) از سر به دليل ضعف بازوي راست انجام شد که نمايانگر کانون‌هاي متعدد اختلالات سيگنال در قشر و ماده سفيد بود و لوب‌هاي فرونتال، پاريتال و اکسي‌پيتال را دربرمي‌گرفت. بيمار براي ارزيابي بيشتر و درمان به بيمارستان ما منتقل شد. در هنگام بستري در بيمارستان ما، بيمار از تغييرات بينايي دوطرفه متناوب شکايت داشت که آن را به صورت «خطوط موجدار» در ميدان بينايي، ديد تونلي شکل و نورهاي جرقه زننده دوطرفه توصيف مي‌کرد. وي تب، لرز، سرفه، تنگي نفس، تپش قلب، درد شکم، تهوع، استفراغ، اسهال يا نوسان وزن نداشت. وي به تازگي يک دوره درمان با آموکسي‌سيلين را کامل کرده بود که به دليل عفونت مجاري تنفسي فوقاني تجويز شده بود. بيمار کل عمرش را در داکوتاي جنوبي گذرانده بود و سابقه‌اي از مسافرت به خارج از ايالات متحده را نمي‌داد. وي 11 گربه داشت که به ندرت پرنده‌ها و مارهاي مرده را به خانه مي‌آوردند و 2 توله سگ هم نگه مي‌داشت. وي مصرف گوشت يا ماهي خام را رد مي‌کرد. با وجود اين بيان داشت که طي تابستان گذشته وي و خواهرش که پيکاي ناشي از بارداري داشت از حفره‌اي در حياط پشتي مقداري خاک خورده‌اند. بيمار سابقه‌اي طولاني از سوءمصرف الکل داشت اما موادمخدر تزريقي مصرف نمي‌کرد. وي روزانه 10 عدد سيگار مي‌کشيد و تنباکو مي‌جويد. افسردگي و اختلال اضطرابي داشت که با اسيتالوپرام و لورازپام درمان مي‌شد. معاينات در بيمارستان ما نتايج زير را به همراه داشت: دماي بدن C ْ3/37، فشارخون mmHg 73/104، تعداد نبض 55 بار در دقيقه، تعداد تنفس 22 بار در دقيقه و اشباع اکسيژن 100 در هنگام تنفس از هواي اتاق. بيمار ضعف مختصري در عضلات اکستانسور انگشتان دست راست و عضله هيپوتنار راست داشت. رفلکس‌هاي تاندوني عمقي اندام فوقاني راست در مقايسه با سمت چپ افزايش پيدا کرده بود. معاينه چشم نمايانگر يافته‌هاي طبيعي بود. ريتم قلبي وي منظم بود و سوفل قلبي يا فريکشن راب نداشت. نتيجه معاينه شکم نکته خاصي نداشت، هپاتواسپلنومگالي مشهود نبود. باقي يافته‌هاي معاينه جسماني طبيعي بودند.

1) بر اساس شرح حال اوليه و تظاهرات بيمار، کدام يک از اختلالات زير محتمل‌ترين توجيه براي ائوزينوفيلي وي است؟

الف- عفونت

ب- داروها

پ- بدخيمي

ت- آتوپي

ث- نشانگان هيپرائوزينوفيليک

ائوزينوفيلي اکتسابي (شمارش ائوزينوفيل > L/109×5/0) را مي‌توان به انواع اوليه و ثانويه تقسيم‌بندي کرد. به جز نشانگان هيپرائوزينوفيليک، تمام گزينه‌هاي فهرست شده نمونه‌هايي از ائوزينوفيلي ثانويه هستند. سابقه اجتماعي بيمار ما و شروع ناگهاني علايم، علل خوني را براي ائوزينوفيلي وي محتمل‌تر مي‌سازد. ائوزينوفيلي ناشي از داروها در اثر مصرف دوره قبلي آموکسي‌سيلين بعيد است چرا که معمولا خفيف و خود محدود‌شونده است. بيمار ما ائوزينوفيلي بارز دارد که به ندرت در بيماري‌هاي بدخيم ديده مي‌شود. آتوپي اختلالي ارثي است که مي‌تواند با ائوزينوفيلي خفيف همراه باشد. به طور معمول آتوپي موجب اگزما (درماتيت آتوپيک)، رينيت آلرژيک و آسم آلرژيک مي‌شود، اختلالالي که بيمار ما ندارد. نشانگان‌هاي هيپرائوزينوفيليک اختلالاتي هستند که با توليد بيش از حد و مداوم ائوزينوفيل‌ها مشخص مي‌شوند. اين تشخيص نياز به 1) ائوزينوفيلي پايدار (شمارش مطلق ائوزينوفيل بيشتر از L / 109×5/1) حداقل به مدت 6 ماه، 2) آسيب اعضاي انتهايي مانند درگيري قلب، ريه‌ها، پوست يا دستگاه عصبي و 3) رد ساير علل ائوزينوفيلي دارد. بيمار ما اين معيارهاي تشخيصي را نداشت چرا که علايم وي به تازگي شروع و ائوزينوفيلي تشخيص داده شده بود. ارزيابي اوليه در بيمارستان ما شامل نتيجه طبيعي راديوگرافي قفسه سينه بود. سرعت رسوب گويچه‌هاي قرمز mm/h 8 بود. آزمون ايمونواسي آنزيمي از نظر ويروس‌هاي نقص ايمني انساني نوع 1 و 2 منفي بود. با توجه به تماس بيمار با توله‌سگ‌ها، مصرف خاک و ائوزينوفيلي بارز، عفونت انگلي زمينه‌اي به عنوان محتمل‌ترين علت ائوزينوفيلي بيمار مورد ظن بود.

2) کدام يک از بيماري‌هاي انگلي زير محتمل‌ترين علت ائوزينوفيلي اين بيمار است؟

الف- ژياردياز

ب- سيستي سرکوز

پ- تريشينوز

ت- استرونژيلوييدياز

ث- توکسوکارياز

انگل‌هاي بيماري‌زا را مي‌توان به دو گروه اصلي تقسيم کرد: تک‌ياخته‌ها که ارگانيسم‌هاي تک سلولي هستند و کرم‌‌ها(helminths) که کرم‌هاي کمپلکس چند سلولي هستند. عفونت‌هاي تک‌ياخته‌اي مانند ژياردياز به طور طبيعي ائوزينوفيلي ايجاد نمي‌کنند. کرم‌ها که شامل نماتودها (کرم‌هاي گرد)، سستودها (کرم‌هاي نواري) و ترماتودها (فلوک‌ها) هستند به طور معمول با ائوزينوفيلي همراه‌اند. ائوزينوفيلي بارز معمولا هنگامي ديده مي‌شود که کرم‌ها تهاجم مي‌کنند و از طريق بافت‌ها مهاجرت مي‌نمايند. ائوزينوفيلي معمولا در ابتداي ابتلاي به سيستي‌سرکوز رخ مي‌دهد، هنگامي که لارو تنيا سوليوم از طريق خون منتشر مي‌شود و در مغز و ساير بافت‌ها پخش مي‌شود. بيمار ما ضايعات مغزي معمول سيستي‌سرکوز را در بررسي MRI نداشت. تريشينوز معمولا موجب ائوزينوفيلي شديد مي‌شود. در آسياي جنوب شرقي شايع است و با خوردن گوشت خوک يا ساير گوشت‌هاي نپخته مانند خرس، اسب يا اسب‌آبي همراهي دارد. علايم اوليه شامل تهوع، استفراغ، اسهال و خستگي است و در پي آن تب، آرترالژي و ميالژي است که با افزايش سطح کراتين کيناز همراه است. بيمار ما گوشت خام نپخته مصرف نکرده و به خارج از ايالات متحده سفر نکرده بود. ائوزينوفيلي زودهنگام و اغلب شديد معمولا در عفونت‌هاي ناشي از استرونژويلوييدس مشاهده مي‌شود. استرونژيلوييدياز در نواحي حاره‌اي و شبه‌حاره‌اي آندميک است و در نواحي معتدل به صورت اسپوراديک رخ مي‌دهد. بالاترين ميزان عفونت در ايالات متحده در ساکنين آپالاچي و ايالت‌هاي جنوب شرقي رخ مي‌دهد. بيمار ما به اين نواحي سفر نکرده است. عفونت ممکن است بدون علامت باشد، ممکن است کهير متناوب ايجاد کند يا منجر به علايم گوارشي مانند درد، نفخ يا اسهال شود، علايمي که بيمار ما ندارد. توکسوکارياز در سراسر دنيا شايع است و مي‌تواند موجب ائوزينوفيلي بارز شود. اين عفونت معمولا در اثر عفونت با کرم‌هاي گرد سگ‌ها (توکسوکارا کانيس) يا به احتمال کمتر کرم گرد گربه‌ها (توکسوکارا کتي) ايجاد مي‌شود. تخم‌هاي توکسوکارا کانيس توسط توله‌سگ‌ها دفع و در خاک يافت مي‌شود. توکسوکارياز عموما کودکان کم‌سن و سال را که خاک کثيف را مي‌خورند مبتلا مي‌سازد. بيمار ما 2 توله سگ داشت و تابستان گذشته خاک کثيف خورده بود. ما به شدت به عفونت توکسوکارا در بيمارمان مظنون بوديم.

3) کدام يک از آزمون‌هاي زير بهترين گزينه براي تاييد بيماري زمينه‌اي مورد شک در اين بيمار است؟

الف- نمونه‌برداري بافتي و تشخيص بافت‌شناسي

ب- الايزا

پ- واکنش زنجيره‌اي پلي مراز (PCR)

ت- آزمايش مدفوع

ث- آزمايش ادرار

نمونه‌برداري بافتي و بافت‌شناسي تشخيص قطعي را مشخص مي‌کند اما در حال حاضر به دليل در دسترس بودن آزمون‌هاي غيرتهاجمي‌تر، انديکاسيون ندارد. هنگامي که توکسوکارياز از نظر باليني مورد شک است، الايزاي توکسوکاراي سرم را بايد به طور روتين به کاربرد تا آنتي‌بادي‌ها را بيابيم و تشخيص را تاييد کنيم. در حال حاضر هيچ روش PCR براي تشخيص توکسوکارياز در دسترس نيست. آزمايش مدفوع در مورد توکسوکارياز ناشي از توکسوکارا کانيس و توکسوکارا کتي موفقيت‌آميز نيست چرا که اين کرم‌‌ها در روده انسان به کرم بالغ تبديل نمي‌شوند و بنابراين تخمي در مدفوع پخش نمي‌شود. ارزيابي آنتي‌بادي IgG سيستي‌سرکوز با وسترن‌بلات منفي بود و آنتي‌بادي تريشينلا نيز به روش الايزا منفي گزارش شد. با وجود اين، نتيجه الايزا براي توکسوکارا مثبت بود.

4) کدام يک از موارد زير، بهترين گزينه درماني در اين بيمار است؟

الف- نيازي به درمان نيست

ب- آلبندازول

پ- کورتيکواستروييد

ت- آلبندازول و کورتيکواستروييد

ث- پرازيکوانتل

درمان در بيماران علامت‌دار لازم است و آلبندازول درمان انتخابي است. اين دارو بايد به صورت يک دوره درماني 5 روزه و به ميزان 400ميلي‌گرم دو بار در روز داده شود. براي بيماران مبتلا به علايم شديد توکسوکارياز سيستميک يا لارو مهاجر احشايي(1) (VLM)، کورتيکواستروييدها به همراه درمان ضدکرم توصيه مي‌شود. کورتيکواستروييد به تنهايي براي درمان لارو مهاجر احشايي انديکاسيون ندارد. در مقابل، در بيماراني که تنها درگيري چشمي دارند يا مبتلا به لارو مهاجر چشمي(2)(OLM) هستند، کورتيکواستروييدها و جراحي محور اصلي درمان هستند. درمان ضدکرم ممکن است به طور کامل کرم را از چشم‌ها ريشه‌کن نکند. درمان ترکيبي با کورتيکوستروييدها، داروهاي ضدکرم در سرکوب‌ واکنش التهابي شديد همراه موثر است و در بيماران مبتلا به درگيري شديد تنفسي، ميوکارد و دستگاه عصبي مرکزي توصيه مي‌شود. پرازيکوانتل براي درمان عفونت‌هاي مختلف کرمي استفاده مي‌شود اما در توکسوکارياز توصيه نشده است.

بيمار ما با دوره 5 روزه آلبندازول درمان شد و پردنيزون با دوز بالا دريافت کرد که به آرامي قطع شد.

5) براي جلوگيري از عفونت دوباره، کدام يک از گزينه‌هاي زير بيشترين فايده را دارد؟

الف- عفونت مجدد ممکن نيست چرا که بيمار ايمن شده است

ب- درمان ضدکرم پروفيلاکتيک

پ- مشاوره با بيمار درباره چگونگي جلوگيري از عفونت

ت- توصيه به بيمار براي نگه نداشتن سگ

ث- واکسيناسيون

عفونت مجدد با توکسوکارا کانيس و توکسوکارا کتي محتمل است و عفونت قبلي، ايمني ايجاد نمي‌کند. درمان پروفيلاکتيک ضدکرم نقشي در پشگيري از عفونت مجدد ندارد. تلاش براي پيشگيري از عفونت بايد در جهت افزايش آگاهي باشد به ويژه در دارندگان حيوانات اهلي، درباره خطر بيماري‌هاي مشترک انسان و حيوان و چگونگي به حداقل رساندن آنها. مشاوره با اين بيمار درباره خطرات پيکا که يک عامل خطر اثبات شده براي توکسوکارياز است ضروري مي‌باشد. توصيه به بيمار براي نگه نداشتن سگ، اضافي و غيرضروري است. واکسني در حال حاضر براي حفاظت در برابر عفونت توکسوکارا در دسترس نمي‌باشد. در ويزيت پيگيري 1 ماه بعد، ائوزينوفيلي بيمار برطرف شد. وضعيت عمومي وي از نظر باليني بهبود پيدا کرد، هر چند که وي همچنان دچار ضعف اندام فوقاني راست بود. بيمار درباره پيشگيري از عفونت‌هاي آتي با توکسوکارا و به ويژه پرهيز از خوردن خاک مشاوره شد.


بحث و تفسير

توکسوکارياز بيماري انگلي شايعي است که عمدتا توسط توکسوکارا کانيس ايجاد مي‌شود، کرم گرد در سگ‌ها و ساير سگ‌‌سانان وجود دارد. توکسوکارا کتي کرم گردي است که در گربه‌ها و ساير گربه‌‌سانان يافت مي‌شود و علتي نادرتر براي توکسوکارياز است. توکسوکارياز مي‌تواند منجر به طيف وسيعي از بيماري‌ها شود از جمله عفونت بدون علامت، ائوزينوفيلي منفرد، لارو مهاجر احشايي و لارو مهاجر چشمي. دانستن چرخه زندگي توکسوکارا کانيس براي درک پاتوژنز و تظاهرات باليني توکسوکارياز ضروري است (شکل 1). سگ‌ها و ساير سگ‌سانان ميزبان قطعي توکسوکارا کانيس هستند. کرم‌هاي بالغ توکسوکارا کانيس در روده سگ‌ها و بيش از همه توله‌سگ‌ها زندگي مي‌کنند و تخم‌هايي را توليد مي‌کنند که در محيط دفع مي‌شوند. کرم‌هاي بالغ ماده توکسوکارا کانيس مي‌توانند 200,000 تخم در روز توليد کنند و سگ‌هاي ‌آلوده به کرم‌هاي بالغ متعدد مي‌توانند به طور بالقوه هر روز ميليون‌ها تخم به محيط دفع کنند. تخم‌هاي توکسوکارا کانيس در خاک دفع مي‌شوند و معمولا طي 2 تا 5 هفته در شرايط محيطي مناسب عفونت‌زا مي‌شوند. انسان‌ها ميزبان تصادفي توکسوکارا کانيس در نظر گرفته مي‌شوند و با مصرف تخمها از محيط در چرخه زندگي کرم درگير مي‌شوند (شکل 1). تخم‌هاي عفونت‌زا که توسط سگ‌ها دفع شده‌اند، در خاک حياط، پارک‌ها، زمين‌هاي بازي‌ و ساير مکان‌هاي عمومي جدا شده‌اند. تخم‌هاي توکسوکارا مي‌توانند ماه‌ها تا سال‌ها، بسته به شرايط محيطي در خاک باقي بمانند.


 

لازم به ذکر است که توکسوکارا کانيس ميزبان‌هاي سگ‌سان را در تمام نواحي حاره و معتدل دنيا به جز مناطق بالاتر از 60ْ شمالي آلوده مي‌کنند. يک عامل خطر مهم براي توکسوکاريازيس، پيکا است به ويژه خاک خواري (مصرف کثافات). کودکان بيش از همه آلوده مي‌شوند، احتمالا به دليل مصرف غيرتعمدي خاک. تماس با توله‌سگ‌ها عامل خطر شناخته شده ديگر عفونت‌ است، چرا که توله سگ‌ها بروز بسيار بالاتري از عفونت توکسوکارا دارند. هنگامي که ميزبان انساني تخم‌هاي عفونت‌زا را مصرف مي‌کند، تخمها در قسمت پروگزيمال روده باريک بارور مي‌شوند و لارو آزاد مي‌کنند. لارو مخاط روده را سوراخ مي‌کند و از طريق جريان وريدي پورت به کبد مهاجرت مي‌کند. لارو سپس به قلب مهاجرت مي‌کند، وارد جريان خون ريوي مي‌شود و متعاقبا به جريان خون سيستميک مي‌رود و به اين ترتيب مي‌تواند در بافت‌هاي مختلف منتشر شود. لارو تقريبا در همه اعضاي بدن يافت شده است از جمله دستگاه عصبي مرکزي، قلب، ريه‌ها، کبد، عضلات (منجر به لارو مهاجر احشايي مي‌شود)، چشم‌ها (منجر به لارو مهاجر چشمي مي‌شود). مهاجرت اين لارو در بافت‌ها موجب واکنش التهابي شديد و ائوزينوفيلي مي‌شود. دو نشانگان باليني عمده ناشي از عفونت توکسوکارا، لارومهاجر احشايي (VLM) و لارومهاجر چشمي (OLM) است. لارومهاجر احشايي که اولين‌بار توسط بيور (Beaver) و همکاران در سال 1952 توصيف شد، با ائوزينوفيلي پايدار، لکوسيتوز، تب، هپاتومگالي و پيکا مشخص مي‌شود. بيماران ممکن است با طيف گسترده‌اي از تظاهرات مراجعه کنند، چرا که لارو مي‌تواند از طريق خون به اغلب اعضاي بدن منتقل شود. ارتشاح کبد منجر به هپاتومگالي مي‌شود. تظاهرات ريوي شامل برونشيوليت حاد، آسم و پنومونيت است و تقريبا نيمي از بيماران داراي علايم ريوي، در راديوگرافي قفسه سينه شواهد ارتشاح ريوي دارند. ميوکارديت و درگيري دستگاه عصبي مرکزي نيز گزارش شده‌اند. تظاهرات عصبي شامل تشنج، مننگوانسفاليت و اختلالات رفتاري است. بررسي اتوپسي بيماران مبتلا به توکسوکارياز عصبي، گرانولوم‌هاي متعدد متشکل از لارو را در دستگاه عصبي مرکزي نشان مي‌دهد. لارو مهاجر چشمي ناشي از عفونت داخل چشمي با توکسوکارا و معمولا يک طرفه است. تظاهرات چشمي شامل کوريورتينيت، پاپيليت اپتيک، اندوفتالميت، نماتود متحرک کوريورتينال و کراتيت است. اين اختلال مي‌تواند منجر به از دست رفتن نسبي يا کامل و دايمي بينايي شود. تشخيص لارو مهاجر احشايي را بايد در بيماراني در نظر داشت که با ائوزينوفيلي، لکوسيتوز و هپاتومگالي مراجعه مي‌کنند. سابقه خاک‌خواري يا تماس با توله‌سگ‌ها در تشخيص اين اختلال سودمند است که معمولا کودکان 5-1 ساله را درگير مي‌کند (متوسط سن، 2 سال). لارو مهاجر چشمي را بايد در کودکاني مدنظر داشت که علايم يک طرفه چشمي و ضايعات سفيد يا خاکستري در فوندوسکوپي دارند. کودکان مبتلا به لارو مهاجر چشمي معمولا بزرگ‌ترند (متوسط سن، 8 سال). آزمون الايزاي توکسوکارا براساس گزارش‌ها در تيتر ?1:32، حساسيت 78و ويژگي 92 دارد و براي تاييد تشخيص باليني سودمند است. تشخيص قطعي را با نشان دادن لارو مهاجر در نمونه بيوپسي مي‌توان اثبات کرد. بيماراني که علامت ندارند، نيازي به درمان ضدکرم ندارند. در بيماران علامت‌دار، داروهاي ضدکرم مختلف به کار رفته‌اند که شامل دي‌متيل‌کاربامازين، تيابندازول، مبندازول و آلبندازول هستند. آلبندازول (400 ميلي‌گرم خوراکي دو بار در روز به مدت 5 روز) يا مبندازول (200-100 ميلي‌گرم خوراکي دو بار در روز به مدت 5 روز) به عنوان داروي انتخابي درمان در لارومهاجراحشايي توصيه شده‌اند. هر چند که اين داروهاي ضدکرم توسط اداره غذا و داروي آمريکا (FDA) براي درمان لارو مهاجراحشايي، تحقيقاتي در نظر گرفته شده‌اند و مدت مطلوب درمان مشخص نيست. در بيماران مبتلا به درگيري شديد تنفسي، ميوکارد يا دستگاه عصبي مرکزي، درمان با کورتيکواستروييد الزامي است. کورتيکواستروييدهاي سيستميک و داخل چشمي براي لارو مهاجر چشمي و در 4 هفته‌ اول علايم انديکاسيون دارند، اما درمان ضد کرم همزمان مفيد واقع نشده است. عفونت توکسوکارا را مي‌توان به روش‌هاي ساده پيشگيري کرد. سگ‌ها و گربه‌هاي آلوده را بايد با داروهاي ضدکرمي دامي درمان کرد. صاحبان حيوانات اهلي بايد درباره خطرات توکسوکارا آموزش ببيند، در بردن حيوانات‌شان به نزد دامپزشک براي درمان توکسوکارا کوشا باشند و موي حيوانات را به روش مناسب دفع کنند. کودکان نبايد با گربه‌ها و سگ‌هاي آلوده تماس داشته باشند و کودکان يا بزرگسالان دچار پيکا بايد به ويژه از محيط‌هاي آلوده اجتناب کنند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۰