پزشکی بالینی

آبسه پروستات علايم تظاهرکننده را توجيه مي‌کند که شامل احتباس ادراري است که به طور شايع همراه با آبسه پروستات مشاهده مي‌شود. معاينه رکتوم که احتمالا در مراجعه اول انجام نشده بود، مي‌توانست در مطرح‌کردن عفونت پروستات سودمند باشد. ارگانيسم‌هايي که به طور شايع از آبسه پروستات جدا مي‌شوند شامل اشريشيا کلي و ساير باسيل‌هاي گرم منفي از جمله پسودومونا آئروژينوزا، گونه‌هاي پروتئوس و کلبسيلا پنومونيه؛ استافيلوکوک اورئوس و استافيلوکوک‌هاي کوآگولاز منفي هستند. با توجه به يافته‌هاي غيرمنتظره در سي‌تي‌اسکن که طحال خيلي کوچک يا طحال فرعي بود، اين بيمار ممکن است دچار يک پاتوژن غيرمعمول باشد. بيماران مبتلا به آسپلني حقيقي يا کارکردي در معرض خطر باکتريمي ناشي از ارگانيسم‌هاي کپسول‌دار مانند استرپتوکوک پنومونيه وهموفيلوس آنفلوانزا هستند. بررسي اسمير خون از نظر وجود اجسام هاول ژولي⁽¹⁾ مي‌تواند کاهش کارکرد طحال را اثبات کند.

شکل 1. سي تي اسکن ترانس آگزيال لگن که پس از تجويز خوراکي و داخل وريدي ماده حاجب گرفته شده است. يک توده تشديد هتروژن تشديد شونده با ماده حاجب به ابعاد 3 در 4/ 3 سانت يمتر در سمت راست غده پروستات )پيکان( به شدت مطر حکننده وجود آبسه است.
انتخاب پوشش آنتي‌بيوتيکي بايد با توجه به اين طيف وسيع ارگانيسم‌هاي احتمالي آلوده‌کننده و ميزان رسيدن داروهاي ضدميکروبي به پروستات باشد. بيمار احتمالا هنوز تب دارد چرا که آبسه تخليه نشده است اما اين احتمال نيز وجود دارد که ارگانيسم در آبسه به گاتي‌فلوکساسين حساس نباشند. مي‌توان وانکومايسين را اضافه کرد تا از پوشاندن استافيلوکوک اورئوس اطمينان پيدا کنيم و سپس آبسه تخليه شود.
در زمان بستري، بيمار ضايعات جديد خارش‌داري را در بازوها، صورت و تنه خود و درد را در مچ پاي راست گزارش کرد. وي ذکر کرد که درد سينه، تنگي نفس يا تهوع ندارد. سابقه وي شامل پرفشاري خون، درد مزمن کمر و عفونت هپاتيت C بود که به دنبال درمان آن نرفته بود. بيمار به عنوان راننده اتوبوس‌هاي ترانزيت کار مي‌کرد. مسيرهاي معمول وي در غرب و شمال غرب ايالات متحده و شامل مسافرت‌هايي به شهر نيويورک بود که در آنجا در مسافرخانه‌هاي ارزان‌قيمت، شلوغ و کثيف ساکن مي‌شد. وي سيگار نمي‌کشيد. سابقه سوءمصرف الکل و کوکايين را گزارش کرد اما اينها را بيش از يک دهه مصرف نکرده بود. وي همچنين مصرف داخل وريدي هرويين را 25 سال قبل ذکر کرد که از آن زمان سابقه مصرف مواد مخدر داخل وريدي را نداشته است. وي رابطه جنسي هتروسکچوال تنها با يک نفر داشت، اما پيش از اين تماس‌هاي هتروسکچوال حفاظت‌نشده داشته است. وي فعاليت هوموسکچوال نداشت و ذکر کرد که سال‌ها قبل آزمايش ويروس نقص ايمني انساني (HIV)‌ وي منفي بوده است.

شکل 2. ندول هاي زخمي و سالم در ساعد راست
دماي بدن وي 9/37‌ درجه سانتي‌گراد، ضربان قلب 108، تعداد تنفس 18، فشارخون mmHg‌82/124 و اشباع اکسيژن در هنگام تنفس از هواي اتاق 96 بود. ريه‌ها در سمع پاک بودند. معاينه قلبي نشان‌دهنده تاکي‌کاردي بود و سوفلي وجود نداشت. شکم بيمار در لمس حساس نبود. پوسچول‌ها و ندول‌هاي پوستي متعدد داشت که بعضي از آنها زخم مرکزي داشتند و در بازوها، تنه، صورت و پاهاي وي بودند (شکل 2). اين ضايعات در لمس تا حدي حساس بودند. يک ندول زخمي در کف دست چپ وي وجود داشت. مچ پاي راست وي تورم مختصر داشت، اريتم نداشت و دامنه حرکت آن طبيعي بود. معاينه رکتال نمايانگر پروستات حجيم و حساس به لمس بود. نتيجه باقي معاينات وي طبيعي بود.
چه چيزي مي‌تواند ضايعات پوستي ندولي و پوستولي متعدد، آبسه پروستات، تب خفيف و احتمالا درگيري مونوآرتيکولار مفصلي را توجيه کند؟ باکتريمي استافيلوکوک اورئوس مي‌تواند به همه اين يافته‌ها منجر شود، هرچند که اگر اين بيمار به مدت طولاني باکتريمي استافيلوکوکي داشت، بايد انتظار داشتيم که بدحال‌تر از اين باشد. يک احتمال ديگر، نيسرياگونوره است. با وجود اين، ضايعات پوستي ناشي از عفونت با اين ارگانيسم معمولا کوچک و پوستولي هستند، بر روي قاعده اريتماتو قرار دارند و روي سطح اکستانسور مشخص‌تر هستند. علاوه بر اين، ارگانيسم مزبور به ندرت با آبسه پروستات همراه است.

قارچ‌هاي محيطي متعددي پوست، مفاصل و پروستات را آلوده مي‌سازند. محل اوليه عفونت تقريبا هميشه ريه است اما عفونت ريوي اغلب خاموش است يا به صورت ناخوشي شبه سرماخوردگي تظاهر مي‌کند. ظهور ضايعات پوستي ممکن است اولين نشانه عفونت باشد که بيمار متوجه آن مي‌شود. به طور خاص، بلاستومايسس درماتيتيديس، کوکسيديوييدس ايميتيس و کريپتوکوکوس نئوفرمانس همگي موجب ضايعات پوستي شبيه اين بيمار مي‌شوند و درگيري پروستات نيز در هر سه اينها گزارش شده است. سابقه سفرهاي بيمار کمک‌کننده است. از آنجا که وي سفر به جنوب غربي را ذکر نمي‌کند، کوکسيديوييدومايکوز بعيد است. بلاستومايسس درماتيديتيس در دره رود مي‌سي‌سي‌پي يافت مي‌شود و به ايالت‌هاي شمالي و مرکزي و مرکز کانادا گسترش مي‌يابد يعني نواحي که اين بيمار زياد به آنجا مي‌رفته است. ضايعات پوستي شبيه آن چيزي است که در اين بيمار گزارش شده‌اند و مجراي ادراري ـ تناسلي دومين محل شايع درگيري غيرريوي پس از پوست است. تظاهرات پوستي کريپتوکوکوس شامل زخم، سلوليت، ندول‌ها، پوستول‌ها و ضايعات شبيه به مولوسکوم است. منبع واحد خاصي به ندرت ثبت مي‌شود اما مواجهه در نواحي شهري مانند شهر نيويورک شايع است. بيمار احتمالا طي سفرهايش در غرب ايالات متحده با هيستوپلاسما کپسولاتوم تماس داشته است اما ضايعات پوستي تيپيک نيستند و پروستات به ندرت با هيستوپلاسما کپسولاتوم آلوده مي‌شود.

هرچند که سل علتي نامحتمل براي اين يافته‌ها بدون ساير تظاهرات معمول‌تر است، اين بيماري هم در تشخيص‌هاي افتراقي گنجانده مي‌شود. بيمار ممکن است در مسافرخانه‌هاي کلاس پايين که وي ذکر کرد ساکن بوده با مايکوباکتريوم توبرکولوزيس تماس پيدا کرده باشد. سيفيليس ثانويه نيز مي‌تواند تظاهرات پوستي متنوعي داشته باشد که شامل ضايعاتي در کف دست‌ها و پاها است اما بعيد است که همه يافته‌‌هاي باليني اين بيمار را ايجاد کند.

شمارش گلبول‌هاي سفيد 19,200 در ميلي‌متر مکعب بود که 72 آن سلول‌هاي پلي‌مورفونوکلئر، 18 لنفوسيت، 7 مونوسيت، 2 ائوزينوفيل و 1 بازوفيل بود. هماتوکريت 9/36 و شمارش پلاکت‌‌ها 462,000 در هر ميلي‌متر مکعب بود. سطح کراتينين سرم mg/dL 7/0 و سطح الکتروليت‌ها و آزمون‌هاي کارکردي کبد طبيعي بود. در کشت ادرار که 6 روز پيش از بستري گرفته شده بود، کمتر از 10,000 کلني از فلور طبيعي ادراري‌ـ‌تناسلي رشد کرد. کشت‌هاي مجدد ادرار و خون در هنگام بستري فرستاده شد. راديوگرافي قفسه سينه در هنگام بستري گرفته نشد.

شکل 3. راديوگرافي قفسه سينه و سي تي اسکن ترانس آگزيال ري هها که پس از تجويز داخل وريدي ماده حاجب گرفته شده است.راديوگرافي قفسه سينه )تصوير A( و سي تي اسکن )تصوير B( نشا ندهنده ارتشاح رتيکولوندولار منتشر در سرتاسر هر دو ريه هستند.
نتيجه کشت به رد عفونت معمول مجاري ادراري به عنوان علت علايم ظاهرشده بيمار کمک مي‌کند. لکوسيتوز هميشه احتمال عفونت باکتريايي را برمي‌انگيزد اما عفونت قارچي حاد را رد نمي‌کند. راديوگرافي قفسه سينه ضروري است تا مشخص کند که عفونت منتشر در اين بيمار منشا ريوي اوليه دارد يا نه، هرچند که فقدان ارتشاح قابل تشخيص در راديوگرافي قفسه سينه، بيماري ريوي را رد نمي‌کند. نمونه‌برداري از يکي از ضايعات پوستي ممکن است تشخيصي باشد.
وانکومايسين، جنتامايسين و پيپراسيلين – تازوباکتام تجويز شدند اما بهبودي باليني حاصل نشد و وي متعاقبا سيپروفلوکساسين خوراکي مصرف کرد. آرتروسنتز مچ پاي راست بيمار نشان‌دهنده 700 گلبول سفيد در هر ميلي‌متر مکعب بود. هيچ ارگانيسمي در رنگ‌آميزي گرم مشاهده نشد. درناژ آبسه پروستات از طريق پيشابراه انجام شد. سير حين عمل نکته‌اي نداشت. رنگ‌آميزي گرم مايع آبسه نشان‌دهنده تعداد زيادي گلبول سفيد بود اما ارگانيسمي را نشان نداد. کشت باکتريايي تعداد اندکي کلني استافيلوکوک کوآگولار منفي به دست داد. پس از عمل، شمار گلبول‌هاي سفيد بيمار به 27000 در هر ميلي‌متر معکب افزايش يافت و تب پايدار داشت که حداکثر دماي وي 3/38 درجه سانتي‌گراد بود. درمان با وانکومايسين مجددا شروع شد. بيمار انجام آزمايش HIV را قبول نکرد.

نتيجه کشت کمک‌کننده نيست، چرا که وجود استافيلوکوک کوآگولاز منفي احتمالا ناشي از آلودگي است و يافته‌هاي باليني را توجيه نمي‌کند. مواد چرکي حاصل از آبسه پروستات ممکن است پاتوژن را به دست ندهد چرا که پس از آغاز درمان آنتي‌بيوتيکي گرفته شده است يا به اين دليل که مواد روي محيط‌هايي قرار داده شده‌اند که احتمالا پاتوژن‌هاي باکتريايي را رشد مي‌دهند. متاسفانه رنگ‌آميزي و کشت قارچ‌ها به طور مشخص درخواست نشده است. يافته‌هاي آسپيراسيون مچ پا با آرتريت سپتيک همخواني ندارد اما استئوميليت تيبيا يا فيبولا در مجاورت مفصل مچ پا مي‌تواند عامل ايجادکننده درد مچ پاي بيمار باشد.
آيا تشخيصي وجود دارد که بتواند اين يافته‌ها را توجيه کند؟ به عفونت‌هاي قارچي بازمي‌گرديم چرا که تا به حال رد نشده‌اند. بلاستومايکوز همچنان دغدغه اصلي است، به دو دليل: بلاستومايسس درماتيتيديس در محيط‌هاي استاندارد رشد نمي‌کند و از بين تشخيص‌هاي احتمالي محتمل‌ترين علتي است که مي‌تواند همه علايم و نشانه‌هاي ذکر شده را توجيه کند. با توجه به عوامل خطر عفونت HIV، کريپتوکوکوس ممکن است ارگانيسم ايجادکننده بيماري باشد، اما به راحتي در محيط آگار خوني رشد مي‌کند که به طور معمول براي کشت باکتري‌ها استفاده مي‌شود. همان‌طور که ذکر شد، هيستوپلاسموز معمولا به صورت مجموعه يافته‌هاي مشاهده شده در اين بيمار تظاهر نمي‌کند.
بيمار به بخش طبي منتقل شد. دماي بدن وي 40 درجه سانتي‌گراد، ضربان قلب 120 بار در دقيقه و اشباع اکسيژن در هنگام تنفس از هواي اتاق 88 بود. معاينه ريه رال خشک دوطرفه را نشان داد. راديوگرافي قفسه سينه نمايانگر الگوي رتيکولوندولار منتشر بود (شکل3، A). سي‌تي‌اسکن قفسه سينه نشان‌دهنده ارتشاح رتيکولوندولار منتشر بود (شکل3، B) که اين الگو در لوب‌هاي فوقاني غالب بود، ضايعه‌اي 7/2 سانتي‌متري در لوب تحتاني راست و لنفادنوپاتي مدياستن وجود داشت. متخصص پوست از ضايعه شاخص پوستي نمونه‌برداري بافتي انجام داد و رنگ‌آميزي و کشت باکتريايي و قارچي نمونه را درخواست کرد.
با توجه به اين يافته‌ها، آيا بلاستومايکوز هنوز تشخيصي درخور توجه است؟ من هنوز آن را محتمل‌ترين تشخيص مي‌دانم اما به اندازه قبل مطمئن نيستم. ارتشاح رتيکولوندولار منتشر در بيماران مبتلا به بلاستومايکوز توصيف شده است اما معمول نيست. کريپتوکوکوزيس مي‌تواند به صورت ارتشاح رتيکولوندولار منتشر تظاهر کند اما اغلب در بيماراني بروز مي‌کند که نشانگان نقص ايمني اکتسابي (AIDS) دارند. يافته‌هاي راديوگرافي و سي‌تي‌اسکن قفسه سينه بيش از همه با هيستوپلاسموز مطابقت دارد؛ علاوه بر اين انواع مختلف ضايعات پوستي در ارتباط با هسيتوپلاسموز منتشر گزارش شده‌اند. درگيري پروستات در هيستوپلاسموز نامعمول است اما ممکن است ايجاد شود. نتيجه نمونه‌برداري از پوست براي تعيين علت بيماري فرد مزبور حياتي است.

شکل 4. نمونه حاصل از بيوپسي پوست که نشان دهنده وجود بلاستومايسس درماتيتيديس است. مخمر جوانه زده با قاعده اي پهن )پيکان( با بلاستومايسس درماتيتيديس مطابقت دارد )رنگ آميزي پريوديک اسيد شيف(
طي 24 ساعت آتي، نياز بيمار به اکسيژن افزايش يافت، به طوري که براي حفظ اشباع اکسيژن بالاي 90 جريان اکسيژن 4 ليتر در دقيقه از طريق بيني لازم بود. وي همچنان تب داشت و شمارش گلبول‌هاي سفيد وي تا 31400 در هر ميلي‌متر مکعب افزايش يافت که 75 از سلول‌هاي پلي‌مورفونوکلئر تشکيل شده بود. بيمار موافقت کرد که آزمايش ‌HIV انجام دهد که منفي بود. روز بعد، وي به بخش مراقبت‌هاي ويژه منتقل شد چرا که هيپوکسمي در حال بدترشدن بود. درمان آنتي‌بيوتيکي ادامه يافت و درمان تجربي با آمفوتريسين B آغاز شد. طي 12ساعت بعد از انتقال، بيمار نياز به انتوباسيون و حمايت تنفسي پيدا کرد تا اکسيژناسيون در حد کافي حفظ شود. نتيجه معاينه فيزيکي بدون تغيير بود.

با توجه به ترتيب وقايع، افزودن آمفوتريسين B مناسب است. پيشرفت حاد بيماري ريوي و ايجاد نشانگان زجر تنفسي حاد (ARDS)‌ ممکن است در بلاستومايکوز و همچنين انواع مختلف مايکوزهاي آندميک ايجاد شود. اغلب بيماراني که در سير بلاستومايکوز دچار ARDS مي‌شوند، دچار نقص ايمني نيستند و بسياري از آنها مانند اين بيمار پيش از شروع عفونت سالم بوده‌اند. احتمال افزوده‌شدن عفونت باکتريايي بيمارستاني نيز بايد در نظر گرفته و کشت خون و ادرار مجددا گرفته شود. با وجود اين، همه يافته‌هاي بيمار را مي‌توان با پيشرفت بلاستومايکوز منتشر توجيه کرد.

دو روز بعد از انتقال بيمار به بخش مراقبت‌هاي ويژه، مشخص شد که نمونه بيوپسي پوست حاوي گرانولوم‌‌هاي چرکي و دربرگيرنده اشکال مخمري با جوانه‌زني در سطح وسيع است که با وجود بلاستومايسس درماتيتيديس همخواني دارد (شکل 4). تکرار کشت باکتريايي ادرار و خون منفي بود. ARDS ايجاد شد و بيمار نياز به فلج عصبي ـ عضلاني پيدا کرد چرا که فشار راه‌هاي هوايي بسيار بالا رفته بود. وي به دليل نارسايي چند دستگاه بدن و شوک سپتيک شديد با پروتئين C فعال شده درمان شد. بيمار همچنان هيپوکسميک بود. وي در روز 18 بستري پس از ايست قلبي با فعاليت الکتريکي بدون نبض فوت شد که به نظر مي‌رسيد ناشي از هيپوکسمي مفرط باشد.

اتوپسي تشخيص بلاستومايکوز را تاييد کرد و بلاستومايسس درماتيتيديس در يکي از ضايعات پوستي رشد کرد و در پروستات شناسايي شد. شواهدي از فرآيند عفوني ديگري وجود نداشت.

شکل 5. مناطقي از ايالات متحده و کانادا که بلاستومايکوز در آنها آندميک است.

بحث

بلاستومايسس درماتيتديس قارچي دي‌مورفيک است که در نواحي وسيعي از آمريکاي شمالي از جمله ايالات جنوب شرقي و جنوبي، غربي و ايالات غربي کانادا آندميک است (شکل 5). محل اصلي و طبيعي زندگي آن به نظر مي‌رسد که خاک مرطوب نواحي جنگلي به ويژه نواحي غني از گياهان پوسيده، نزديک به آب‌ها يا نواحي به شدت مرطوب باشد.

عفونت انساني اغلب در اثر استنشاق کونيدياي بلاستومايسس درماتيتيديس ايجاد مي‌شود. عفونت حاد ريوي اغلب بدون علامت است يا اينکه ممکن است به اشتباه يک نشانگان ويروسي تشخيص داده شود چرا که علايم غيراختصاصي مانند تب، ميالژي و سرفه دارد. ارتشاح فضاهاي هوايي شايع‌ترين يافته در راديوگرافي قفسه سينه است.

اغلب موارد بلاستومايکوز پس از بروز تظاهرات عفونت مزمن تشخيص داده مي‌شوند. پوست شايع‌ترين محل بيماري خارج ريوي است و ضايعات پوستي مي‌توانند شامل پاپول و پوستول، زخم و ندول‌هاي زيرجلدي باشند. درناژ چرک اغلب اشکال مخمري قابل مشاهده را در بررسي ميکروسکوپي مشخص مي‌کند. عفونت استخوان و مفصل و درگيري مجاري ادراري ـ تناسلي با بلاستومايسس درماتيتيديس نيز شايع است. بيماري ادراري‌ـ تناسلي در 30 -20 مردان مبتلا به عفونت بلاستومايسس درماتيتيديس رخ مي‌دهد و در ابتدا پروستات و اپيديديم را درگير مي‌کند. به خوبي ثابت شده است که نارسايي برق‌آساي تنفسي ممکن است در افرادي روي دهد که پيش از اين سالم بوده‌اند و در صورت رخ دادن، ميزان مرگ و مير بيش از 50 است. هرچند که پاتوژنز بيماري شديد ريوي شناخته نشده است، برخي موارد به استنشاق تعداد زياد نسبت داده مي‌شوند که پاسخ ميزبان را تشديد مي‌کنند. درباره بيماراني مانند اين بيمار که در ابتدا با تظاهرات خارج ريوي بلاستومايکوز منتشر مراجعه مي‌کنند، پاسخ التهابي ميزبان به بلاستومايسس درماتيتيديس ممکن است زمينه‌ساز ايجاد ARDS باشد.

در مقايسه با ساير مايکوزهاي آندميک، بلاستومايسس درماتيتيديس به ندرت به عنوان پاتوژن فرصت‌طلب گزارش شده است. سير باليني در ميزبانان دچار نقص ايمني بسيار تهاجمي‌تر است تا در افراد سالم و اغلب مرگ‌ها طي چند هفته اول بيماري رخ مي‌دهند. هيپواسپلنيسم عامل خطر شناخته شده بلاستومايکوز نيست.

تشخيص بلاستومايکوز را مي‌توان با بررسي ميکروسکوپي اگزودا، خلط يا بافت تاييد نمود و رشد ارگانيسم در محيط کشت تشخيص قطعي را امکان‌پذير مي‌سازد. ارزيابي آنتي‌بادي عليه بلاستومايسس درماتيتيديس با توجه به احتمال نتايج منفي کاذب و مثبت کاذب و همچنين واکنش‌هاي متقاطع با ساير قارچ‌ها به ويژه هيستوپلاسما کپسولاتوم سودمند نيست. ارزيابي آنزيمي ادرار از نظر آنتي‌ژن بلاستومايسس درماتيتيديس به تازگي تاييد شده است اما نقش تشخيصي آن هنوز نامشخص است. در بيماران مبتلا به عفونت خفيف تا متوسط، درمان با ايتراکونازول بايد شروع شود. آمفوتريسين B را بايد در بيماران دچار نقص ايمني و آنهايي که بيماري مرگبار يا درگيري دستگاه عصبي مرکزي دارند به کار برد.

بحث‌ کننده اين مقاله تشخيص بلاستومايکوز را نسبتا زود مدنظر قرار داد. کليدهاي اوليه شامل درگيري مجاري ادراري‌ـ‌تناسلي و پوست همراه با مسافرت بيمار به نواحي است که بلاستومايسس درماتيتيديس در آنها آندميک است. کليدهاي افزون‌تر شامل درگيري مونوآرتيکولار مفصلي و کشت باکتريايي نامشخص است. شدت بيماري ريوي موجب شد که بحث‌کننده ساير پاتوژن‌ها را دوباره مدنظر قرار دهد، اما بلاستومايکوز همچنان در بالاي فهرست تشخيص‌هاي احتمالي باقي ماند. در نهايت تشخيص صحيح با بناکردن خشت به خشت و با يک کليد در هر زمان به دست آمد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۴۶