پزشکی بالینی

بيمار سابقه طولاني از اختلال دوقطبي و اضطراب داشت که به وسيله روان‌پزشک درمان مي‌شد. داروهاي وي شامل ديوالپروکس، ليتيوم، کوئتياپين، فلوفنازين و کلونازپام بود. داروهاي روانپزشکي وي اخيرا تعويض نشده و اختلال خلقي‌اش سال‌ها بود که ثابت مانده بود. داروي ديگر وي تولترودين بود که براي بي‌اختياري ادراري استفاده مي‌کرد. بيمار به همراه شوهرش کسب و کار کوچکي براي خودشان داشتند و وي تا 2 ماه قبل از بستري در بيمارستان از راه حسابداري درآمد داشت. سال‌ها روزانه 2 پاکت سيگار کشيده بود و مصرف الکل يا سوء‌مصرف مواد را انکار مي‌کرد.
معاينات فيزيکي، زن سالخورده‌اي را بدون هيچ استرس حادي نشان مي‌داد. وي خواب آلوده اما هوشيار بود و دستورات را اجرا مي‌کرد. ظاهر بي‌تفاوتي داشت و از نظر کلامي جواب‌هاي ساده يک کلمه‌اي  مي‌داد. علائم حياتي وي و يافته‌هاي معاينات فيزيکي عمومي طبيعي بودند. آزمون‌هاي عصبي سطح هوشياري تغيير يافته را به همراه کاهش توجه، يادگيري و يادآوري نشان داد. در آزمون کوتاه وضعيت ذهني کاکمن(1)، با توجه به نقص توجه، يادگيري و يادآوري، از 38 نمره، 24 نمره گرفت. عملکرد اعصاب کرانيال، حرکتي و حسي طبيعي بود. رفلکس‌ها قرينه بودند و پاسخ پلانتار، فلکسور بود. راه رفتن بيمار طبيعي بود و آتاکسي نداشت.
راديوگرافي قفسه سينه و الکتروکارديوگرافي در هنگام بستري انجام شد که طبيعي بودند. سي‌تي اسکن بدون ماده حاجب از سر چند ناحيه کوچک هيپودنس را در ماده سفيد اطراف بطن نشان داد که با درگيري عروق کوچک همخواني داشت‌. بررسي‌هاي آزمايشگاهي (مقادير مرجع در داخل پرانتز آورده شده‌اند) در مورد هموگلوبين غيرطبيعي بودند:
g/dL 9 (g/dL 5/15 – 12) وMCV برابرfl‌81 (بين3/98-6/81). سطح الکتروليت‌ها، قند خون و کراتينين سرم، ترانس‌آمينازها، آمونياک‌، ليتيوم و اسيدوالپروئيک و نيز يافته‌هاي بررسي گازهاي خون شرياني، آزمايش ادرار و غربالگري ادراري داروها در محدوده طبيعي يا درماني بودند‌.

1- کداميک از موارد زير محتمل‌ترين علت دليريوم بيمار است؟
الف) مننژيت باکتريال
ب) انسفاليت ويروسي
پ) انسفالوپاتي متابوليک
ت) دليريوم ناشي از دارو
ث) هماتوم ساب دورال

در بررسي تظاهرات مننژيت باکتريال، تقريبا 99 تا 100 بيماران مبتلا، با حداقل يکي از موارد زير مراجعه مي‌کنند: تب، سفتي گردن يا تغيير در سطح هوشياري. سابقه يک ماهه دليريوم اين بيمار بدون تب يا نشانه‌هاي مننژيت، ‌به ضرر تظاهرات معمول مننژيت باکتريال است. عوامل ويروسي متعددي مانند ويروس هرپس سيمپلکس، اکوويروس‌، ‌انتروويروس‌ها، کوکساکي ويروس‌ها، اوريون، ويروس نقص ايمني انساني(HIV) و آربوويروس‌ها مي‌توانند انسفاليت يا مننگوانسفاليت با تظاهرات باليني متفاوت ايجاد کنند. بيماران مبتلا ممکن است اگزانتم‌هاي ماکولوپاپولر، وزيکول‌هاي پوستي گروهي، فلج شل، تب، سردرد، سفتي گردن يا تغييرات سطح هوشياري را بروز دهند. مدت طولاني دليريوم در اين بيمار در غياب تب و سردرد و بدون يافته‌هاي عصبي کانوني در معاينات، با انسفاليت ويروسي تطابق نداشت. بيماري‌هاي مختلفي که مي‌‌توانند انسفالوپاتي متابوليک ايجاد کنند‌ شامل اختلال کبدي يا کليوي و اندوکرينوپاتي‌ها هستند. يافته‌هاي معاينات فيزيکي و ارزيابي‌هاي آزمايشگاهي در بيمار با انسفالوپاتي کبدي يا اورميک همخواني نداشت.
دليريوم در حداکثر 30 درصد کل موارد بوسيله داروها ايجاد مي‌شود. بيمار داروهاي روانپزشکي متعددي مصرف مي‌کرد. گزارش شده است که ترکيب ليتيوم با آنتاگونيست‌هاي دوپامين مثل فلوفنازين مي‌تواند ضعف، ديس‌کينزي و انسفالوپاتي ايجاد کند. داروهاي بنزوديازپين و آنتي‌کولينرژيک بيمار نيز مي‌توانند در کاهش سطح هوشياري بيمار سهيم باشند. بدين ترتيب مرور با دقت داروها در بررسي دليريوم براي تمام بيماران ضروري است. هماتوم ساب دورال در اين بيمار با توجه به يافته‌هاي موجود در سي‌تي‌اسکن سر غيرمحتمل است.
مرور دقيق پرونده بيمار هيچ تغيير جديدي را در داروهاي روانپزشکي وي نشان نداد و مشخص شد که اختلال خلقي وي نيز سال‌ها ثابت بوده است. شرح حال کامل‌تر مواجهه با گزش پشه‌ها و کنه را چندين ماه قبل‌تر نشان داد. بيمار هميشه در غرب آمريکا در يک خانه روستايي نزديک به يک جنگل بزرگ زندگي کرده بود. آب نوشيدني از چاه منزل گرفته مي‌شد و هيچ سابقه قابل توجهي از سفر نداشت. بيمار يک گربه داشت اما خراش جديد توسط گربه را رد کرد.
پونکسيون کمري انجام شد و بررسي مايع مغزي نخاعي، فشار بازشدن cmH2O 14، يک سلول هسته‌دار در ميلي‌ليتر، سطح گلوکز mg/dL 51 (گلوکز سرم، mg/dL 91) و سطح پروتئين mg/dL 54 (mg/dL 45-14) را نشان داد. رنگ‌آميزي گرم مايع مغزي نخاعي، کشت باکتريايي و PCR از نظر ويروس‌هاي سيتومگال، هرپس سيمپلکس، اپشتاين بار و واريسلا زوستر منفي بودند. در کشت‌هاي خون و ادرار، ‌چيزي رشد نکرد. کورتيزول ‌صبحگاهي، هورمون محرک تيروئيد، تيروکسين آزاد، فولات سرم و سطح ويتامين B12 در محدوده طبيعي بودند. طي چند روز بعدي،‌ کوئتياپين،‌ کلونازپام،‌ فلوفنازين و تولترودين بيمار کاهش يافته و قطع شد. سطح هوشياري وي بهبودي مختصري را نشان داد. MRI مغز، آتروفي کورتيکال خفيف تا متوسط را همراه با تغييرات اطراف بطني و ماده سفيد زير کورتکس به همراه درگيري عروق کوچک نشان داد. هيچ شواهدي از انفارکتوس اخير ديده نشد.

2- کداميک از آزمون‌هاي تشخيصي زير کمترين تناسب را براي اين بيمار دارد؟
الف) آناليز آنتي‌بادي آربوويروس در CSF
ب) ELISA از نظر بورليا بورگدورفري در سرم همراه با بررسي آنتي‌بادي در CSF
پ) بررسي آنتي‌بادي بارتونلا هنسله
ت) آزمون جذب فلورسانس آنتي‌بادي ترپونمال 
ث) ارزيابي آرسنيک ادرار

يافته‌هاي بررسي CSF مطرح کننده مننژيت ويروسي نيست. هر چند که‌ موارد اثبات‌شده‌اي با يافته‌هاي طبيعي CSF وجود دارند. عفونت آربوويروسي سيستم عصبي مرکزي مي‌تواند به صورت مننژيت، مننگوانسفاليت يا انسفاليت باشد و بايد در اين بيمار با توجه به سابقه مواجهه وي همچنان به عنوان تشخيص افتراقي باقي بماند. مننژيت لايم معمولا با پلئوسيتوز CSF همراه بوده و اغلب در اواخر تابستان تا پاييز روي مي‌دهد. نحوه شروع نوروبورليوز متغير بوده و گاهي شامل ترياد مننژيت، نوريت کرانيال يا راديکوليت است. انسفاليت لايم و بارتونلا بايد با توجه به شرح حال مواجهه با گزش کنه و گربه مدنظر باشد. نوروسيفليس که مي‌تواند به صورت تغييرات شخصيتي به همراه هيپررفلکسي، پارستزي و تابس دورساليس بروز کند، بايد در اين بيمار بررسي شود. مسموميت با فلزات سنگين مي‌تواند ناشي از آلودگي چاه منزل باشد. هر چند که علائم نورولوژيک مسموميت طولاني‌مدت با آرسنيک در ابتدا محدود به پلي‌نوروپاتي است و فقط موارد نادري از انسفاليت در ميان افرادي که مواجهه شغلي با آرسنيک داشته‌اند ديده مي‌شود که اين گزينه را نامحتمل‌ترين پاسخ مي‌سازد.
طي بستري بيمار در بيمارستان، سطح هوشياري وي نوسان مي‌کرد. در مراحل بعد، بيمار دچار ضعف عضلاني منتشر گرديد که در هنگام بستري وجود نداشت. به دليل تغييرات وضعيت هوشياري بيمار، مشخص نبود که آيا ضعف عضلاني وي ثانويه به درد است يا خير.
3- کداميک از رويکردهاي تشخيصي زير مناسب‌ترين اقدام بعدي در ارزيابي دليريوم بيمار است؟
الف) الکتروميوگرافي
ب) بيوپسي عضله واستوس لتراليس
پ) سي‌تي اسکن قفسه سينه، شکم و لگن
ت) شروع تکنيک‌هاي هوشياري مجدد ضد دليريوم
ث) اندازه‌گيري سطوح ESR، CRP و کراتين کيناز

الکتروميوگرافي ممکن است براي ارزيابي ضعف عضلاني پروگزيمال يا وجود نوروپاتي محيطي مفيد باشد. هر چند که تعيين وجود نوروپاتي ممکن است علت ايجاد کننده گيجي بيمار را رد نکند. علاوه بر اين، علائم بيمار فقط چند روز است که ظاهر شده و بسيار زود است که در سير بيماري تغييرات مشخصه اغلب بيماري‌هاي عصبي عضلاني در الکتروميوگرافي ديده شود. شک باليني به ميوپاتي انديکاسيوني براي بيوپسي عضلاني است. پلي‌ميوزيت و درماتوميوزيت هر دو مي‌توانند به صورت ضعف عضلات پروگزيمال در بيماران در اين سنين تظاهر کنند. در هر حال، بررسي‌هاي اوليه مثل اندازه‌گيري کراتين کيناز سرم و الکتروميوگرافي بايد قبل از شروع اين اقدام نسبتا تهاجمي انجام گيرد. به علاوه تغييرات سطح هوشياري بيمار با تظاهر باليني اغلب علل منجر به ميوپاتي تطابق ندارد. سي‌تي اسکن قفسه سينه، شکم و لگن مي‌تواند در مشخص کردن بدخيمي يا عفونت مخفي  مفيد باشد. در هر حال، فقدان شواهد توده در MRI‌ سر به ضرر گسترش متاستاتيک به مغز است. علاوه بر اين، بيمار تب،‌ لکوسيتوز يا يافته‌هاي لوکاليزه در شرح حال يا معاينه باليني  براي مطرح کردن عفونت مخفي نداشت.
تکنيک‌هاي بازيابي هوشياري در درمان دليريوم مهم هستند؛ به ويژه در بيماراني که بستري طولاني‌مدت در بيمارستان و دوره‌هاي اختلال خواب و بيداري دارند. هر چند که اين تکنيک‌ها بايد قطعا در اين بيمار مدنظر باشند، اينکه دليريوم ثانويه به محيط ناآشنا، تظاهرات بيمار را توجيه کند، غيرمحتمل است. علايم وي قبل از بستري شدن شروع شده و ضعف عضلات پروگزيمال وي علتي زمينه‌اي را مطرح مي‌کند که ارزش بررسي دارد. سير دليريوم بيمار در ترکيب با علايم سيستميک پيشرونده نظير ضعف عضلاني بايد بررسي از نظر واسکوليت را تسريع کند. بدين ترتيب، چک کردن مارکرهاي سرمي التهاب مناسب‌ترين روش خواهد بود. اندازه‌گيري کراتين کنياز در ارزيابي ضعف عضلاني پروگزيمال مفيد خواهد بود.
در طي بستري در بيمارستان، بيمار به طور فزاينده‌اي گيج‌تر شد. هر چند که وي در گذشته کسب و کاري خانگي را اداره مي‌کرد، ديگر نمي‌توانست محاسبات منطقي ساده را انجام دهد و نسبت به نام و موقعيت فعلي خود نيز آگاهي نداشت. ضعف اندام فوقاني و تحتاني او همچنان باقي بود و نياز به کمک براي نشستن از حالت خوابيده ‌داشت. علائمي از لنگش فک داشت. سطح آنتي‌بادي‌هاي ضدهسته‌اي سرم(ANA)، آنتي‌بادي‌هاي سيتوپلاسميک ضدنوتروفيلي (ANCA) و کراتين کيناز طبيعي بودند. بيمار سطح ESR بالا (mm/‌h ‌106 [mm/h 29-0]) و سطح CRPح(mg/L 147 [mg/L 8 <]) داشت. الکتروانسفالوگرافي براي ارزيابي مجدد آهسته شدن جنراليزه که در بررسي خارج بيمارستان ديده شده بود، انجام شد. آهسته شدن منتشر به ميزان 6 تا 7 هرتز با امواج دلتاي منتشر متناوب با حداکثر اختلال در ناحيه تمپورال هر دو طرف سر ديده شد.

4- کداميک از موارد زير مناسب‌ترين قدم بعدي است؟
الف) درمان تجربي با کورتيکورستروئيد و بيوپسي از شريان تمپورال
ب) آنژيوگرافي مغز
پ) بررسي پارانئوپلاستيک  CSF
ت) PET با برانگيختگي تک فتوني(SPECT) از مغز
ث) ارزيابي روانپزشکي از نظر دمانس کاذب

هر چند که يک تظاهر نادر است،‌ ولي آرتريت سلول ژانت (GCA) مي‌تواند با تغيير سطح هوشياري بروز کند. لنگش فک نيز مي‌تواند يک علامت تظاهرکننده GCA باشد. مطالعات نشان مي‌دهند که بيماران مبتلا به GCA‌ با ESR بالاتر از mm/h 100 علائم عمومي بيشتري نسبت به علائم بينايي دارند. بررسي GCA همراه با درمان تجربي با کورتيکواستروييد بايد قبل از پيگيري ساير تشخيص‌ها انجام گردد. هر چند که واسکوليت اوليه سيستم عصبي مرکزي نيز محتمل است ولي ترکيب طبيعي بودن بررسي CSF و MRI سر آن را بسيار نامحتمل مي‌سازد. به اين ترتيب، احتمال کمي دارد که آنژيوگرافي مغز اطلاعات مفيدي به دست دهد. اگر علل پارانئوپلاستيک تغيير سطح هوشياري در بين تشخيص‌هاي افتراقي‌ بود، بررسي از نظر بدخيمي بايد قبل از بررسي پارانئوپلاستيک CSF انجام مي‌گرديد. در شرح حال بيمار و يافته‌هاي بررسي‌هاي تصويربرداري احتمال کمي براي وجود نئوپلاسم فعال مطرح مي‌شود.
PET و توموگرافي کامپيوتري با SPECT مغز اميدهايي را براي تشخيص زودتر آلزايمر نشان مي‌دهد. با وجود اين، سير تظاهرات بيمار و افزايش مارکرهاي التهابي ارزيابي ساير علل را قبل از بررسي بيماري‌هاي نورودژنراتيو عموما آهسته پيشرونده ضروري مي‌سازد. به همين ترتيب، افزايش ESR علل ارگانيک را براي علائم وي مطرح مي‌سازد که بايد قبل از قبول تشخيص دمانس کاذب بررسي شوند.
بيمار هر گونه سردرد يا تغييرات بينايي را رد کرد. معاينه ناحيه تمپورال هيچ حساسيت شرياني را نشان نداد و ضربان‌هاي تمپورال طبيعي بودند. بيوپسي از شريان تمپورال راست انجام گرفت و پاتولوژي، التهاب عروقي منطبق بر GCA را نشان داد.
5- کداميک از موارد زير بخشي از برنامه درماني در اين بيمار نيست؟
الف) درمان روزانه با پردنيزون
ب) آسپيرين mg/d 81
پ) پايش دوره‌اي ESR
ت) راديوگرافي سالانه قفسه سينه
ث) درمان ضدانعقادي با وارفارين

پردنيزون (mg/d 60-40) خط اول درمان براي GCA است. شروع درمان با کورتيکواستروئيد قبل از گرفتن نمونه بيوپسي تاييد کننده مورد قبول قرار گرفته تا از عوارض چشمي پيشگيري شود. احتمال بروز نقص بينايي پس از شروع درمان با کورتيکواستروئيد تقريبا 6 است. بدون کورتيکواستروييد 50 بيماران مبتلا به GCA دچار اختلال بينايي مي‌شوند و 50-10 درجاتي از نقص بينايي پيدا مي‌کنند. در مطالعات گذشته‌نگر، مصرف روزانه آسپرين در بيماران مبتلا به GCA با بروز کمتر حوادث ايسکميک عروق مغزي همراه بوده است. بهبودي و عود GCA پس از شروع درمان براساس علائم و با کنترل ESR اندازه‌گيري مي‌شود. در تقريبا 15 از موارد GCA، آئورت و ريشه آئورت درگير هستند و خود بيماري به نوبه خود با ايجاد آنوريسم آئورت توراسيک همراه است. به دليل عواقب احتمالي، پايش ساليانه با راديوگرافي قفسه سينه توصيه مي‌شود. برخي پزشکان سي‌تي اسکن سريال قفسه سينه را براي پايش اين بيماران انتخاب مي‌کنند. مصرف وارفارين در مقايسه با آسپيرين روزانه با کاهش قابل توجهي در بروز حوادث ايسکميک عروق مغزي همراه نيست.
بيمار مصرف روزانه mg‌60 پردنيزون را شروع کرد و به يک مرکز بازتواني فرستاده شد. دليريوم و ضعف عضلاني او در طي ماه بعدي بهبود يافت. در آزمون پيگيري سه ماه بعد، بيمار در معاينات بسيار هوشيارتر، آگاه‌تر و متمرکزتر از زمان بستري قبلي‌اش به نظر مي‌رسيد. او قادر بود شرح حالي مختصر بدهد. علاوه بر اين، هيچ نقص بينايي يا ضعفي نداشت. سطح ESR و CRP‌ او به محدوده طبيعي برگشته بود.

بحث
آرتريت سلول ژانت يک واسکوليت مزمن عروق متوسط و بزرگ است. اين بيماري در افراد بالاتر از 50 سال و نژاد اسکانديناوي‌ بطور شايع‌تري ديده مي‌شود. يک مطالعه اپيدميولوژيک در اولمستد بروز ساليانه 1 در 4200 فرد بالاتر از 60 سال را نشان داد.
تظاهر کلاسيک GCA به صورت تب و سردرد لوکاليزه در ناحيه تمپورال در بيماران بالاي 50 سال است. تصور مي‌شود پزشکان سريعا اين فرم مشخص را تشخيص داده، براي جلوگيري از عارضه ترسناک فقدان بينايي مداخله نمايند. در ارزيابي 463 بيمار مبتلا به GCA که به مايو کلينيک مراجعه کردند، 2 نفر درگيري اثبات شده شريان‌هاي داخل جمجمه‌اي داشتند. علائم اين دو بيمار شامل پسرفت پيشرونده حافظه، خواب آلودگي، گيجي و ضعف اندام‌ها بود.
ارزيابي آزمايشگاهي GCA معمولا نمايانگر افزايش قابل ملاحظه ESR، کم‌خوني نورموکروم نورموسيتيک و لکوسيتوز خفيف است. بيوپسي شريان تمپورال همچنان معيار استاندارد براي تشخيص GCA است، که بطور مشخص تغييرات واسکوليتي را به همراه سلول‌هاي ژانت چند‌هسته‌اي در جدار شرياني، غالبا در لايه مديا نزديک به لايه الاستيک داخلي نشان مي‌دهد. با وجود اين، درمان نبايد در صورت شک باليني بالا، به تاخير بيافتد. تشخيص هنوز هم مي‌تواند براساس يافته‌هاي پاتولوژيک پس از چند روز درمان با کورتيکواستروئيد داده شود. در بيماران با شک باليني بالا به GCA و يافته‌هاي منفي در بيوپسي يکطرفه شريان تمپورال، بيوپسي از سمت مقابل بايد انجام شود. تغييرات پاتولوژيک مي‌تواند موضعي باشد. وجود قسمت‌هايي با آناتومي طبيعي عروقي در بين مناطق پهن‌تري از تغييرات واسکوليتي، حداقل طول 5/2 سانتي‌متري برش‌ها را براي ارزيابي کافي، ضروري مي‌سازد.
درمان با کورتيکواستروئيد، همچنان درمان استاندارد GCA است. در يک رژيم‌ رايج، درمان با پردنيزون mg‌60-40 شروع شده و دوز به تدريج براساس شرايط باليني و سطح مارکرهاي التهابي کاهش داده مي‌شود. معمولا لازم است درمان براساس بهبود علائم عمومي، علائم عروقي و ESR براي 2 سال ادامه يابد. اثرات زيانبار درمان طولاني‌مدت کورتيکواستروئيدي مانند هيپرگليسمي،‌ استئوپروز و افزايش خطر عفونت بايد مورد توجه قرار بگيرند. براي کاهش عوارض جانبي ناخواسته، داروهاي عاري از کورتيکواستروئيد مثل متوتروکسات، سيکلوفسفاميد و درمان با آنتي‌بادي منوکلونال عليه فاکتور نکروز تومور آلفا در مواردي مورد استفاده قرار مي‌گيرند. به نظر مي‌رسد آسپيرين با دوز پايين به صورت روزانه، بروز وقايع ايسکميک مغزي را کاهش دهد. راديوگرافي ساليانه قفسه سينه نيز معمولا براي پايش از نظر ايجاد آنوريسم آئورت توراسيک توصيه مي‌شود.
آرتريت سلول ژانت شايع‌ترين واسکوليت سيستميک در بيماران سالمند در کشورهاي غربي است. تظاهر کلاسيک GCA شامل سردرد و علائم بينايي بخوبي قابل تشخيص است. اما بسيار مهم است که وقتي بيمار با علائم آتيپيک مثل اين بيمار تظاهر مي‌کند، تشخيص داده شود. هر چند که علائم آتيپيک نادر هستند ولي تشخيص و درمان بيماران مبتلا به تظاهرات آتيپيک مي‌تواند منجر به کاهش قابل توجه ناتواني شود.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۵۵