پزشکی بالینی

PDF متن کامل مساله

خانمي 55 ساله با علايم وازوموتور خفيف که 4 بار در ماه رخ مي‌داد به درمانگاه مراجعه کرد. وي در سن 52 سالگي براي درمان سرطان رحم، تحت عمل جراحي TAH و BSO (هيسترکتومي شکمي کامل و سالپنگواووفورکتومي دو طرفه) قرار گرفته بود. سابقه پزشکي وي از نظر استئوپوروز هم قابل توجه بود (نمرهT 3- در لگن)، که با کلسيم خوراکي (1200mg/day) درمان شده بود. وي به طب مکمل و جايگزين علاقه‌مند بود و سعي کرده بود علايم خود را به روش‌هاي «سنتي» درمان کند.
طي ويزيت اوليه، بيمار نگراني‌هاي خود را درباره خطر فردي سرطان بيان کرد زيرا به تازگي مشخص شده بود که خواهر 60 ساله او که يائسه هم بود سرطان التهابي پستان دارد. اولين قاعدگي بيمار مزبور در سن 13 سالگي رخ داده بود، باردار نشده بود و هرگز از داروهاي ضد بارداري خوراکي استفاده نکرده بود. وي از کرم موضعي ترکيبي استروژن و پروژسترون استفاده مي‌کرد که براي درمان علايم يائسگي از يک فروشگاه مواد مغذي سلامت خريده بود. بيمار از تبار يهوديان اشکنازي نبود و سابقه مواجهه با اشعه يا نمونه‌برداري از پستان را نمي‌داد. آلرژي شناخته شده‌اي هم نداشت.
بيمار متأهل بود و سيگار يا الکل مصرف نمي‌کرد. در معاينات عمومي بدن خشکي خفيف واژن، بي‌اختياري استرسي خفيف و علايم وازوموتور قابل توجه بود. معاينه جسماني مشخص کرد که وي تب ندارد، فشارخونش طبيعي است، حال عمومي‌اش خوب است و وزن طبيعي دارد. پستان‌ها قرينه بودند، توده‌اي نداشتند و تغييرات پوستي يا ترشح از نوک‌پستان وجود نداشت. لنفادنوپاتي زير بغل نداشت. باقي معاينات جسماني نکته خاصي نداشتند.
1- کدام يک از عبارات زير به بهترين نحو خطر فردي بيمار را براي ابتلا به سرطان پستان توصيف مي‌کند؟
الف- برابر با ساير زنان همسن وي با خطر معمول
ب- 5/1 برابر ساير زنان همسن وي با خطر معمول
پ- 5 برابر ساير زنان همسن وي با خطر معمول
ت- 20 برابر ساير زنان همسن وي با خطر معمول
ث- غيرقابل اندازه‌گيري به دليل هيسترکتومي
براساس ابزار ارزيابي خطر سرطان پستان موسسه ملي سرطان (1) (NCI)، خطر 5 ساله و تمام عمر يک خانم 55 ساله با عوامل خطر معمول به ترتيب 5/1 و 2/10 است. در صورتي که از اين ابزار استفاده کنيم، خطر 5 ساله اين بيمار 3/2 و خطر تمام عمر وي 5/15 است. بنابراين خطر وي با ساير زنان همسن وي که خطر معمول دارند برابر نيست. خطر وي 5/1 برابر خطر معمول در زنان تطابق داده شده براساس سن است. سه گزينه آخر خطر وي را بيش از حد تخمين مي‌زنند و بنابراين صحيح نيستند.
ابزار ارزيابي خطر سرطان پستان، مدل اپيدميولوژيک گيل(2) را نيز دربرمي‌گيرد که ايجاد شده تا به زنان عاري از سرطان پستان کمک کند تا خطر ابتلا به آن را متوجه شوند. مدل ‌گيل شامل عوامل خطر متعددي از جمله تعداد خويشاوندان درجه يک مبتلا و خصوصيات بيمار مانند نژاد، سن کنوني، سن در هنگام اولين قاعدگي، سن در هنگام اولين تولد زنده و سابقه بيوپسي‌هاي پستان و يافته‌هاي پاتولوژيک است. البته اين مدل سن خويشاوندان مبتلا يا وجود خويشاوندان درجه دو مبتلا را لحاظ نمي‌کند که هر دو عوامل خطر با اهميت در اين بيمار هستند. در صورتي که از اين مدل استفاده شود، عدم بارداري و ابتلاي خواهر بيمار به سرطان پستان بالاترين خطر را براي وي به همراه مي‌آورد. ابزار ارزيابي خطر سرطان‌پستان در وب‌سايت موسسه ملي سرطان در دسترس پزشکان قرار دارد
(http://www.Cancer.gov/bcrisktool). مباحثه بيشتر با بيمار مشخص کرد که وي از اينترنت استفاده کرده است تا تحقيقات گسترده‌اي را درباره سرطان پستان انجام دهد. از آنجا که سابقه خانوادگي سرطان پستان وجود داشت، وي درخواست کرد که ‌آزمايش ژنتيکي از نظر ژن سرطان پستان برايش انجام شود.

2- کدام يک از موارد زير اساسي‌ترين نکته قابل توجه در تعيين آن است که آزمايش ژنتيکي از نظر جهش در ژن BRCA1 يا BRCA2 مناسب است يا خير؟
الف- سابقه خانوادگي مطرح کننده جهش در ژن BRCA
ب- سابقه فردي سرطان رحم که خطر جهش را در ژن BRCA افزايش مي‌دهد
پ- نگراني شديد بيمار
ت- امتناع شرکت‌هاي بيمه از پرداخت هزينه‌هاي سنگين آزمايش
ث - سرطان پستان موجود (يعني خواهر وي بايد آزمايش شود)
بايد ميان ‌آزمايش ژنتيک و مشاوره ژنتيک تمايز قايل شد. مشاوره ژنتيک، فرآيندي سودمند براي کمک به بيماران نگران است تا خطرشان را از نظر داشتن استعداد ژنتيکي به بيماري مورد سوال بهتر درک کنند. هر چند که سابقه خانوادگي بيمار ممکن است مطرح‌کننده احتمال سرطان پستان ارثي باشد، اما آزمايش جهش ژني BRCA بيش از همه انجام مي‌شود و نتايج آن بيشترين فايده را براي فرد اصلي مبتلا به بيماري دارد. آزمايش بيماران غير مبتلا که تقاضاي ارزيابي خطر را دارند مي‌توان به طور اتفاقي و در صورتي انجام داد که اعضاي مبتلاي خانواده علاقه‌اي به آزمايش ندارند. مشاوران ژنتيک از مدل‌هاي آماري استفاده مي‌کنند تا خطر جهش‌هاي BRCA را تخمين بزنند. اين نتايج همراه با مشاوره درباره آثار نتايج آزمايش براي بيمار و خانواده وي، توصيه‌هاي مربوط به آزمايش‌ها را هدايت مي‌کند.
علاوه بر مدل‌هاي اپيدميولوژيک که خطر ايجاد بيماري را تخمين مي‌زنند، راهکارهايي به وسيله کارگروه خدمات پيشگيري ايالات متحده تدوين شده‌اند
(http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm) که به پزشکان و بيماران کمک مي‌کنند تا تصميم بگيرند که آيا بايد با مشاوره ژنتيک براي بحث بيشتر درباره خطر ژنتيکي و نياز به آزمايش مشاوره شود يا خير. اين راهکارها الگوهاي خاص سابقه خانوادگي را توصيف مي‌کنند که زنان را در معرض خطر بيشتر سرطان‌هاي پستان يا تخمدان ناشي از جهش‌هاي BRCA قرار مي‌دهند.
سابقه فردي سرطان مانند بيمار ما، ثابت نشده است که خطر جهش BRCA را افزايش دهد، هر چند که به ندرت ارتباط ژنتيکي ميان سرطان‌هاي پستان و رحم وجود دارد که در بيماران مبتلا به نشانگان کاودن(1) مشاهده مي‌شود.
هر چند که بيمار مزبور ممکن است از مشاوره سود ببرد تا بهتر خطر ژنتيکي خود را درک کند، نگراني تنها انديکاسيون آزمايش نيست. سياست‌هاي شرکت‌هاي بيمه از نظر پوشش دادن آزمايش ژنتيک متفاوت است، اما اغلب شرکت‌ها هزينه را در صورتي پوشش مي‌دهند که از نظر پزشکي انديکاسيون داشته باشد. بيشترين شانس کسب نتيجه مثبت در هر آزمايش ژنتيکي در فردي است که قبلا به بيماري مبتلا بوده است. در اين مورد، خواهر بيمار که سرطان پستان دارد، مناسب‌ترين گزينه براي آزمايش است.
بيمار شنيده بود که مصرف تاموکسيفن ممکن است خطر سرطان پستان را در وي کاهش دهد و به تجويز آن علاقه نشان مي‌داد.

3- کدام يک از گزينه‌هاي زير به بهترين نحوه جايگاه درمان با تاموکسيفن را در درمان اين بيمار توصيف مي‌کند؟
الف- بايد تجويز شود چرا که نشان داده شده است که خطر همه سرطان‌هاي ژنيکولوژيک را کاهش مي‌دهد.
ب- نبايد تجويز شود چرا که بيمار کانديد مناسبي با توجه به بررسي‌هاي در دسترس نيست.
پ- بايد مدنظر باشد اما بايد درباره خطرات و فوايد آن بحث شود
ت- نبايد تجويز شود چرا که بيمار هيچ شواهدي از سرطان ندارد
ث - تا زماني که وضعيت جهش BRCA در بيمار مشخص نشود، نمي‌توان تجويز کرد.
تاموکسيفن و رالوکسيفن هر دو تنظيم‌کننده‌هاي انتخابي گيرنده استروژن هستند که مشخص شده داروهاي پيشگيري کننده شيميايي موثري در سرطان پستان هستند (اما نه در سرطان‌هاي ديگر) و خطر ايجاد سرطان مهاجم پستان را به ميزان 50 در بيماراني کاهش مي‌دهند که در معرض خطر بالاي بيماري هستند. خطر بالا در اين مطالعات به صورت خطر محاسبه شده پيش‌بيني شده 5 ساله به ميزان 66/1 يا بيشتر و براساس مدل گيل تعريف مي‌شود. معيارهاي خطر بالا همچنين شامل سابقه کارسينوم لوبولار درجا و سن بالاتر از 60 سال هستند. خطر 5 ساله ايجاد سرطان مهاجم پستان در بيمار ما وي را به عنوان يک  کانديد بالقوه معرفي مي‌کند. هر چند که پيش از تجويز تنظيم‌کننده انتخابي گيرنده استروژن، خطرات و فوايد هر يک بايد به طور کامل با بيمار مورد بحث قرار گيرد و بسياري از پرسش‌هاي باقيمانده بايد درباره کاربردهاي باليني اين داروها در پيشگيري از سرطان پستان پاسخ داده شود. دانستن وضعيت جهش BRCA جهت شروع پيشگيري دارويي ضروري نيست. بيمار بعدا توضيح داد که خواهر وي يک ماه پس از اينکه ماموگرافي وي طبيعي تفسير شد، برايش سرطان پستان تشخيص داده شد. بيمار هيچ گاه غربالگري نشده بود چرا که وي نگران بود که ماموگرافي وي ممکن است براساس تجربه خواهر وي و تحقيقات خودش در اينترنت موجب ايجاد سرطان شود.

4- کدام يک از گزينه‌هاي زير بهترين پاسخ را براي نگراني‌هاي بيمار در اختيار مي‌گذارد؟
الف- «ماموگرافي خواهر شما کيفيت بدي داشته است»
ب- «شواهد نشان مي‌دهند که ماموگرام‌ها سرطان ايجاد نمي‌کنند»
پ- «شما اکنون در معرض خطر بالاي سرطان پستان هستيد و بايد ماموگرافي شويد»
ت- «عليرغم تجربه ناگوار خواهر شما، ماموگرافي‌هاي غربالگري بهترين راه براي تشخيص سرطان پستان هستند.»
ث - «اگر ماموگرام نتوانست سرطان خواهر شما را تشخيص دهد، ماموگرافي از پستان‌هاي شما نيز در تشخيص سرطان کمک کننده نخواهد بود.»
بعيد است که ماموگرام خواهر بيمار از کيفيت پاييني برخوردار بوده باشد،‌ چرا که استانداردهاي ماموگرافي با گذراندن قانون اعتباربخشي استانداردهاي کيفيت ماموگرافي در سال 1998 تبيين شدند و مراکزي که قانونا ماموگرافي را انجام مي‌‌دهند، به طور سالانه مورد بازديد قرار مي‌گيرند. در نتيجه، ارتقاي چشمگيري هم در کيفيت و هم در ثبات خدمات ايجاد شده است.
هر چند که دوز اشعه محدود به 3mGy  مواجهه به ازاي انجام هر ماموگرام است، حتي دوزهاي پايين اشعه به اضافه ساير عوامل از جمله نوع بافت مورد تابش ممکن است خطر بسيار کمي را به همراه داشته باشند؛ بنابراين مناسب نيست که به بيمار بگوييم که ماموگرام‌ها موجب سرطان نمي‌شوند. همان‌طور که بحث شد، اين بيمار در معرض خطر بالاي سرطان پستان است اما فشار آوردن و اجبار احتمالا سودي نخواهد داشت. بحثي مفصل درباره خطرات و فوايد ماموگرافي احتمالا موثرترين راهبرد براي مديريت ترس بيمار است. درنهايت داستان خواهر بيمار، هر چند ناخوشايند است، يک استثناست نه يک قانون و نبايد عاملي در تصميم‌گيري براي عدم انجام ماموگرافي غربالگري باشد.
هر چند که بيمار با اين توضيحات قانع شد، اما همچنان برايش جالب بود بداند که آيا روش غربالگري ديگري با توجه به اينکه ماموگرافي، سرطان خواهر وي را تشخيص نداد، وجود دارد يا خير.

5- کدام يک از روش‌هاي زير مناسب‌ترين آزمون غربالگري سرطان پستان در اين بيمار است؟
الف- سونوگرافي دو طرفه پستان
ب-   تصويربرداري با رزونانس مغناطيسي (MRI)
پ- توموگرافي
ت- بررسي با تکنسيوم 99mTC سستاميبي
ث - ماموگرافي
سونوگرافي پستان اغلب همراه با ماموگرافي در زناني استفاده مي‌شود که توده‌هاي قابل لمس در پستان يا اختلالات ماموگرافيک غيرقابل لمس دارند. هر چند که مطالعات در حال انجام، استفاده از آن را به عنوان مکمل ماموگرافي در غربالگري سرطان پستان بررسي مي‌کنند، سونوگرافي به تنهايي به عنوان آزمون غربالگري کافي نيست. تصويربرداري با رزونانس مغناطيسي (MRI) به تازگي به وسيله جامعه سرطان آمريکا علاوه بر ماموگرافي به عنوان آزمون غربالگري ساليانه در زناني توصيه شده است که خطر سرطان پستان در تمام طول زندگي آنها 25- 20 درصد است؛ که اين بيمار در چنين سطحي از خطر نيست. توموگرافي و اسکن تکنسيوم TC99m سستاميبي تنها در شرايط پژوهشي به کار رفته‌اند و بنابراين ابزارهاي غربالگري مناسبي نيستند. عليرغم محدويت‌هاي آن، ماموگرافي همچنان ابزار غربالگري انتخابي در سرطان پستان است.
بيمار مزبور با بحث قانع شد و هنگامي که مطب را ترک مي‌کرد قراري براي انجام ماموگرام غربالگري تنظيم کرد. وي همچنين اطلاعاتي را براي يک مشاوره ژنتيک دريافت کرد تا بحث بيشتري درباره سرطان پستان خانوادگي در برابر سرطان پستان ارثي و مشاوره ژنتيکي احتمالي و آزمايش خواهرش بکند.

بحث و تفسير

زنان اکنون علاقمند به داشتن کنترل بر خدمات سلامتشان هستند که تابه‌حال هرگز نداشته‌اند و از ابزارهاي در دسترس متعددي استفاده مي‌کنند تا بتوانند تصميم‌هاي مربوط به خدمات سلامتشان را هدايت کنند. علاوه بر اين پيشرفت‌هاي تکنولوژيک در ابزارهاي غربالگري و درمان، مرگ ناشي از سرطان پستان را تبديل به يک استثنا کرده است تا يک قاعده. با وجود اين، سرطان پستان همچنان مايه وحشت زنان است. ترس از سرطان پستان و برانگيختگي ناشي از اطلاعات اغلب نادرست در دسترس در اينترنت و جاهاي ديگر مي‌تواند موانعي بر سر راه طبابت پزشکان ايجاد کند. پزشکان بايد اطلاعات دقيق علمي را در هنگام روبه‌رو شدن با پرسش‌هاي چالش‌زا مانند مورد بيمار مزبور در اختيار داشته باشند. با آشنا شدن با منابع سودمند، مانند ابزار ارزيابي خطر موسسه ملي سرطان، مي‌توانيم اطلاعاتي در اختيار زنان بگذاريم که به ‌آنها کمک مي‌کنند تا از عهده شک و ترديدهايشان درباره خطر واقعي سرطان پستان برآيند.
به تازگي پيشگيري دارويي با استفاده از تاموکسيفن يا رالوکسيفن تبديل به گزينه‌اي جذاب براي زنان در معرض خطر بالا شده است، هر چند که جاي سوال باقي مانده است که چگونه پزشکان مراقبت‌هاي اوليه بايد اين داروها را تجويز کنند. کارآزمايي که دو داروي پيشگيري شيميايي را طي يک دوره 5 ساله مقايسه کرد، نشان داد که کاهش مشابهي در خطر سرطان مهاجم پستان در زنان يائسه ايجاد مي‌کنند و تفاوتي در تعداد يا علل مرگ يا کيفيت زندگي ندارند، هر چند نشان داده شده که تاموکسيفن خطر هيپرپلازي آندومتر، وقايع‌ ترومبوآمبوليک و کاتاراکت را افزايش مي‌دهد. مطالعات بيشتري لازم است تا مشخص کند، زناني که در حال حاضر سرطان ندارند ولي جهش BRCA دارند، بايد تاموکسيفن بگيرند يا خير. جديدترين شواهد نشان مي‌دهند که اين کار در کساني سودمندتر است که جهش در  BRCA2 دارند چرا که تومورهاي ناشي از اين جهش‌ها به احتمال بيشتري از نظر گيرنده استروژن (ER) مثبت هستند و نشان داده شده است که تاموکسيفن تعداد تومورهاي گيرنده استروژن مثبت را کاهش مي‌دهد اما درباره تومورهاي گيرنده استروژن منفي اين طور نيست.
ماموگرافي غربالگري از زمان ابداع آ‌ن ارتقاي بسياري يافته است؛ هر چند که هنوز مشکلاتي در اين زمينه وجود دارد. حساسيت نسبتا کم اما ويژگي‌ بسيار بالاي ماموگرافي مي‌تواند به برخي از زنان دچار سرطان مخفي از نظر راديولوژيک اين حس غلط را القاء کند که مشکلي ندارند و ديگراني را که واقعا عاري از بيماري هستند در معرض ماموگرافي‌هاي مکرر غيرضروري يا حتي آزمون‌هاي تهاجمي‌تر مانند آسپيراسيون با سوزن نازک يا بيوپسي قرار دهد.
اشعه ماموگرافي بر بافت پستان تاثير مي‌گذارد. با بالا رفتن سن بافت متراکم پستان با بافت چربي جايگزين مي‌شود که حساسيت کمتري نسبت به آثار تشعشع دارد. بدين ترتيب دوز اشعه يکسان ممکن است آثار متفاوتي در زنان جوان‌تر نسبت به زنان مسن‌تر داشته باشد. به لحاظ تئوريک مواجهه زودتر با اشعه موجب مرگ‌هاي بيشتري در اثر سرطان مي‌شود. در 100000 بيماري که ماموگرافي سالانه از سن 40 سالگي قرار گرفتند، تخمين زده شد که 18 مورد مرگ ناشي از سرطان پستان در اثر تابش اشعه رخ داده باشد. اين تعداد در جمعيتي شامل 100000 بيمار که ماموگرافي سالانه را از سن 50 سالگي شروع کردند به 4 مورد کاهش يافت.
فوايد غربالگري زودتر چشمگير است و نبايد کمتر از واقع تخمين زده شود. کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي شده نشان داده‌اند که به طور متوسط 30 کاهش در مرگ و مير ناشي از سرطان پستان در زنان 60-50 ساله که ماموگرافي غربالگري شدند، ايجاد شده است. اين کاهش به لحاظ نظري به معناي 719 مرگ کمتر در اثر سرطان پستان در هر 100000 زن است (هنگامي که انجام ماموگرافي از سن 50 سالگي شروع شود). در صورتي که ماموگرافي سالانه يک دهه زودتر شروع شود، 792 زن بررسي شده را در هر 100000 نفر مي‌توان نجات داد. فايده اثبات شده ماموگرافي غربالگري ساليانه (کاهش مرگ ناشي از تشخيص زودرس) خطر آ‌ن را تا حد زيادي کنار مي‌زند. با وجود اين، توافق واحدي ميان سازمان‌هاي پزشکي عمده درباره توصيه سني که در آن ماموگرافي غربالگري آغاز شود تاکنون به دست نيامده است.
همانند بسياري از سوالات ديگر در پزشکي، بحث ميان پزشکان و بيماران درباره درک خطرات و فوايد آزمون‌هاي غربالگري، داروهاي پيشگيري و درمان بيماري‌ها ضروري است. تنها پس از درک گزينه‌ها از طريق بحث با پزشکان، بيمار مي‌تواند يک تصميم درست و آگاهانه بگيرد.